医院风险管理制度7篇.docx

《医院风险管理制度7篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院风险管理制度7篇.docx（36页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第一篇：医院风险管理制度静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺 血栓栓塞症（PTE）,是全球性的医疗保健问题。医院内VTE 发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存 的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常 并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因， 已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识 别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的 发生。一、医院内STE防治体系建设（一）成立管理团队建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头， 临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临 床等相关部门共

2、同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团 队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。（二）制定管理制度制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。73. 3%的医院已形成静脉血栓预防护理规范，但床位使用 率低的医院明显欠缺;仅有46. 7%的医院对外科患者进行静脉 血栓风险评估，且缺乏对护理人员特别是中级职称以下的人员 血栓预防护理相关知识的培训，然而临床护理人员对静脉血栓 预防护理的认知呈较高水平。受研究对象所限，该结论可能有 所偏差，很多医院没有建立防栓体系，紧靠医生护士经验进行 预防治疗。在全国范围内建立标准的院内静脉血栓栓塞症防

3、治 和管理体系势在必行。以肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为主 要临床类型的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),以其高发生 率、高致残率和高病死率，越来越引起临床广泛的关注。致死 性肺栓塞的频繁发生也已构成医生执业中的重大风险，成为医 院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。PTE主要来源于下 肢的深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolisiii,DVT) , PTE 与DVT合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism, VTE) o VTE院内发生的风险与患者住院的病情、手术等治疗措施及患 者并

4、存的其他危险因素如高龄、肥胖、合并疾病等有关。VTE 作为一种全身性疾病，受到遗传、环境、行为等诸多因素的影 响。大局部住院患者至少具有一项以上的VTE危险因素，危险 因素的相互作用会进一步增加VTE的发生率。由于VTE的发生、 开展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开 展院内VTE多学科的防治尤为重要。同时，VTE发病隐匿、临 床病症不典型，容易被临床医生所忽视。而VTE的早期识别、 早期诊断和规范治疗，可以有效降低VTE的风险。对VTE的防 治进行临床管理，从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行 评估，并且给予有效预防，可明显减少患者的不良后果，降低 医院、医生的医疗风险，

5、减少医疗纠纷，减轻医疗卫生负担。 因此，构建医院内VTE防治和管理体系，迫在眉睫。我们在中 华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的医院内静脉血栓 栓塞症预防与管理建议基础上，从医院管理层面，针对各科 室的特点进行VTE预防和管理的普及和推广，以促进我国VTE 防治事业的开展。一、国内外医学界日益关注医院内静脉血栓栓塞症的防治 与管理问题VTE的防治与管理在国际医学界一直备受关注。美国骨外 科医生学会(AAOS)、英国国家临床医疗质量标准署(NICE)、 美国手术室注册护师协会(AORN)、美国妇产科学会(ACOG)、美 国胸科医师学院(ACCP)均已推出相关的VTE预防指南。第9版 美国胸科医

6、师协会临床实践指南为骨科手术、非骨科手术 及非手术患者等人群如何预防VTE的发生提供了管理建议。这 些文件的出台希望帮助临床医生对患者做出循证处理决策，便 于患者的管理，以降低不良临床预后的发生。我国在多个临床专业也制订了 VTE防治指南，开始积极推 进DVT的防治，先后推出了肺血栓栓塞症诊断与治疗指南、 中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南、深静脉血栓 形成的诊断和治疗指南、ICU患者深静脉血栓形成预防指 南、内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议、 肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识等，并屡次召开会 议对上述指南进行解读与推广，以上措施大大促进了 VTE的临 床防治工作。尽管如此，我

