静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理制度.docx

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1、1.目的制度名称静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理制度制度编号2-YWC-A-043版本号1.2类型新订0修订适用部门0全院口科室制定部门医务处审核人审核时间2021-4-24为规范住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)的评估、预防、诊断、治疗、随访、 质控的全流程管理，降低VTE的发生率和致残率、致死率，最大限度保障患者安 全，特制定本方法。2 .目标规范管理。3 .适用范围全院临床、医技科室4 .名词定义静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是包括深静脉血栓形成 (deep venous thromboembolism, DVT) 和肺血栓栓塞症(pulmonar

2、y thromboembolism, PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种 危险因素共同作用的全身性疾病。5 .内容5. 1组织架构院内VTE防治管理委员会。职责：制定院内VTE防治管理规章制度 并监督实施；制定院内VTE防治管理实施方案及防治工作手册；制定院内VTE 防治的关键数据指标、监测指标及考核指标；制定院内VTE防治的计划，定期 进行总结、考核和评价；明确各有关部门、人员在防治工作中责任；建立VTE救 治绿色通道；定期召开VTE专题培训和教育；8每季度召开VTE防治管理委 员会会议。5. 1.2院内VTE防治管理办公室。职责：负责医院内VTE防治工作的具体 执行，

3、对医院内VTE防治落实情况进行检查和指导;对VTE防治管理进行监测、 分析和反应,提出改进措施并指导实施，并根据反应情况进行不断的评议和改进; 定期评价改进后效果；对医务人员和管理人员进行医院内VTE防治培训并考核。5. 1.3科室VTE防治管理小组：职责：各科主任作为科室第一责任人，全面 负责本科室VTE防控管理的各项工作；对本科室的发生的VTE病例及VTE防 控环节进行监测，采取有效措施，降低本科室VTE发病率；发生院内VTE时， 及时采取措施，将危害降低到最低，24小时内填写院内VTE事件上报表报送医 务处和护理部，并组织分析；对本科室医护人员医院VTE防治知识培训；每 月对本科室人员落

4、实VTE防治工作情况进行抽查、考核和持续改进。5. 2防治管理5. 2. 1静脉血栓栓塞症（VTE）预防评估人群：全院年龄214周岁的新入院患者（24小时出入院的除 外）。5.2. 1.2评估工具5. 2. 1. 2. 1手术患者采用Caprini评分。5. 2. 1. 2. 2非手术患者采用Padua评分。5. 2.1. 2. 3各专科也可根据自身特点选择最合适的评分工具，但需经过静脉 血栓防治管理委员会批准并在医务处备案。5. 2. 1.3评估时机：入院后24小时内进行VTE风险初次评估，手术后24 小时内、转科后24小时内、病情变化时需进行再评估。5. 2. 1.4评估后处理5. 2.1

5、. 4. 1患者完成风险评估后应根据结果选择合适的处理方式，并开具医 嘱。基本预防措施：加强健康宣教；注意活动；防止脱水。药物预防：药物包括 肝素、低分子肝素、黄达肝葵那、新型口服抗凝药等。对长期接受药物预防的患 者，应动态评估预防效果和潜在的出血风险；物理（机械）预防措施：包括间歇 充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵物理（机械）预防。5. 2. 1. 4. 2 Caprini 评分5. 2. 1. 4. 2. 1极低危组（0分）：健康宣教+基础预防。5. 2. 1. 4. 2. 2低危组（1-2分）：健康宣教+基础预防+机械预防。5. 2. 1.4. 2.3中危组（3-4分）：健康宣教+

6、基础预防，并评估有无出血风 险，假设无出血风险，给予机械预防和/或药物预防；假设有出血风险给予机械预防。5.2. 1.4.2. 4高危组（25分）：健康宣教，评估有无出血风险，无出血风 险，给予机械预防和/或药物预防；有出血风险给予机械预防，并随时评估，待出 血风险降低后给予药物预防。5. 2. 1. 4. 3 Padua 评分5. 2. 1.4. 3. 1低危组（0-3分）健康宣教+基础预防。5.2. 1.4. 3.2高危组（24分）健康宣教+基础预防，并评估有无出血风险， 假设无出血风险，给予机械预防和/或药物预防；假设有出血风险给予机械预防，待出血风险降低后予以药物预防。临床表现及实验室

