第二讲 幽门螺杆菌感染及诊治.docx

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1、第二讲幽门螺杆菌感染及诊治流程解放军第九OO医院消化内科 王雯幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)是一种革兰染 色阴性螺旋状细菌，主要通过口- 口途径在人与人之间传播。 Hp从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮 (gastrictypeepithelium),定植后机体难以自发清除，从 而造成持久或终生感染。Hp感染几乎均可引起胃黏膜活动性 炎症，在慢性炎症活动的基础上，局部患者还可发生消化性 溃疡和胃癌等一系列疾病。Hp感染是慢性胃炎最主要的病因，世界范围内Hp感染 率超过50%o幽门螺杆菌胃炎京都全球共识(以下简称京 都共识)报告指出，Hp感染是一种感染性疾病，几乎所

2、有的 即感染患者均有慢性活动性胃炎。Hp感染者中，约15%20% 发生消化性溃疡，5%10%发生Hp相关消化不良，约1%发生 胃癌和胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤。幽门螺杆菌感染病理生理过程Hp感染后机体难以自发清除，如不治疗，往往造成终生 感染，即长期存在慢性活动性胃炎。慢性活动性胃炎可导致 局部患者产生消化不良病症；以胃窦胃炎为主者局部可发生 十二指肠溃疡；在Hp毒力因素、遗传因素和环境因素共同 原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星那么应防止再 次使用。经验治疗推荐7种钺剂四联方案，初次治疗可选择 6种方案（不选含左氧氟沙星方案）；初次治疗失败后，补救治 疗防止选择已用过的方案

3、，可选含左氧氟沙星方案，因此仍 有6种方案可供选择。克拉霉素和左氧氟沙星应防止重复使 用。本共识推荐的含克拉霉素或左氧氟沙星方案无重复；但 含甲硝口坐的方案有2种，会有重复应用可能。重复应用甲硝 嗖需优化剂量（甲硝嗖增加至1600mg/d）,如初次治疗已用 了优化剂量，那么不应再次使用。上述方案选择原那么也适用于 第二次补救治疗。,抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效 高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,可提高根除率。 目前推荐的根除Hp方案均含有PPIo PPI在根除Hp治疗中 的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH值从而增强抗菌 药物的作用，包括降低最小抑菌浓度、增

4、加抗菌药物化学稳 定性和提高胃液内抗菌药物浓度。PPI的抑酸作用受药物作 用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2c19基因多态性等因素影 响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2c19基因多态性影响较 小的PPI,可提高Hp根除率。新的钾离子竞争性酸阻滞剂 （potassiumcompetitiveacidblocker）Vonoprazan 抑酸分泌 作用更强，其应用有望进一步提高Hp根除率。青霉素过敏者推荐的钺剂四联方案抗菌药物组合为： 四环素+甲硝嚏;四环素+吠喃嗖酮；四环素+左氧氟沙星; 克拉霉素+吠喃嗖酮;克拉霉素+甲硝嗤;克拉霉素+左 氧氟沙星。在推荐的7种钺剂四联方案中，5种方案抗菌药

5、 物组合中含有阿莫西林。阿莫西林抗Hp作用强，不易产生 耐药，不过敏者不良反响发生率低，是根除Hp治疗的首选 抗菌药物。青霉素过敏者可用耐药率低的四环素替代阿莫西 林。四环素与甲硝嚏或吠喃嗖酮的组合方案已得到推荐，与 左氧氟沙星的组合也被证实有效。难以获得四环素或四环素 有禁忌时，可选择其他抗菌药物组合方案，包括克拉霉素+ 吠喃口坐酮、克拉霉素+甲硝嗖和克拉霉素+左氧氟沙星。注意 方案和组合的2种抗菌药物Hp耐药率已很高，如果选 用，应尽可能将疗程延长至14d。Hp感染与胃肠道微生态.Hp根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确。 目前推荐的根除Hp治疗方案中至少包含2种抗菌药物，抗 菌