7、国在VTE诊治研究方面起步较晚， 目前仍有相当一局部医务人员对VTE的预防认识缺乏，预防药 物及预防措旋并未得到广泛应用，多数高危人群未采取有效措 施预防。鉴于国内VTE预防工作与国外存在的差距，迫切需要 出台指导临床规范化预防的文件，以改进我国VTE疾病的防治 现状。目前，卫生部、中华医学会和中国医师协会制定了一系列 指南与规范，强调疾病诊断与治疗的规范化和制度化，其中包 括VTE的诊治。要求在有条件的医院建立VTE规范防治体系。 2011年12月，卫生部公布了三级综合医院医疗质量管理与 控制指标，将DVT和PTE的两项指标，纳入七大类监控指标 中的手术并发症类指标中。其明确指出，院内VTE

8、防治工作要 纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大 型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与病死率；要将医院内VTE预防与 管理，提高到医院管理、医疗质量管理及患者平安管理的高度。二、努力构建我国医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系为规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低院 内VTE的发生率，减轻医疗负担，需要从医院管理层的角度分 析院内VTE的预防，探讨医院管理和临床实践中遇到的问题， 并从VTE发病的重点科室入手，针对各科室的特点进行VTE预 防和管理，建立健全医院VTE综合防治体系，将VTE防治管理 纳入医疗质量管

9、理及监控体系，由医院制定综合有效的院内 VTE预防方案，以简洁的书面形式在医院内统一实施，统筹院 内资源，消除知识盲点，提高医院对VTE的综合防治能力。（一）医院组成临床多学科参与的院内VTE预防管理组，建 立风险预防机制。医院应由医务处（或相应职能部门）下属的医 疗质量管理或医疗平安管理部门具体负责此项工作，成立由临 床多学科参与的院内VTE防治专家团队，建立一整套院内VTE 防治的规章制度，并保证落实。通过多学科协作对VTE进行规 范科学的预防，建立全院既统一又符合各学科特点的风险预防 机制。VTE患者分布在不同的科室。为有效开展防治工作，应建 立VTE患者评估制度，包括对住院患者入院24

10、小时内、围手 术期等高危时段实施评估，尤其是在高危科室（如骨科、妇产 科、肿瘤科、ICU、心内科、呼吸科等）、高危患者群中（如高 龄、有VTE病史、卧床、手术等）的评估工作。评估内容包括 制订统一的评估表单和清晰的评估流程。有条件的医院，应利 用信息化手段（电子病历系统）对临床开展VTE评估给予技术支 持，并通过技术手段对高危患者开展强制性VTE评估，提高VTE 患者的早期诊断和早期治疗率，有效降低VTE风险。利用电子 病历系统开展院内VTE评估的益处还在于，通过患者信息共享, 支持和帮助临床医务人员开展评估工作，对需要干预的高危患 者，还可做到预警管理。在制订VTE防治的规章制度和流程中，不

11、能忽视辅助科室 的作用，包括放射科和超声诊断科、药剂科、临床检验、物理 康复科等。护理工作是防治VTE的极为重要的工作，应给予充 分重视。在院内VTE防治体系建立过程中，要充分发挥团队协 作的优势，共同开展工作；要明确这些科室各自在VTE防治工 作中的职责，使他们在团队工作中发挥积极的作用；要建立主 动配合临床工作的机制，如病例讨论制度、病例会诊制度等， 并根据诊疗需求，及时调整检查及检验方法，不断提高检查手 段的灵敏度和阳性率，确保临床需要。（二）根据各医院实际情况，制订综合有效的医院内VTE预 防与管理方案并统一实施。各医院应在医院内静脉血栓栓塞 症预防与管理建议的基础上，根据本单位的具体

12、情况，建立 住院患者VTE预警和出血风险评估体系，帮助临床医师落实院 内VTE预防方案。针对各临床学科疾病特点和诊疗技术（尤其 是手术科室），明确VTE防治中需要关注的关键问题。在组织 各学科充分讨论的基础上，针对医院内VTE预防与管理方案达 成共识，尤其是在防治级别和干预手段等具体流程上，要明确 职责，规范行为，解除临床医师对VTE防治并发症的担忧。医疗管理部门应该充分发挥管理职能，整合全院在VTE防 治方面的经验，制定本机构内VTE预防与管理方案，有计划、 分阶段、逐步、深入地推动此项工作的开展；要积极主动地引 导和指导高风险科室依据本专业特点，制定和完善本专业内 VTE预防与管理策略，并

