腹膜透析病历首页腹膜透析随访记录单.docx

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1、腹膜透析病历首页姓名：性别：（口男；口女）出生年月：身份证号：民族：婚姻状况：（未婚；口已婚；口离异；口丧偶；其他：）身高（cm） ： 体重（kg） ： 受教育程度：家庭住址： ： ： 手机： E-mail： 职业： 工作单位：费别：（医保；口农合；口商保；自费；口公费；其他：）联系人： ：记录日期：医保卡号： 门诊号： 住院号：腹膜透析ID号：首次治疗日期：年月一日 退出日期：年月日诊断：口终末期肾病口急性肾损伤病因诊断：口慢性肾小球肾炎口糖尿病肾病口狼疮性肾炎口紫瘢性肾炎口血管炎肾损害口高血压性肾损害口间质性肾炎口梗阻性肾病口遗传性肾病口多囊肾 口多脏器功能不全 其他病理诊断：合并症：口心

2、血管：口高血压 口低血压 口心律失常 心力衰竭 口心肌病变口神经系统：口脑梗塞口脑出血口代谢性脑病其他神经病变口肾性贫血口骨矿物质代谢异常：口继发性甲旁亢 口肾性骨病口营养不良其他：传染病筛查：乙肝（口无口活动期口恢复期口携带者）；丙肝（口无口活动期口 恢复期 口携带者）；梅毒（口无 口活动期 口既往感染）；HIV （口无 口有）； 口其他：既往肾脏替代治疗史：无口有HD 年，肾移植 年腹膜透析导管类型口 Tenckhoff管 口鹅颈管 口双cuff 单cuff 口卷曲管 口直管 其他腹膜透析方式口 CAPD, IPD, APD,其他腹膜透析操作者（口患者家庭成员保姆/护工其他）腹膜炎史（口无

3、，口有，发生 次）退出腹膜透析原因口腹膜炎口超滤衰竭口导管失功其他转归口再置管口转血透口转肾移植死亡，死亡原因腹膜透析随访记录单腹膜透析ID号 姓名 随访时间 年月随访方式（口 ，口门诊，口住院， 家访）S腹膜透析方案CAPD, CIPD, DAPD, 其他PD处方体重目前体重kg （口干腹，口留腹）目标体重kg血压/mmHg一般情况食欲 口好，尚可，口不佳，两/早餐，一两/中餐，一两/晚餐 营养状态口消瘦，口正常，口肥胖精神状态口好，一般，口差睡眠口正常，口偶尔失眠，经常失眠，口嗜睡，口使用药物睡眠时间：h/d心血管系统：口心慌/胸闷，口心前区疼痛，口头昏/头痛, 呼吸系统：口咽痛，咳嗽/咳

4、痰，胸痛，口呼吸困难，其他 其他病症体征消化系统：口恶心/呕吐，口腹泻，口便秘，口腹胀，口反酸/暧气， 其他泌尿系统：尿频/尿急/尿痛，尿不尽，口血尿，其他其他：腹膜透析 相关状况 引流不畅，口单向梗阻，口双向梗阻，口管周渗漏，口涤纶套外露 疝，口腹壁及外周生殖器水肿，胸水，口腰背痛 血性透出液，口透出液浑浊，口出液疼痛，口入液疼痛其他：出口感染口无，口有，培养/涂片:病原菌隧道炎口无，口有培养/涂片：病原菌腹膜炎口无，口有腹膜炎 病症体征 透出液浑浊，口腹痛，口畏寒，口发热，口恶心，呕吐 超滤量减少，口引流不畅，口堵管，口腹泻，口出口处红肿 腹膜刺激征口无，口有其他透出液常规白细胞X1O9/

5、L 分叶%细胞计数_cfu/ml透出液培养及 药敏阴性口阳性（请注明并附化验单）：腹膜炎治疗口腹腔静脉 口服预后治疗时间天，转归（口痊愈 拔管 死亡 口放弃）更换短管口是口否贫血及铁状态血红蛋白g/L,红细胞计数Xio9/L,网织红细胞计数X109/L,铁蛋白ng/L,转铁蛋白饱和度%记录者:骨矿物质代谢校正钙 mmol/L,血磷mmol/L, iPTHpg/L,AKPU/L, cozcpmmol/L营养评估血白蛋白g/L,前蛋白g/L, SGA, BMI,其他血生化指标血钠mmol/L,血钾mmol/L,血氯mmol/L,血糖mmol/L （口空腹 口餐后），糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/

6、L,总胆固醇mmol/L,低密度脂蛋白mmol/L,高密度脂蛋白mmol/L溶质、水分 清除及残肾 功能评估eGFR，腹膜转运功能口高转运口高平均转运口低平均转运口低转运 一周总Kt/V 腹膜透析Kt/V 残肾Kt/V一周总Ccr 腹膜透析Ccr 残肾Ccr水肿（口无口轻度口中度口重度）尿量ml/24h,腹膜透析超滤量ml/24h,血尿素mmol/L,肌酊U mol/L,尿酸U mol/L,B 2微球蛋白mg/L传染病指标HbsAg, HbsAb, HbeAg, HbeAb, HbcAb,HBV-DNA拷贝/ml, HCV 抗体, HBV-DNA拷贝/ml,梅毒抗体, HIV抗体,其他金葡菌筛查鼻咽拭子（口阳性 口阴性）炎病症态CRPmg/L,血沉mm/h心肺检查心电图心脏彩超颈动脉彩超胸片其他检查用药情况降压药 ARB/ACEI类CCB 类利尿药B / Q受体阻滞药铁剂，促红素降磷药物，活性维生素D其他回归社会情况口能工作口能帮助做家务 生活能自理口需专人护理