6、药物的应用会使肠道菌群发生短期改变:167-168,但其 长期影响尚不清楚。对一些胃肠道微生物群不成熟（幼童）或 不稳定者（老年人、免疫缺陷者等）根除Hp抗菌药物应用需 谨慎。必要时可在根除Hp治疗同时或根除治疗后补充微生 态制剂，以降低抗菌药物对肠道微生态的不良影响。.,某些益生菌可在一定程度上降低Hp根除治疗引起的胃 肠道不良反响。益生菌种类多，应用剂量不一，与根除Hp 治疗联合的用药方法也未统一（根除治疗前、后或同时服用）。 目前益生菌在根除Hp治疗中的辅助作用尚有争议，相关meta 分析得出的结论不同，共识报告也有不同观点。某些益生菌 可减轻根除Hp治疗时胃肠道不良反响少有争议，但是否

7、可 提高Hp根除率那么尚需更多设计良好的研究证实。疾病管理（一）基层医疗机构Hp感染管理流程1 .因消化不良病症就诊的患者：存在消化不良病症的患 者管理流程见图2。2 .个人要求检测Hp：针对无病症个人要求检测Hp的人 群，年龄V14岁者不推荐进行相关检查，年龄三14岁者， 根据图1流程进行检测，Hp阳性者给予根除Hp治疗，根除 失败者需转诊上级医院进行相关诊疗。（二）筛查.建议筛查对象：（1）胃癌高发区人群（年龄14岁）。（2）胃癌高风险个体（年龄14岁）：早期胃癌内镜下切除 术后、有胃癌家族史、已证实有胃黏膜萎缩和/或肠化生或 来自胃癌高发区等均属于胃癌高风险个体。1 .筛查方法：以非侵入

8、性Hp检测方法为主。如患者有胃癌报警病症（包括消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部包块等） 或属于胃癌高风险个体，建议联合内镜进行早癌筛查等。（三）随访评估推荐所有患者均应在根除治疗后行Hp复查。多数患者 根除治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测Hp, UBT是最正确选择。评估应在根除治疗结束后48周进行，此 期间服用抗菌药物、钺剂和某些具有抗菌作用中药或PPI均 会影响检测结果。对于胃癌高风险人群，建议根除Hp治疗 后定期随访检测Hp。（四）健康管理1 .防止家庭性感染：Hp感染主要在家庭内传播，防止导 致母婴传播的不良喂食习惯，并提倡分餐制减少感染Hp的 机会，餐具定期消毒。2 .保持口

9、腔健康，戒烟。3 .改善饮食习惯：防止喝生水、吃生的食物，同时食物 应多样化，防止偏食，注意补充多种营养物质；不吃霉变食 物；少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，多吃 新鲜食品；防止过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒。4 .保持良好心理状态及充足睡眠。注包括消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部包块等图2因消化不良病症就诊患者的基层管理流程附测试题（单项选择题）.幽门螺旋杆菌是一种（）A细菌B.真菌C病毒D、支原体.幽门螺旋杆菌适合在什么环境下生长？（）A.酸性B.碱性C.中性D.强酸性. Hp什么时候被发现的？()A1962 B, 1862 C. 1982 D. 1682.幽门螺旋杆菌感

10、染的主要病症有哪些，以下最准确的是? ()A.腹痛、腹胀B.恶心呕吐C. 口臭D.以上都是5 .幽门螺旋杆菌感染后主要危害有哪些？()A.胃炎B.消化性溃疡C.胃癌D.以上都是.幽门螺旋杆菌检测最简单，无创，准确性高的方法是什么? ()A抽血化验B.胃镜检查C.呼气试验D.活检病理6 .从正常的胃到胃癌中间一共分为六个阶段，对于胃病最好 不要晚于哪个阶段进行检查和治疗？()A.胃溃疡7 .十二指肠溃疡C.萎缩性胃炎D,胃粘膜脱垂. Hp感染治疗后不需要复查（）A.对.错8 感染幽门螺旋杆菌跟我们生活习惯有密切的关系。（）A.对B.错10.感染幽门螺旋杆菌之后一定会得胃病或胃癌（）A.对B.错作