13、逐步推进；要建立和完善保障制度， 在跨专业、跨学科间的诊疗过程中，建立有效的协调机制，保 证院内VTE防治方案的有效落实。为确保有效开展医院内VTE的防治与管理及统一实施，管 理部门应将各学科开展住院患者VTE防治与管理纳入科室综合 管理目标中，将对其工作效果的评价纳入科室医疗质量管理评 价体系中；要及时发现院内VTE防治与管理方案实施过程中的 问题，并及时解决，定期总结并反响。要做到防患于未然，确 保医疗平安。（三）医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施 进行督导，评估实施效果。管理部门应定期进行督导，评估方 案的落实情况，并不断完善；要定期统计、分析院内VTE诊疗 情况，并对工作

14、效果进行评估；针对VTE患者会诊、转诊、病 例讨论和查房等制度的落实情况，实施全程监控；要定期查找 防治工作中的缺乏，开展循证医学研究，持续不断地改进工作, 逐步完善院内VTE预防与管理体系，形成院内VTE防治管理的 长效机制。医疗质量管理部门在倡导团队协作和合作的同时，要针对 各科在防治体系中的职责，完善评估机制，实施绩效考核，有 效降低VTE风险；要把开展VTE预防与管理的效果，作为评价 院、科两级医疗质量的重要指标，在各专科重点疾病和重点手 术的质量监控指标中，增加患者VTE预防与管理指标，定期发 布VTE预防与管理效果评估信息，并追踪相关整改措施的落实。（四）定期对医院内各科各级医护人

15、员进行VTE知识培训， 以建立临床科室间VTE预防管理的有效交流机制。医院内不同 科室的医务人员对VTE认识参差不齐。因此，提高全院医务人 员的防控意识尤为重要。要将培训计划纳入临床护理人员、临 床医师、技师等一线医务人员的继续教育课程内，不断强化和 提高一线医务人员对VTE风险的认识；要定期举办VTE知识培 训班，开展VTE防治健康教育讲座。追踪国际前沿热点研究问 题，加强临床科室间VTE预防管理的合作与交流，不断提高全 员VTE的风险防范意识。医务部门要依据各学科诊疗规范和指南以及疾病特点、服 务能力、技术水平等情况，统筹院内资源，清除各学科知识盲 点，相互沟通，达成共识，提高院内VTE防

16、治的综合实力；要 建立各学科间有效沟通和信息反响机制，形成工作团队，相互 协作，各负其责；要依据各学科特点和服务能力，不断查找VTE 的“高危因素”、早期诊治方法及技术，不断提高整体的VTE 防治水平，有效降低医院内VTE的发生率、致残率和死亡率。医疗服务是高风险行业，任何一项诊疗行为都可能带来潜 在的风险甚或不良后果。虽然VTE的防治可以降低高危患者 DVT、PTE甚至死亡的发生，但也存在一些不可预知的风险，尤 其是出血。而严重出血也可以导致患者残废或死亡。医务部门 要组织专家，针对VTE防治的适应证、禁忌证做充分的讨论， 并达成共识；要加强学习，一切从患者利益出发，切忌实施过 度防范措施，

17、防止增加患者痛苦，加重患者负担。医疗人员要 依法履行告知义务，尊重患者知情选择、同意权，认真执行签 字制度，合理规避医疗风险。总之，VTE是住院患者常见但又可以预防的一种常见病， 是非常重要的医疗问题。为有效地开展院内VTE预防，降低VTE 的发生率，减轻医疗负担，需要积极探讨医院管理和临床实践 中遇到的问题，从医院管理层面推动院内VTE的防治。相信在 医院管理者和各专业人员的共同努力下，我国医院内VTE的防 治必会收到良好的实效。第三篇：医院风险管理制度为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障平安”的 平安方针，切实把预防工作和平安隐患排查整改制度落到实 处，强化岗位平安责任，确保集体财产