7、检查高度怀疑血栓风险时需进行筛查，对于 Caprini评分25分的高危患者、或者需行压力泵预防的患者均必须进行超声筛 查。放射科、超声科等相关辅助科室对于高危血栓风险患者应优先安排，必要时 开放绿色通道。5. 2.1. 6医师应根据评估结果及患者病情给予相应的处理。对于中高危患者 （VTE风险评估表24分），医师须在病情谈话签字中需签署关于静脉血栓栓塞风 险知情同意书，对于使用抗凝药物的需签署相关知情同意书，同时要关注出血风 险，并在病程记录中分析、记载。5. 2. 1. 7护理人员应对入院患者进行深静脉血栓相关内容的健康教育，对于 中高危患者，护理人员应在患者的床头放置血栓风险警示标志。5.

8、 2.2静脉血栓栓塞症（DVT）诊治5.2.2. 1临床疑诊DVT需进行DVT Wells评分，W0分，提示低度可能；1-2 分，提示中度可能；分，提示高度可能，参见医院内静脉血栓栓塞症处理流 程，详见院内VTE防治手册。5.2. 2.2临床高度怀疑或确诊需请血管外科会诊，视情况启动抗凝治疗，由 血管外科指导、诊断与治疗。肺血栓栓塞症（PTE）的诊治5.2.3. 1临床疑诊PTE,需进行临床可能性评估（PTE临床可能性评分）及 分层，参见医院内静脉血栓栓塞症处理流程，详见院内VTE防治手册。5. 2. 3. 2临床高度怀疑或确诊需请呼吸与危重症医学科会诊，必要时启动 RRT,肺栓塞MDT会诊。

9、5. 2. 4如发生院内相关性VTE,需在不良事件上报系统中上报。5. 3质控管理5. 3. 1质控架构医院内VTE防治管理的质控主要围绕其医疗管理过程所涉及的各个 环节展开。包括风险评估、出血评估、合理预防、疾病诊断、知情告知、疾病治 疗、疾病急救和医疗服务质量持续改进等方面。5. 3. 2质控管理5. 3. 2. 1将VTE防治能力纳入质量控制管理范围，对住院患者，尤其是对围 手术期和其他住院高危患者进行医疗质量控制并考核，定期开展现场督导及病历 抽查。重点监测过程指标：根据医院实际情况确定重点监测的过程指标，如：VTE 风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、患者宣教知晓度等。终末指

10、标： 医院应根据本单位的实际情况确定重点监测的终末指标，如：医院相关性VTE 发生率、致死性肺栓塞发生率等。5. 4教育培训5. 4. 1组织全院行政管理人员、各科室、各级医务人员参加VTE专题培训I, 加强医务人员对VTE的认知、防范意识。VTE高风险科室的医生、护士应及时与 患者及其家属进行沟通，加强VTE防治相关知识的科普教育，促进VTE预防措施 的落实。5. 4.2由院内VTE防治管理委员会成员对全体医师、护土、药师等进行VTE 的评估、预防、诊断、治疗等相关培训。5. 5持续改进5.5. 1医务处定期组织对医务人员、行政管理人员，包括医生、护土、药师 等开展VTE防治相关培训和教育，

11、有培训计划、培训记录，培训率不低于80%。5. 5. 2科室定期对本科室VTE防治实施情况进行分析评价，有整改措施并落 实。6. 5.3院内VTE防治管理办公室定期对VTE相关医疗质量（平安）不良事件 进行根本原因分析，提出整改措施，并持续改进，有相关记录。7. 5. 4各科室及医院整体VTE防治质量相关指标呈逐步改善趋势。8. 5.5 VTE管理纳入绍兴文理学院附属医院质量考评标准。6.参考文件6.1 中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会医院内静脉血栓 栓塞症防治与管理建议等。6.2 中国血栓性疾病防治指南（2018版）（中国血栓性疾病防治指南 专家委员会）6.3 肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018年版）（中华医学会呼吸病学 分会肺栓塞与肺血管病学组）6.4 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）（中华医学会外科学分 会血管外科血组）