消毒供应室医院感染管以及供应室工作质量考核标准质量考核评分标准.docx

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1、消毒供应室医院感染管理质量考核评分标准时间： 得分：工程检查标准分 值考核细那么扣 分制度 建设 20分1 .组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度1.4 参加院感知识培训人数2/31.5 医院感染控制基本知识掌握情况1.6 供应室专业知识掌握情况。10分各资料组织 制度不健全 每项扣1分， 少一人次扣1 分，未回答扣 1分，不完整 0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1 消毒效果检测报告整洁、齐全2.2 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有 记录2.3 建立质量管理追溯制度2.4 医院感染质控手册完成情况1

2、0分未建档不得 分，缺一项扣 1分未完成扣 3分建筑布 局。设 施设备 及耗材 20分1、布局合理周围清洁，无污染源内部通风，采光良好。区 域划分符合要求，应设有实际屏障。检查包装及灭菌区保持 空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。2、工作区域温度、湿度机械通气的换气次数符合要求。3、清洗装置配备齐全，消毒剂、润滑剂、清洁剂符合相关 规定，根据器械的材质、污染物的种类选择适宜的清洁剂， 未过期使用。4、消毒灭菌监测材料有消毒产品卫生许可批件，在有效期 内，自制测试包符合要求。5、有冷热自来水、软水、纯化水或蒸储水供应水质符合要 求。20分实地查看 一项不合要 求扣2分标准防 护与手 卫生10分1

3、.工作人员了解标准防护的主要内容2 .工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3 .缓冲间设有非手触式水龙头或速干手消毒剂。4 .工作人员掌握洗手指征，洗手法正确5 .科室每月组织一次手卫生依从性调查。6 .规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒工作人员掌 握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。10分实地查看，每 项次不合格 扣1分质量管 理50分1 .工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须洗手、更衣、 换鞋、带口罩、帽子。2 .各房间桌面、地面清洁、无垃圾、污迹等。水池清洁、肥 皂干燥保存、洗手液又开启日期并在有效期内使用；拖布、50分实地查看，查 看记录一项不合要 求扣2分抹布分区使用

4、，标识清楚，用后清洗悬挂晾干保存。空气消 毒2次/日，lh/次，有累计时间及更换灯管时间，有记录。 紫外线擦拭1次/周，紫外线检测1次/半年并记录。3 .灭菌后物品应有明显标志和日期，摆放有序，专室专架保 存。各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清 洁无灰尘。4 .使用中的消毒液，灭菌液监测合格率100%。酶液配制正 确，清洗符合流程。5 .回收物品应分类、浸泡消毒，并有登记。凡有传染性的污 染物品必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。6 .认真检查、核对各种待灭菌包内容物，包装方法正确。各 种灭菌包重量与体积符合标准规定。待灭菌物品一定要装于 篮筐内，合理摆放灭菌。包装后的物品要在2小

5、时以内进行 灭菌，不得长时间存放。7 .压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监 测，每周生物监测，植入物每锅生物监测，低温等离子每锅 生物监测。每日进行一次B-D测试，均应登记备案。8 .下收下送车辆洁污分开，每次用后清洗消毒并登记齐全， 分区存放。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于 规定地方。9 .无菌间每天消毒2次，每次至少1小时。10 .下送无菌物品时，分发人员不可接触污染物品。分发余 下的物品应视为已污染，不可再进入无菌物品存放间，需重 新灭菌11 .各项监测符合要求，不符合应有整改措施及落实情况的 记录，做到持续改进。12、医疗废物应分类放置，按要求做好登记，并做

6、好双签字。消毒供应室工作质量考核标准工程基本要求标准 分值评分标准护士 管理1 .排班按需求，坚守岗位2 .有紧急状态下护士调配预案3 .护士仪表、行为符合要求4 .污染区工作人员穿戴平安防护装备：戴工作帽、口 罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋5 .进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、 口罩6 .态度热情，礼貌待人，不打私人 聊天5排班不合理或 脱岗扣5分 一项不符合要 求扣1分，投 诉经查实一次 扣3分下收 下送1 .实行下收下送，洁污分开2 .下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒3 .物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室 交接有记录4 .各种诊疗包供应及时，满足临床需要10

7、一项不符合要 求扣1分环境 管理1 .室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区 （污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显2 .工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污， 物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行 3.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每 日清洗消毒，每周检修、保养一次（有记录）。4 .设收发两个窗口10一项不符合要 求扣1分物品 管理L贵重仪器有使用记录2 .各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录3 .各工作间（回收间、打包间、消毒间、无菌间）物 品分类，放置有序，保持整洁10一项不符合要 求扣1分污染 区1 .污染物品入袋放置，不

8、落地，特殊污染物品回收时， 装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记2 .回收的污染物品进行分类、清点并有记录3 .污染物品洗涤符合消毒技术规范，科室有器械清洗 流程并严格执行4 .各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时 间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为 500mg/L 以上5 .医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路 线送出处理。6 .洗涤区各标识清晰。15一项不符合要 求扣1分包装 区L器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械工程齐全， 有器械核对卡，包装完整2.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合 格率298%物品洁净干燥、无破损包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重

9、量、松紧 度符合包装要求（脉动真空灭菌包的体积W 30cm X 30cm X 50cm, 下排式灭菌包的体积30cmX30cmX25cm）；金属包 重量W7kg、敷料包W5kg）包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一 用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、 无弯曲15一项不符合要 求扣1分无菌 区1 .无菌物品放置无菌区离地面与20cm,离天花板三50 cm,离墙N5 cm的无菌物品储存架上，标记明显， 无过期、破损、霉变2 .灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、 无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日 期、有效期或失效期、责任者、化学指示胶带（封在 开口处

10、）。3 . 一次性无菌物品三证齐全，应撤除外包装后方进 入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放 时监测外观及灭菌有效期15一项不符合要 求扣1分平安 管理1 .质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每 月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析， 采取措施整改并有记录2 .制定有高压蒸汽灭菌器操作规程，并严格按规程执 行3 .压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡， 无菌物品检测合格4 .高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测合格，不合格者有原 因分析及整改措施。并有记录。（工艺监测:每锅、化 学监测：每包、生物监测：一次/每月、B-D试验：一 次/每日）5 .护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急 程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛 水、突发事件等）20一项不符合要 求扣1分 一项不符合要 求扣2分