胎吸特殊检查（治疗）知情同意书.docx
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门诊号科室 特殊检查（治疗）知情同意书住院号患者 因病住 病区床，现诊断（拟诊）为建议（拟）实施：检查（治疗）并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或其亲属说明：一.检查（治疗）的目的：尽快娩出胎儿二、可能出现的风险及并发症1 .胎儿窘迫2.新生儿窒息3.新生儿吸入性肺炎4.会阴重度裂伤5.软产道裂伤 6.新生儿颅内出血7.头皮损伤8.头皮血肿9.感染等谈话医师签名上述情况已明知.并表示完全理解.同意检查（治疗）.愿意承当各项风险。患者本人签名：或代理人签名： 与患者的关系或单位负责人签名： 职务： 工作单位年 月 日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权 委托书，由委托书上患者指定的代理人签名
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