用人单位落实职业病防治责任自查表（简化版）.docx

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1、附表3用人单位落实职业病防治责任自查表（简化版）单位名称:职业卫生管理状况等级:类别自查工程自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项一、职 业病防 治管理 措施1.制度和 操作规程建立健全职业卫生管理制度和操作规程， 内容包括职业病危害防治责任、警示与告 知、职业病危害工程申报、职业病防治宣 传教育培训、职业病防护设施维护检修、 职业病防护用品管理、职业病危害监测及 评价管理、建设工程职业病防护设施“三 同时”管理、劳动者职业健康监护及其档 案管理、职业病危害事故处置与报告、职 业病危害应急救援与管理、岗位职业卫生 操作规程等。查阅制度、操作规程等文 件，制度应明确责

2、任部门 和管理要求，且符合自身 特点，满足管理要求制度齐全；职责清 晰；符合单位自身 特点，具有可操作性制度基本齐全（制 少13项）；职 责较清晰；具有 一定的可操作 性制度不齐全（缺 少4项及以 上）；或职责不 清晰，或不具有 可操作性/2013符合口基本符合口不符合202.管理机 构和人员职业病危害严重或劳动者超过100人的用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职职业卫生管理人员； 其他存在职业病危害的用人单位，劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职 职业卫生管理人员。查阅相关文件，文件应明确 设置或指定职业卫生管理 机构或者组织，并检查机构 或组织工作开展情况；查阅

3、 管理人员任命文件,并核决 管理人员的工作情况有职业卫生管理机 构成立文件和管理 人员任命文件，职 责清晰，且能够按 职责分工开展工作有职业卫生管 理机构成立文 件和管理人员 任命文件，职员 较消断，基本能 够按职责分工 开展工作无职业卫生管 理机构成立文件 或管理人员任命 文件：或职责不清 晰，未履行相关 职责/20符合口基本符合口不符合20类别自查工程自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项3.职业卫 生档案建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护 档案，包括建设工程职业病防护设施“三 同时”档案；职业卫生管理档案；职业卫 生宣传培训档案；职业病危害因素监测与 检测评

4、价档案；用人单位职业健康监护管 理档案：劳动者个人职业健康监护档案等检查档案内容的完整性 和符合性档案种类齐全、内 容完整，符合职业 卫生档案管理要求档案种类基本 齐全（缺少1 2项）、内容基 本完整，基本符 合档案管理要 求档案种类不齐全 （缺少3项及以 上），内容缺项 较多，不符合档 案管理要求20口符合0基本符合口不符合1()二、职1 病问 日撇4.职业病 危害申报工作场所存在职业病目录所列职业病的危 害因素的，应当及时、如实向所在地卫生 健康主管部门申报危害工程，接受监督。 重要事项变化时及时进行变更申报。查看申报回执或查询申报 系统;查看申报内容与实际 是否相符按要求进行申报； 申报

5、内容与实际相未进行申报；或 申报内容与实际 严重不符/符合口不符合2()三、建 设项E 职业病 防护超 施“三 同时”5.职业病 防护设施三同时”对于新建、改建、扩建建设工程和技术改 造、技术引进工程，建设单位要依法开展 职业病危害预评价、职业病防护设施设计、 职业病危害控制效果评价与防护设施验收 等工作。杳阅近两年建设工程清单, 查看评价报告、评审材料及 工作过程书面报告等按要求编制职业病 危害预评价报告、 防护设施设计、控 制效果评价报告及 验收，评审、工作 过程报告等符合要 求未完全按要求开 展职业病防护设 施“三同时”工 作；或评审、工 作过程报告等基 本符合要求未按要求编制秒 评价报

6、告、防力, 设施设计、控制 效果评价报告及 验收；或评审、 工作过程报告等 不符合要求近两年不 涉及建设 工程200符合口基本符合口不符合口合理缺项20四、工件 场所 职业卫 生条件6.职业病 危害因素浓 度或强度职业病危害因素强度或者浓度符合国家职 业卫生标准和行业标准的要求。查阅检测报告（关注检测时 工况与气象条件），重点检 查矽尘、石棉粉尘、高毒物 品和放射性物质浓度或强 度达标情况职业病危害因素全 部达标重点职业病危害 因素全部达标； 个别其他职业病 危害因素存在超 林情况重点职业病危害 因素超标；或者 大局部其他因素 存在超标/20符合口基本符合口不符合207.有害和 无害作业分 开