18、和人员平安，特制定本 制度。一、预防与排查：1、岗位平安责任：各科室主要领导为本单位平安第一责任人，对本单位平安 工作负全面责任；应落实岗位职责中的平安责任要求，确保各 种工作的平安，保证每一位员工的平安。2、平安大检查：定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室对全院 进行平安大检查；各科室每月应对本科室平安隐患进行自我排 查。二、报告与整改1、平安隐患报告：（1）医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）平安隐患的义务。(2)排查出来的平安隐患，应及时报告安委会或责任科 室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除平安隐患。2、平安隐患通报与整改：(1)平安隐患必要时可以通报的形式

19、，予以通告。(2)平安隐患通告的责任科室应及时整改被通告的平安 隐患。(3)对经常出现或较严重的平安隐患，安委会应对科室 负责人下发平安隐患整改通知书，并催促限期整改。三、处分与奖励：1、平安隐患被通报，情节轻微，：视情节对责任人或科 室按20 50元/次予以处分。2、平安隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改: 视情节对责任人或科室按50-200元/次予以处分。3、平安责任事故：视情节按200 500元/次予以处分。 严格执行“一票否决制，主要责任人，责任科室及主要负责 人取消当年度评先资格。4、平安教育及平安责任落实，平安隐患排查到位并整改 有力，全年未发生平安责任事故和被处分的科室负

20、责人，医院 将予以表彰和奖励。VTE高风险科室(如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科 等)应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流 程。(三)定期教育培训定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训， 逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理 能力。二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估(一)VTE风险评估1 .住院患者发生VTE的危险因素(1)患者因素：卧床三72h、高龄、脱水、肥胖 (BMI30kg/m2),遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；(2)外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等;(3)内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综 合征、骨

21、髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲 张、炎性肠病等；(4)治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、 介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械 通气、足部静脉输液等。2. VTE风险评估第四篇：医院风险管理制度医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存 在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整 个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性， 以及可能发生的一切不平安事情。对医院是指在医疗服务过程 中发生医疗失误或过失导致的不平安事件的风险。为了防止医 疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理, 根据执业医师法、医疗机构管理条

22、例、医疗事故处 理条例等相关文件制定本制度。一、风险管理：1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承 担主管业务的风险管理责任，科室主任承当所属科室的医疗风 险管理责任。2、医院员工均有权，也有义务提出、规避、控制、上报 全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患。3、医院医疗质量与平安管理委员会、科室质量与平安管 理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医 疗风险现状进行调查、原因分析、制定对策、组织实施、效果 检查和持续改进。4、科室质量与平安管理小组每月一次或一旦发现新的医 疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效 解决方法。各科能自行解决的自行解决，假设

23、需医院协调，那么上 报有关职能部门。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内 首先提出处理意见，并在科内广泛征求员工意见，选择最优方 案落实，并将所采取措施科内通报。5、职能部门每季度检查各种管理措施的落实情况，对其 有效性、实际性、便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步 进行分析整改，直至完善。协助科室医疗风险管理工作，并将 有关情况上报医院。6、每半年对检查结果进行汇总、整理、分析。年终将全 年情况进行汇总、分析，提出下一年医疗风险管理重点和年度 工作方案。二、风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。识别 的目的就是确定可能对患方或医方造成伤害的事件或情况。一 旦医疗风险得以识

24、别，还应对其影响范围、潜在后果进行识别。 并采取相应的控制措施。三、风险分析与评估医疗风险被识别确认后，要对其产生的原因、风险后果及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素，进行分析。同时 还要对现有的医疗风险控制措施及其有效性进行分析。结合医 疗风险发生的可能性及潜在后果，是否演变为医疗纠纷和严重 程度，进行评估，确定医疗风险的水平与等级。四、风险人群以下重点病人，是易发生风险的潜在人群，应加以格外关 注与沟通。1、低收入阶层患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、对治疗期望值过高者。7、

