医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表.docx

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医院限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表科 室:患者姓名性别年龄病历号临床诊断药品名称规格用量用 药 理 由用药目的：口预防性用药口治疗性用药，感染部位：用药依据（包括临床症状、体征等）：主管医生签字：年 月 日体温：血常规：WBCX109/L 中性：%病原学送检：口是口否 药敏结果：专家会诊意见：会诊专家签字：年 月 日临床药师意见：临床药师签字：年 月 日科室主任意见：科室主任签字：年 月 日抗菌药物管理工作组意见：签 字：年 月 日说明：1、不具备使用权限的医师确因患者病情需要使用时，应填写申请表，经科室 主任同意或具有使用权限的医师同意并签名；特殊使用级抗菌药物还需会诊意见 和抗菌药物管理工作组审核同意。2、不具备使用权限的医师在特殊情况下（如节假日或值班期间）确需使用限制 使用、特殊使用级抗菌药物，也可先应用后补填申请表。3、申请表应装入病历存档，限制级抗菌药物一次申请使用时间不超过72小 时。特殊使用抗菌药物一次申请使用时间不超过24小时。