7、；工作场 所与生活场 所分开生产布局合理，符合有害与无害作业分开 的原那么。工作场所与生活场所分开，工作 场所不得住人。现场检查，主要检查接触矽 尘、石棉粉尘、高毒物质岗 位是否与其他岗位隔离，接 触有毒有害岗位与无危害 岗位是否分开布有毒有害作业与无 害作业分开布置， 且工作场所与生活 场所分开/有毒有害作业与 无害作业未分开 布置，或工作场 所与生活场所未 分开/10口符合口不符合10类别自查工程自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项置:有毒物品和粉尘的发生 源是否布置在操作岗位下 风侧五、职 业病危 害因素 检测、评价8.定期检测职业病危害严重的用人单位，应当

8、委托具 有相应资质的职业卫生技术服务机构，每年至少进行一次职业病危害因素检测。职业病危害一般的用人单位，应当委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每 三年至少进行一次职业病危害因素检测。查阅年度职业病危害因 素检测报告，核对是否覆盖 所有产生职业病危害因 素的工作场所和所有职 业病危害因素按要求开展定期检测，且检测点覆盖 所有产生职业病危 害的场所，检测因素全面/未进行定期指 测；或检测点未 覆盖所有产生 职业病危害的场 所；或检测因素 不全面/符合口不符合9.现状评 价职业病危害严重的用人单位，委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每 三年至少进行一次职业病危害现状评价。发生职业病危害事

9、故应及时委托具 有相应资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害现状评价。重点检查职业病危害严 重且未开展过职业卫生 “二同时”的用人单位，在 工作场所职业卫生管理规定公布后是否开展现 状评价；查看发生职业病 危害事故的情况以及是 否按要求开展职业病危害 现状评价按要求开展职业病 危害现状评价/未按要求开展 职业病危害现状 评价不属于职业 病危需严重 的用人单位 且未发生职 业病危害事 故100符合口不符合口合理缺项1010.治理措 施在定期检测、现状评价过程中，发现工作 场所职业病危害因素不符合国家职业卫生 标准和卫生要求时，应当立即采取相应治 理措施，确保其符合职业卫生环境和条件 的要求。查

10、阅定期检测、现状评价 中职业病危害因素超标 场所及整改情况已按要求采取相应 治理措施，治理效 果良好，职业病危 害因素强度或者浓 度符合国家职业卫 生标准和行业标准 的要求/未按要求采取相 应治理措施：或 治理效果差，职 业病危害因强度 或者浓度未得到 有效控制定期检测、现 状评价均不 涉及不符合 项20口符合口不符合(3合理缺项六、职 业病防11.防护设职业病防护设施配备齐全、有效。重点检查矽尘、石棉 粉尘、高毒或放射性工作场职业病防护设施配 备齐全，且正常运职业病防护设 施配备基本齐全，职业病防护设 施配备不全；或无/2013符合类别自查工程自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本

11、符合不符合合理缺项护设施 和个邓 护用施配备所的防护设施配备情况， 是否正常运行行基本正常运行法正常运行口基本符合 口不符合12.防护用 品配备应根据工作场所的职业病危害因素的种 类、危害程度、对人体的影响途径以及现 场生产条件、职业病危害因素的接触水平 以及个人的生理和健康状况等特点，为劳 动者配备适宜的符合国家或行业标准的个 人职业病防护用品。查阅防护用品的采购合同 和计戈h查阅发放登记账 H、个人职业病防护用品领 取记录，现场检查防护用品 维护、更换情况按标准配备符合防 治职业病要求的个 人防护用品，且按 要求对防护用品进 行维护、更换等个人防护用品配 备不全；或个别 防护用品进行维 护

12、、更换不及时未配备个人防护 用品；或配备的 防护用品未及时 维护、更换等20口符合0基本符合口不符合1()七、生产技 术、工 艺、设备和材料13.明令禁止的设备和材料不得生产、经营、进口、使用国家明令禁 止使用的可能产生职业病危害的设备和材 料。查阅最新国家产业政策 文件（国家发改委公布的产业结构调整指导 日录和工信部相关行业准入条件）未生产、经营、进 口和使用国家明令 禁止使用的可能产 生职业病危害的设 备或者材料/生产、经营、进 口和使用国家明 令禁止使用的可 能产生职业病危 害的设备或者材 料/0符合口不符合14.职业病 危害作业转移不得将产生职业病危害的作业转移彳；未具备职业病防护条件