25、交待病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，可能发生纠纷者。10、住院预交金缺乏者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用贵重药品或材料者。13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、经他人介绍者。15、患者或家属具有一定医学知识者。16、特殊人员。五、风险预警及应对措施（一）预警标准（以下情况应当预警）1、危重病人抢救及高风险手术病人。2、急、重、危病人应作特殊检查和处理的；转诊病人具 有一定风险的。3、麻醉、输血、输液、药物使用有异常反响的。4、介于多学科之间，又一时难以确诊的重症患者，在执 行首诊负责制之后，存在一定风险的。5、对于自知或他人的提示下，有违反

26、规章制度或操作规 范，可能发生医疗风险的。6、诊疗效果不满意，如可能引起医疗争议的院内感染， 操作较复杂有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，治疗 效果难以准确判断的。7、临床各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。8、一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前或使用中发现存在隐患的。9、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊、抢救时间，或因 操作失当（粗暴）、不负责任、擅自做主，可能造成风险的。10、患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解 释病情等引发激烈争议的。11、病情发生重大变化、死因不明或猝死、出现严重并发 症。12、治疗工作有缺陷且造成不良后果的。（

27、二）预警分级根据医疗风险演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度， 医疗风险预警分为三级。1、一级预警：风险的严重程度较轻，有演变成纠纷的可 能性。预计经科室内解释和协调问题可以解决。假设演变成纠纷 有可能造成不良后果。处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。 科室负责人应马上了解情况，采取有效措施，提高服务质量， 加强医患沟通，化解风险隐患。同时在科内通报以引起每位员 工的重视。需一级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发 生重大变化、病危、重大手术、创新手术、重大抢救、意外； 医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解 或不满的预兆（包括服务质量、服务态度、辅助检

28、查、收费等）； 其他有可能演变为纠纷可能性的情况。2、二级预警：医疗风险的严重程度较重，预计经科室内 解释协调有可能解决。假设演变成医疗纠纷可造成一定的不良后 果，且处理难度较大。处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。 科室负责人接到预警报告后，要在24小时内上报主管职能部 门备案（非班时间上报总值班）。科室立即制定消除隐患的方 案、实施方法、明确主管人，力争化解医疗风险隐患，并随时 将处理情况向主管部门汇报。假设患方提出争议，转为纠纷，那么 启动医疗纠纷应急预案。需二级预警的情况：病人死亡（或猝死）原因不明、出现 较重的并发症、药品的严重毒副反响、病情突然恶化等情况； 医护工作

29、存在一定缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为 纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理难度较大。3、三级预警：医疗风险隐患严重，极有可能演变为严重的医疗纠纷，即使科室全力解释协调，问题仍将难以解决，风 险所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。处置措施：科室发现预警情况，立即上报科室负责人，科 室负责人立即上报主管职能部门（非正常班上报总值班）。同 时要积极采取措施，将风险降到最低程度。主管职能部门立即 派人与科室负责人及有关人员共同讨论制定处理方案，并上报 主管院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为纠纷时 处理的主动权。一旦转为纠纷，那么启动医疗纠纷应急预案。需三级预警的情况：治疗工

30、作中存在明显的缺陷导致病人 死亡、残疾、严重的并发症；病人及家属有极度不满的表现甚 至威胁，极有可能演变为医疗纠纷。六、风险规避1、加强岗位培训、平安教育，增强风险防范意识。2、落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特 殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下，特别要交代 清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。3、认真执行会诊制度、首诊负责制度、转院转科等核心 制度。4、医疗文件书写做到规范、及时，妥善保管，及时提供。 注意保存各种证据。5、重视诊疗过程中的关键环节（风险点）：诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。6、急救药品齐备，设备状态良好，人员设备在位。7、及时处理纠纷。对病

