护理文书书写基本规范与质量监管制度1.docx
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护理文书书写基本规范与质量监管制度（修订）1 .护理人员严格执行江西省医疗护理文书书写规范。2 .各种记录符合标准要求及检查细那么要求。3 .记录内容客观、真实、准确、及时、完整，无错别字，用医学术语。4 .电子病历打印后，电子签名处必需有本人亲笔签名，以再次确认为有效。5 .修改：原那么上不能修改，假设手工修改，以红色双划线在错字处，修改后签全名。电子修改: 只有护士长才有修改权限。6 .护士长及质控成员要定期抽查护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7 .护理电子文书必须由取得相应资格的护士书写。实习期，试用期或具有执业资格并经注册 的进修护士书写的护理文书应当经过本科室的护士审阅，修改并签名确认。8 .护理部质控组每月检查一次，保证护理文书书写有记录、有反应、有改进措施或建议，报 护理部，每季度全面检查，每个科室抽抽6份病历检查护理记录书写情况，检查中发现的 问题及时反应给科室，科室做好记录并提出该进措施，报护理部。9 .护理文件书写应客观详实。记录中至纪录护士亲自观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的主观猜测，臆造与偏见。
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