13、的单位和个人。不具备职业病危害防护条件的单位 和个人不得接受产生职业病危害的作业。针对生产工艺流程外委环节和岗位，查阅承包和外协职业健康协议书、职业 病危害告知及应当采取 防护措施等内容，对外包作业现场检查，对外协单位现场检查与外包（外协。单位 签订有职业健康协 议，并监督外包单 位落实职业病防护 措施，外协作业按 要求落实防护措施/与外包（外协，）单位无相关职业 健康协议；或未督 促外包单位落 实职业病防护措 施或外协作业未 落实防护措施不涉及产 生职业病 危害的外 包（外协）作 业口符合口不符合口合理缺项八、映U 病仝 知15.合同告知与劳动者订立或变更劳动合同时，将工作 过程中可能产生的

14、职业病危害及其后果、 职业病防护措施和待遇等如实告知劳动 者，井在职业病危害附加合同告知书中写 明，不得隐瞒或者欺骗。抽查劳动合同是否有相关 条款进行告知，或有无补充 合同或专项合同按要求进行职业病 危害告知，告知内 容包括岗位接触的 职业病危害及其后 果、防护措施等/未按要求进行职 业病危害告知， 或告知内容与实 际不符/S符合口不符合类别自查工程自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项16.公告 栏、警示标 识和告知卡在醒目位置设置公告栏，公布有关职 业病防治的规章制度、操作规程、职业 病危害事故应急救援措施。存在或者产生职业病危害的工 作场所、作业岗位、设备、设

15、施， 按照工作场所职业病危害警示标 识（GBZ158）的规定，在醒目位置 设置图形、警示线、警示语句等警 示标识和中文警示说明。产生严重职业病危害的作业岗位，应 在醒目位置设置职业病危害告知卡。现场检查核实公告栏;现场 重点检食存在矽尘、石棉粉 尘、高毒和放射性物质的岗 位警示标识和告知卡设置 情况设置有公告栏，且 内容齐全；现场按 要求规范设置警示 标识和告知卡设置有公告栏， 但内容不规范； 或现场设置有 警示标识和告矢 卡,未设置公告栏； 或现场未按要求 设置警示标识、 告知卡/10符合基本符合不符合5九、职ll 卫生宜举 瞬塔川17.主要负 责人和职业 卫生管理人 员培训主要负责人和职业

16、卫生管理人员应当具备 与本单位所从事的生产经营活动相适应的 职业卫生知识和管理能力，并接受职业卫 生培训。查看培训证书或相关培 训证明材料主要负责人和职业 卫生管理人员均有 培训证明材料/主:要负责人或职 业卫生管理人员 无培训证明材料/口符合不符合18.劳动者培训1对劳动者进行上岗前和在岗期间定 期的职业卫生培训。对存在矽尘、石棉粉尘、高毒物品以 及放射性危害等职业病危害严重岗位的 劳动者，进行专门的职业卫生培训，经 培训合格后方可上岗作业。查阅培训教材、资料、记 录和试卷按照规定对上岗 前、在岗期间的劳 动者进行职业卫生 培训/未按照规定对上 岗前、在岗期间 的劳动者进行职 业卫生培训/口

17、符合口不符合十、腕11 健康颇19.职业健 康检查按照规定组织上岗前、在岗期间、离岗时 的职业健康检查。查阅职业健康检查报告按要求组织劳动者 进行职业健康检 查，且体检工程齐 全/未按要求组织 劳动者进行职 业健康检查;或 体检因素与接 触的职业病危害因素 不/口符合不符合类别自查工程自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项匹配2().体检结 果处置和告 知不得安排有职业禁忌的劳动者从事 其所禁忌的作业。对需要复查的劳动者，按 照职业健康检查机构要求的时间安排复查 和医学观察。应及时安排对疑似职业病病 人进行诊断。及时将职业健康检查结果及职业健,康检查机构的建议以书面