31、人不满和投诉，迅速做出反响， 及时协调处理，常可收到免除诉讼并收到事半功倍的效果。8、科室负责人与科室质管小组高度负责，加强风险监控。七、风险监控：1、二、三级预警要以书面形式进行上报。紧急情况下先 以 方式报告，过后补报书面材料。2、职能科室建立医疗风险预警(不良事件)登记本。3、对发生的事件进行确认。4、在对事件的处理过程中重点发现体制上、流程上、制 度上的缺陷与漏洞。5、修订完善医疗风险防范管理措施。6、制定检查标准并进行检查落实。7、管理人员职责是设计管理程序、监测管理过程、收集 分析资料、持续质量改进。第五篇：医院风险管理制度静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism

32、, VTE)包括深 静脉血栓形成(deepveinthrombosis, DVT)和肺栓塞(PE), 是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院 内非预期死亡的重要原因。来自北美及欧洲国家流行病学调 查，静脉血栓栓塞症年发病率为(104-183) /10万，肺栓塞 的年病死率约为20%。南通大学附属医院自2013年开始运用 明确-衡量-可接受-相关性-时效性(SMART)原那么在院内推行 静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症防治的标 准化管理模式。SMART原那么是由PeterDrucker提出的目标管理概念，是一 种通过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务

33、管理以工程为导向，在静脉血栓栓塞症防治工程推进过程中利 用SMART原那么制定工程步骤，评估工程开展效率。1静脉血栓栓塞症防治工作的实践1. 1 明确(specific, S) 2013年度医院对院内医 疗质量平安事件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例 患者院内因静脉血栓栓塞症导致死亡的医疗质量平安事件进 行了回顾性分析，组织院内医疗质量与平安委员会会议进行根 本原因分析，通过医疗质量与平安委员会合议决定在院内推行 静脉血栓栓塞症防治工作。1. 2 衡量(measurable, M)通过医疗质量与平安委员会的屡次论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防治工作 作为年度重点工程推进，从宣教普及

34、率、制度化保障、静脉血 栓栓塞症防治策略制定等3个方向初步推进静脉血栓栓塞症防 治工作，在1年的时间内搭建院内静脉血栓栓塞症防治体系。1. 3 可接受(attainable, A)考虑到临床一线医务人员对静脉血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部屡次 组织了医疗质量与平安委员会会议，征求各临床专业意见，本 着方便、快捷、有效的原那么，制定了以病历系统为平台，载入 式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，将院内VTE高危患者 评估及预防措施表嵌入电子病历系统，便于临床操作实践。1.4 相关性(relevant, R)院内静脉血栓栓塞症标准化的防治是由医患双方之间的密切配合到达的，主要表现 在：(1)以医

35、务人员为主导对入院患者进行静脉血栓栓塞症 评估。(2)以患者依从性为导向的静脉血栓栓塞症风险告知。 医患之间的协同旨在确保患者平安，提高医疗质量。1. 5 时效性(time-based, T) 2013年开始医院启 动了静脉血栓栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院 范围内的静脉血栓栓塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度 化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方面搭建院内静 脉血栓栓塞症标准化防治工作体系。至2015年12月31日， 住院患者静脉血栓栓塞症防治率已经到达全覆盖。标准化管理的形成建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高 风险科室的住院患者。对手术患者建议采

36、用Caprini评分量表 （表1）,对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。表1 ： Caprini评分量表说明：1、风险级别：低危0T分；中危：2分；高危：3-4 分；极高危：三5分。2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等 特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两 次，高危及以上患者每日评估一次。3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、 病情变化等；出院时评估。表2： Padua评分量表（二）出血风险评估1 .患者因素：年龄275岁；凝血功能障碍；血小板50义 109/L 等。2 .基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血

