医院医疗质量关键环节及重点部门监督管理制度模板.docx

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1、医疗质量关键环节及重点部门监督管理制度第一条 为了保证医院正常执业活动顺当有序的进行，促进医疗水平 不断提高，医疗管理部门应加强对医疗质量关键环节及重点部门的监督管理，这 对医疗护理质量的持续提高、保障患者医疗质量、平安具有极其重要的作用。第二条医疗质量关键环节及重点部门包括三局部：（一）关键环节包括：危险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、 有创诊疗操作等；（二）重点部门包括：急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、 重症病房、产房、新生儿病房等；（三）医疗技术综合力量具有高水平的重点专科。第三条医疗管理部门（主要指医政处、医疗质量处、医患关系处、护理部、门诊部、医院感染管理办公

2、室）应对上述环节及部门进行重点监督管理。第四条 医疗管理部门对医疗质量关键环节及重点部门应有管理标准及 措施，并依据我院进展变化的需要，不断完善和持续改进。医疗管理部门应有监 督管理记录。第五条监督管理的内容：（-）医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章的执行状况。（二）医院各项规章制度的执行状况，重点是核心制度的执行状况。（三）医疗、护理质量关键流程的合理性以及在关键流程实施过程中可能发 生的不良大事所实行的重点应急与优先方案的落实状况。（四）临床诊疗常规、医疗护理操作常规的实施状况。（五）院内危重、紧急意外状况（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤等） 的处理方案及相关制度、措施的落实状况。（

3、六）各医疗、护理岗位人员履行其岗位职责状况，尤其是新上岗人员履行 其岗位职责的力量与状况。（七）医疗、护理新技术、新业务的实施状况。（八）医疗管理部门为加强重点监督管理而制订的其它监管工程的落实状况。（九）医院感染的相关环节及指标。并对重要环节及指标进行定期分析。（十）医疗、护理质量的指标状况。并对重要指标进行定期分析。第六条医疗管理部门应定期报告对医疗质量关键环节及重点部门的监督管理状况，并提出改进措施，促进其医疗、护理质量的持续提高。第七条医疗质量关键环节及重点部门应不断加强科室建设，持续改进科室管理，加强技术人员培育和人员梯队建设，不断提高医疗质量、医疗水平。第八条本制度由医政处、医疗质量处负责解释。