2022年慢性病预防干预计划.docx

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1、东苑社区卫生效劳中心2022年慢性病防治干预管理工作方案为了更好的做好慢性病社区预防工作，充分认识社区慢 性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，创造 一个良好的支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道 路。根据市、区慢性病防治相关文件的要求，特制定2022 年慢性病防治工作方案，具体如下：1、建立健全慢病根底信息系统，利用现有网络对冠心 病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路 直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工 作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式 早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病 的早诊率和早治率。

2、3、加强社区高血压、糖尿病、精神病患者的随访管理 提高高血压、糖尿病、精神病的标准管理率和控制率，提 高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延 缓高血压、糖尿病并发症的发生。利用建立社区居民健康档 案、健康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、 血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患 者。高血压、糖尿病、精神病患者的登记：将检出的高血压、 糖尿病、精神病等慢性病患者所有信息录入健康档案系统, 进行标准随访、微机化管理。4、以社区卫生效劳中心为根底，从群体防治着眼，个 体防治入手，依靠区疾病控制中心技术支持，社区卫生效劳 站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制，

3、成立慢性病管 理组织。发挥中医中药在慢性病预防、保健、治疗方面的优 势，融合西方的健康管理技术手段，构建慢病健康管理效劳 平台，对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的进行有效防控。 充分利用中医药养生思想和理念、在防治慢性病方面有许多 行之有效的药物、方法和特色技术，专门针对中老年慢性病 人群宣传正确的健康理念，推广有效的慢病解决方案，提供 中国特色的慢性病健康管理效劳，帮助慢病患者建立治疗标 准、选择治疗方向、监测治疗流程、优化治疗方案。5、利用居民健康档案系统对高血压、糖尿病、精神病 等慢性病进行动态管理。居民健康档案、高血压标准管理率 合格率三90%,管理人群血压控制率280%,体检率三90%

4、。2 型糖尿病标准管理率合格率290%,管理人群血糖控制率三 60%,体检率，90%。35岁以上人群门诊首诊测血压的比例， 95%,对确诊原发性高血压患者纳入慢性病管理，高血压筛 查管理率290%,对高危人群每半年测量血压一次。60岁以 上老年人每年1次健康管理效劳，管理率290%,体检率三 90%,对体检结果进行反响指导，反响正确率290%,对发现 的原发性高血压、2型糖尿病人纳入慢性病管理，管理率2 95%o完善高血压、糖尿病等慢性病及精神病患者的健康档 案，完善应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病等慢性病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血 压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健 康意识。东苑社区卫生效劳中心2022年1月20日