18、形式如实告知劳动 者。查阅体检报告，核对职业禁 忌劳动者的调岗情况、需复 查劳动者复查情况、疑似职 业病病人的诊断情况、劳动 者职业健康检杳结果书面 告知情况按要求将职 业禁忌人员调离 禁忌岗位，复查对 象已按要求复查， 疑似职业病已按要 求进行诊断；不涉 及禁忌、复查对象、 疑似职业病的视同 为符合按要求将职 业健康检瓷结果 书面告知劳动者/0未按要求 对禁忌人员进 行调岗，或未按 要求对及查对 象进行复查，或 未按要求对疑 似职业病进行 诊断。未按要求 将职业健康检 查结果书面告 知劳动者/0符合口不符合十一、於 急抽21.应急救 援预案与演 练建立健全急性职业病危害事故应急 救援预案，并

19、定期演练。可能发生急性职业损伤的有毒、有害 工作场所，应当设置报警装置，配置现 场急救用品、冲洗设备、应急撤离通道 和必要的泄险区；建立应急救援设施台 账，定期对应急救援设施进行维护，确 保正常使用。查阅应急救援预 案，预案应明确责任 人、组织机构、事故发生 后的疏通线路、技术方 案、救援设施的维护和启 动、救护方案等；查阅演 练记录现场随机抽看报警 装置，现场急救用品、冲 洗设备、应急撤离通道和 必要的泄险区的设置和 运行情况建立有急性 职业病危害事故 应急救援预案，预 案内容全面，具有 可操作性；定期进 行应急救援预案演 练，且有演练记 录，记录内含改进 建议应急设施设 置齐全，设置位置

20、等符合要求，且定 期进行维护，正常 运行0建立有急 性职业病危害 事故应急救援 预案，预案内络 较佥面，具有一 定的可操作性； 定期进行应急 救援预案演练， 但演练记录内容 不潞，缺少改 进建议等。配备有应 急设施，但种类 不全或个别设 施维护不到位。未建立急 性职业病危害 事故应急救援 预案或不具有n 操作性；或未进 行应急救援预 案演练。未配备应 急设施；或未定 期进行维护，不 能正常运行不涉及急性 职业病危害 事故1013符合口基本符合不符合口合理快项10类别自查工程自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项十二、：! 作费责22.发生职 业病病例或 行政处分两年

21、内未发生新发职业病病例。查看相关 执法文书，年度内监督检瓷意见落实情况; 年度内职业健康方面停止作业、罚款等行 政处分。查阅职业病报告表;查阅柱 关执法文书以及监督检查 意见落实情况近两年无新发职业 病病例：年度内监 督检查意见已全部 落实；且年度内职 业健康方面无停止 作业、罚款等行政 处分/近两年有新发职 业病病例：年度 内监督检查意见 未落实；或年度 内职业健康方面 受到停止作业、 罚款等行政处分/0符合口不符合填表说明：一、融分说明用人单位落实职业病防治责任自查表（简化版）检查工程共计12大项，22小项。分值采用四档制，即关键项（）、20分和10分。（一）赋分依据：依据职业病防治法等法

22、律法规中违法行为情节严重程度分别定为关键项（）、20分和10分。（二）评分标准：自查内容为“符合”得总分值，自查内容为“基本符合”得一半分（总分值的50%）,自查内容为“不符合”得0分，合理缺项不得分。（三）最终得分：采用百分制对所得分值予以标化，最终得分（标化得分）=实际得分/总分值分值义100,实际得分和总分值得分均为不含合理缺项外工程分值总和。二、赋分应用按照最终标化所得分值，对用人单位落实职业病防治责任自查结果进行评级，将职业卫生管理状况分为A级（90100分）、B级（7089分）、C级（70分以下）三个等级，假设存 在关键项（）不合格那么直接评为C级。合理缺项后总分值分值：170合理

23、缺项后实际得分：145最终得分（标化得分=实际得分/总分值分值X 100） ： 85.3合理缺项情况说明工程（编号和工程名）合理缺项情况说明10治理措施定期检测、现状评价均不涉及不符合项14职业病危害作业 转移不涉及产生职业病危害的外包（外协作业）未到达完全符合工程整改措施工程（编号和工程名）整改措施3职业卫生档案完善职业卫生档案补上缺少的“用人单位职业卫生管理档案”12防护用品配备完善劳动防护用品记录16公告栏、警示标志 和告知卡完善公告栏规章制度、操作规程等自瓷人员签字：日期： 年 月 日法定代表人或主要负责人签字：日期： 年 月 日川人单位盖章:此材料内容均真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承当由此产生的一切法律责任。