11、用下，局部患者可发生胃黏膜萎缩/肠化生，此基础上， 少局部患者发生胃溃疡，极少局部（1%）患者发生胃癌。 此外，感染者中极少局部患者还会发生胃MALT淋巴瘤。Hp胃炎的胃内分布部位（胃窦为主胃炎、胃体为主胃 炎和全胃炎）在很大程度上决定了 Hp感染后胃酸分泌的变 化，胃酸分泌的高低那么影响了 Hp胃炎的结局。例如，胃窦 感染为主者多数胃酸分泌增加，这些患者十二指肠溃疡发生 的风险增加（十二指肠溃疡表型胃炎），而胃癌发生风险那么 降低。而胃体感染为主者多数胃酸分泌降低，这些患者发生 胃癌的风险增加（胃癌表型胃炎），而发生十二指肠溃疡的 风险那么降低。多数轻度全胃炎患者胃酸分泌无明显改变（单 纯慢

12、性胃炎表型）。Hp感染与胃癌目前认为Hp感染是预防胃癌最重要的可控危险因素。 证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：95. 2%。早在1994年 世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构 （InternationalAgencyfor ResearchonCancer, IA RC）就将 Hp定为胃癌的I类致癌原。大量研究证据显示，肠型胃癌（占 胃癌大多数）的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作 用的结果。据估计，约90%非贲门部胃癌的发生与Hp感染相 关;环境因素在胃癌发生中的总体作用次于Hp感染;遗传因 素在约1%3%的遗传性弥漫性胃癌发生中起决定作用。因此Hp感染是目前预防胃癌最

13、重要且可控的危险因素，根除Hp 应成为胃癌的一级预防措施。胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前实施Hp根除治疗可更 有效地降低胃癌发生风险。根除Hp可改善胃黏膜炎性反响， 阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和开展，局部逆转萎 缩，但难以逆转肠化生。在胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前 根除Hp,消除了炎性反响，胃黏膜不再发生萎缩和（或）肠化 生，阻断了 Correa模式“肠型胃癌演变”的进程，几乎可 完全消除肠型胃癌发生的风险。已发生胃黏膜萎缩和（或）肠 化生者根除Hp可延缓胃黏膜萎缩、肠化生开展，也可不同 程度地降低胃癌发生风险。,血清胃蛋白酶原和Hp抗体联合检测可用于筛查有胃黏 膜萎缩的胃癌高风险人

14、群。证据质量：低;推荐强度：强；共识 水平：95.2%o包括胃蛋白酶原（I和H）、Hp抗体和胃泌素 -17在内的一组血清学试验已被证实可筛查胃黏膜萎缩，包 括胃窦或胃体黏膜萎缩，被称为“血清学活检” （serologicalbiopsy）。胃黏膜萎缩特别是胃体黏膜萎缩者 是胃癌发生高危人群，非侵入性血清学筛查与内镜检查结合, 有助于提高胃癌预防水平。,推荐在胃癌高风险个体筛查和根除Hp。根除Hp后有胃 黏膜萎缩和（或）肠化生者需要随访。根除Hp不仅可降低胃 癌发生风险，也可有效预防消化性溃疡和Hp相关消化不良。相关资料分析显示，在亚洲胃癌高发国家，实施根除Hp预 防胃癌策略具有本钱-效益比优势

15、。我国内镜检查和Hp检测 费用均较低；多数根除Hp的药物价格低廉；早期胃癌检出率 低，晚期胃癌预后差；根除Hp是短期治疗，但预防Hp相关 疾病可获得长期效果。因此，在我国胃癌高发区实施根除Hp 预防胃癌策略具有本钱-效益比优势。鉴于根除Hp预防胃癌 在胃癌高发区人群中有本钱-效益比优势，因此推荐在胃癌 高发区实施Hp “筛查和治疗”策略。这一策略应与内镜筛查 策略相结合，以便提高早期胃癌检出率和发现需要随访的胃 癌高风险个体。除在胃癌高发区实施根除Hp “筛查和治疗” 策略外，也有必要在胃癌高风险个体中实施这一策略。早期 胃癌内镜下切除术后、有胃癌家族史、已证实有胃黏膜萎缩 和（或）肠化生或来