37、性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的 高血压（SBP180mmHg或DBP110inmHg）；可能导致严重出血 的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊2. 1 信息化系统的评估和监测 医院在电子病历系 统中嵌入静脉血栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患 者评估结束后，电子病历系统根据评分划分高危、中危、低危 三种评估分类，按照分类自动提示干预措施，便于医嘱制定。考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断 能力不一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量平安事件监测 指标，每个科室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌 入式的医疗质量平安事件上报系统进行

38、报告，医务部会立即收 到报告。2. 2 成立多学科诊疗小组(multipledisciplinaryteam, MDT) 医院针对静脉血栓 栓塞症防治专门成立了多学科诊疗小组，静脉血栓栓塞症MDT 隶属于医院医疗质量与平安委员会，医务部在院内医疗质量安 全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似 病例或确诊病例进行多学科诊疗。2. 3 纳入临床路径管理 临床路径是指针对某一疾 病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞 症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率， 所以医院将静脉血栓栓塞症诊疗纳入临床路径的分支路径，通 过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其

39、诊疗过程按照临床路 径进行管理。1 .4 新技术新工程的申报 医院将静脉血栓栓塞症 防治列入院内新技术、新工程申报的重点规划内容，鼓励临床、 管理、医技等申报静脉血栓栓塞症预防、治疗、管理流程再造 等相关的新技术、新工程。2 . 5 以品牌建设为目标的团队建设 静脉血栓栓塞 症防治工作启动以来，医院打造了一支由妇产科引领的静脉血 栓栓塞症防治学术团队，一支由医务部领衔的静脉血栓栓塞症 防治管理团队，定期组织文献报告、经验交流，形成了以学促 管、以管带学的以静脉血栓栓塞症防治为主题的学习型组织， 通过申报课题，发表学术论文，学习他院经验等方式提升医院 品牌建设。3 成效3.1 标准化干预模板的形

40、成 医院近年来致力于应 用SMART原那么开展、实施、管控院内静脉血栓栓塞症防治工作 （见图1）。通过该工程的院内实施，总结形成静脉血栓栓塞 症院内标准化管理流程图（见图2）。3.2 确保患者平安我院妇产科率先针对VTE产妇建立了 MDT,将标准化的干预措施渗透至入院评估、系统监 测、积极治疗等方面，成功举办4期妇产科VTE高峰论坛，形 成学、防、治多维一体的妇产科团队，至今已成功抢救多例肺 栓塞患者。我院医务部收集2011年1月至2017年12月间院内静脉 血栓栓塞症患者病例546例，以2014年1月1日为静脉血栓 栓塞症院内标准化管理的实施节点，分为实施前和实施后2组, 实施前共有151例

41、患者，实施后共有395例患者。干预前的151 例患者中，有78例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为51.7%, 实施后的395例患者中，有13例在院发生静脉血栓栓塞症， 发生率为3. 3%,为了控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发 生情况的影响，准确的分析出新系统的实施对患者发生静脉血 栓栓塞症的控制效果，采用logistics回归分析，以是否发生 静脉血栓栓塞症为因变量，以新系统的实施为自变量，以年龄、 性别、婚姻状况和职业为控制变量，进行多元回归分析。通过 控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，对实 施前情况和实施后情况进行了比拟发现：静脉血栓栓塞症防治 工作实施后的患者静脉栓塞

42、发生率低于实施前的患者（P0.001）,说明南通大学附属医院院内静脉血栓栓塞症标 准化管理取得实效。第六篇：医院风险管理制度为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类 危险因素，确保诊疗服务的平安性和治疗的有效性。降低风险 事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风 险本钱。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。特制甘洛县 人民医院医疗风险管理制度。一、医疗风险定义是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定 性和可能发生的一切不平安事件，主要包括医疗事故、医疗差 错、医疗意外、不平安事件、并发症及由这些因素导致的医疗 纠纷等。二、建立医疗风险评估和防范的组织机构医疗风险

43、评估和防范团队由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备 管理、后勤保障、保卫等。2 .建立医疗风险评估体系基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一 类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医 疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措施。三、医院风险防范和控制方案处理原那么“早发现、早介入、早处理，重在预防” 1.通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。(2)加强围手术期平安管理，完善手术分级管理、手术授 权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、 非计划再次手术的管理，

44、对个人技术实行准入管理，提高手术 科室的专业技术水平，保证手术质量和平安管理。(3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通 道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗 服务。(4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。(5) 完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理，制 定重点院感监测工程的SOP。(6)落实病人平安目标各项制度，加强患者入院坠床/跌 掉风险评估、手术部位标记、术前平安核查、病人身份确认、 高危险药品管理、危急值管理、病人平安转科转院等。(7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安 全。(8)确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有

45、效。 2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度完善 医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、 药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作。完善院科两级医疗质量与平安管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。3 .健全专业教育与培训制度(1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识 和临床技能进行定期培训考核。(2)职能部门定期组织各类讲座、培训与学习，加强医疗 风险防范和控制技能的培训。4 .建立医院不平安事件管理体系完善不平安事件分类定义、明确事件范围、建立应急反响 程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以及主 动减少风险的管理体系。

46、(1)建设鼓励上报的医院文化，有利于事件早期发现和预 防。(2)落实不平安事件标准上报程序，及时处理，尽可能减 少其对病人和医院造成的损失。(3)对警讯事件进行根本原因分析(RCA),并根据分析结果 制定整改措施，同时持续监测、评估措施的有效性。(4)对高风险的程序和流程，使用失效模式和影响分析 (FMEA)方法，在回顾性分析已发生及潜在不平安事件的基础 上，探寻是否存在改进流程或系统的可能性。（5）完善医疗纠纷的应急处置，防止病人伤害与医院损失 的扩大。严格落实医院投诉管理制度、重大医疗纠纷突发应急 处置预案等。第七篇：医院风险管理制度（一）本制度旨在防范和减少医院各项风险因素的影响，规范

47、医院风险管理工作，控制并保证医院业务、服务和工作质量， 维护医院和员工的开展利益。（二）本制度所指医院风险，是指医院管理者、员工以及医患 双方所期望到达的目标与实际出现的结果之间产生的距离或 偏差。医院风险主要包括外部风险和内部风险。外部风险包括 法律政策风险、市场风险、竞争风险突发事件风险等；内部风 险包括医疗技术风险、医疗设施设备风险、环境污染风险、财 务风险运营风险、信用风险、信息平安风险等。（三）建立医院风险管理组织体系医院风险管理实行统一领导、分级负责制度。院长是全院风险 管理工作的第一责任者。分管院长承当分管业务的风险管理责 任。各科室主任和护士长承当所属科室的风险管理责任。医院

48、建立风险管理委员会，分三级机构组成，一级管理机构为领导 小组，二级管理机构为专业组，三级管理机构为工作小组。1 .成立风险管理领导小组，由院长任领导小组组长、分管院长 为副组长，相关职能部门负责人任成员，负责整体组织的统筹 和监督风险管理工作。2 .成立风险管理专业组，由分管副院长任组长相关职能部门负 责人为成员，分别成立医疗管理、护理管理、行政后勤管理、 经济管理及服务管理专业组，负责所属专业组范围内的风险管 理。3 .成立风险管理工作小组，由主办科室负责人任组长，协同部 门及相关工作人员任成员，根据实际工作需要成立具体的工作 小组，如医疗管理专业组下设医疗质量管理、医保管理、医疗 缺陷管理、感染管理、医技管理、内科管理、外科管理；服务 管理专业组下设医德医风管理、患者服务管理等。（四）医院风险识别.医院风险识别要做到识别医院各个部门、岗位业务及流程可 能存在的重大风险。1 .风险管理工作小组按照每个部门、科室、岗位、业务、事项, 将医院所有业务工作按流程进行分类并编号，建立医院全部业 务流程图目录。2 .对业务流程图目录进行多层次的组织