16、自胃癌高发区等均属于胃癌高风险个体。 在胃黏膜发生萎缩和（或）肠化生前根除Hp几乎可完全预防 肠型胃癌发生，但已发生胃黏膜萎缩和（或）肠化生时根除Hp 就缺乏以完全消除这一风险，因此需要对这些个体进行随访。 慢性胃炎 OLGA （Operative Link for Gastritis Assessment） 或 OLGIM （Operative Link for GastrieIntestinal Metaplasia Assessment）分期系统有助于预测胃癌发生风险, m期和w期的高风险个体需要定期内镜随访。应提高公众预 防胃癌的知晓度。让公众知晓胃癌的危害和预防胃癌的相关 知识，有助

17、于推动胃癌预防。公众需要知晓的是：我国是胃 癌高发国家；我国发现的胃癌多数处于晚期，预后差，早期 发现、治疗的预后好；早期胃癌无病症或病症缺乏特异性， 内镜检查是早期发现胃癌的主要方法;根除Hp可降低胃癌发 生率，尤其是早期根除；有胃癌家族史者是胃癌发生高风险 个体；纠正不良环境因素(高盐、吸烟等)和增加新鲜蔬菜、 水果摄入也很重要。诊断方法(1)侵入性方法：包括组织学检测、快速尿素酶试验(RUT)、 Hp培养和聚合酶链反响(PCR)检测。胃镜检查如需活检， 假设患者无活检禁忌，临床上推荐RUT检测Hp,病理组织学检 测可作为备选。(2)非侵入性方法：包括尿素呼气试验(UBT)、Hp粪便 抗原

18、检测和血清学检测。其中UBT是推荐的方法，具有检测 准确性相对较高、操作方便和不受Hp在胃内灶性分布的限 制等优点。常规血清学试验检测Hp抗体IgG,阳性不一定是 现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此其临床应用受限， 通常用于流行病学调查。如被检测者既往未接受抗Hp治疗， Hp抗体阳性可视为现症感染。消化性溃疡出血、胃MALT淋 巴瘤和胃黏膜严重萎缩等疾病的患者存在Hp检测干扰因素 或胃黏膜Hp菌量少，此时用其他方法检测可能会导致假阴 性，而血清学试验那么不受这些因素影响，Hp抗体阳性亦可视 为现症感染。Hp检测前必须停用质子泵抑制剂(PPI)至少2周，停用抗菌药物、锐剂和某些具有抗菌作用的

19、中药至少 4周。PPI抑制胃酸分泌，显著提高胃内pH值水平，从而抑 制Hp尿素酶活性。抗菌药物、钺剂和某些具有抗菌作用的 中药可以抑制Hp生长，降低其活性。Hp检测前服用这些药 物可显著影响基于尿素酶活性（RUT、UBT）试验的Hp检出， 造成假阴性。血清学试验检测Hp抗体，分子生物学方法检 测Hp基因，不受这些药物的影响。诊断标准与诊断流程（1）诊断标准：符合下述3项之一者可判断为Hp现症感 染：胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养3项中任 一项阳性。13c或14C- UBT阳性。粪便Hp抗原（HpSA） 检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检 测（经临床验证、准确性高的试

20、剂）阳性提示曾经感染，从 未治疗者可视为现症感染。（2）诊断流程：见图lo图1幽门螺杆菌（Hp）感染的诊断流程图治疗（一）根除指征根除Hp可促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生 率，预防溃疡复发，根除Hp可使约80%早期胃MALT淋巴瘤 获得缓解。与无病症和并发症的Hp感染者相比，上述患者 根除Hp的获益更大。胃癌发生高风险个体（有胃癌家族史、 早期胃癌内镜下切除术后和胃黏膜萎缩和/或肠化生等）根 除Hp预防胃癌的获益高于低风险个体。屡次根除治疗失败 后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益-风险比，进行个 体化处理。Hp胃炎作为一种感染性疾病，所有Hp阳性者均 有必要治疗。但目前我国Hp感染率

21、仍达约50%,主动筛查所 有Hp阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要根除Hp 指征（表1）,以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治 疗。表1 幽门螺杆菌（Hp）阳性患者Hp根除指征指征级别消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症史）强烈推荐胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤强烈推荐慢性胃炎伴消化不良病症推荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂推荐早期胃肿榴已行内镜下切除或手术胃次全切除推荐长期服用质子泵抑制剂推荐胃癌家族史推荐计划长期服用非搐体抗炎药（包括低剂量阿司匹林） 推荐 不明原因的缺铁性贫血推荐特发性血小板减少性紫槌推荐其他Hp相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息 推荐肉、M自nGtrier病）证实

22、有Hp感染推荐（二）治疗方案Hp耐药是全球面临的重要难题，我国的Hp耐药形势更 为严峻。总体而言，Hp对克拉霉素、甲硝嗖和左氧氟沙星的 耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，而对阿莫西林、四 环素和吠喃嗖酮的耐药率很低。抗菌药物耐药率的逐年上升 导致传统三联方案根除率不断降低，标准三联方案在我国大 局部地区不再适合作为一线Hp根除方案。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐钺剂 四联方案作为主要的经验性治疗根除Hp方案，共包括7个 方案，各方案的剂量及用法见表2。共识推荐的7种经验治 疗方案的临床试验均采用了 14d疗程，根除率90% 91, 94-95, 103-104,因此尽可能将疗程延长

23、至14d应该是合 适的选择。但鉴于我国Hp耐药率有可能存在显著的地区差 异，如果能够证实当地某些方案10d疗程的根除率接近或达 到90%,那么仍可选择10d疗程。除含左氧氟沙星的方案不作 为初次治疗方案外，根除治疗不分一线、二线，应尽可能将 疗效高的方案用于初次治疗。我国多数地区推荐经验性钺剂四联治疗方案疗程为14d, 除非当地的研究证实10d治疗有效（根除率90%）。根除方 案中抗生素菌药物组合的选择应参考当地人群的Hp耐药率 和个人抗菌药物使用史。此外，方案的选择应该权衡疗效、 费用、潜在不良反响和药物可获得性，做出个体化抉择（表 2）。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补 救

24、治疗。方案的选择需根据当地的Hp抗菌药物耐药率和个 人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反响和药物可获 得性（表2）。表2幽门螺杆菌根除四联方案中抗菌药物组合剂量、用法哪评价方案抗菌药物1抗菌药物2疗效费用不良反响率1阿莫西林1000 mg、2加克拉霉素500 mg、2次/dC.B中高低2阿莫西林1000 mg、2次AI左翼氨沙星500mg、l次/d或20（） mg、2次川C.B低中高3阿莫西林1000 mg、2加映喃哩酎100 mg、2次/dC.B低巾高4四环素500 mg、34次/d中硝理 400mg、3MdC.B低巾高5四环素500 mg、3 -4次/d映喃隆津100 mg、2次/dC.B低中中6阿莫西林1000mg、2次/d中硝晚4001、34次/（1C,B低中7阿莫西林1000 mg、2次/d四环素500哗、34次/dC,B低中高注:”示准剂量质子泵抑制剂+标裱剂量铃剂（2次/d.餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉 晚20吸、第贝拉隆10mg（或20啤）、奥美拉晚20叫、兰索拉喋30mg、洋托拉喋40mg、艾普拉哩5mg,以上选一;标准剂量铅剂为何椽酸粒钾 220吗（果胶铅标准剂量待确定）;卜疗效按Craham分级：C级为85%89%, B级为90%94%补救方案的选择应参考以前用过的方案，原那么上不重复