XX区2022年慢性非传染性疾病预防控制工作计划.docx

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1、XX区2022年慢性非传染性疾病预防控制工作计划为做好2022年慢性非传染性疾病预防控制工作，现围 绕省、市相关工作方案及要点，结合我区实际情况，制定本 工作计划。一、总体要求.指导思想高举习近平新时代中国特色社会主义思想旗帜，坚持把 人民健康放在优先开展战略地位，认真落实健康中国行动 (2019-2030年)健康中国2030规划纲要中国防治 慢性病中长期规划(2017-2025年)，努力完善“政府主 导、多部门协作、专业机构支持、全社会广泛参与”的慢性 病综合防控机制。1 .工作思路建立多部门协作联动机制，构建全方位健康支持性环 境；开展过程质量控制和重点慢性病监测工作，提高慢病监 测质量；

2、立足社区，强化基本公共卫生服务慢性病工程管理， 提高高血压、糖尿病、严重精神障碍患者和老年人健康管理 的真实性与规范性；推进医防融合的服务理念，做到慢性病 防、治、管整合；加快信息化建设步伐，发挥5G+大数据作工作要点XX区2022年度各镇（街）慢性非传染病预防控制工作要点类另IJ服务对象工程及内容工作任务居民健康 档案辖区内常 住居民，包 括居住半 年以上非 户籍居民L建立健康档案指导村卫生室（社区卫生服务站）做好居民特别是辖区内妇女、儿童、65岁以上老人及慢 性病人等重点人群基本信息及就医、随访信息采集。2 .健康档案维护管理指导辖区妥善保存和管理健康档案，并经常组织相关工作核查。催促村级

3、及时将更新的档案 信息录入基层医疗卫生信息系统，定期做好分村建档数据统计和上报工作。老年人 健康管理辖区内65 岁及以上 常住居民1.生活方式和健康状 况评估年初及时掌握本辖区内65岁以上常住老年人口数量并登记。每年为65岁以上老年人提供1 次健康管理服务，通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、 吸烟、饮酒、慢性疾病常见病症、既往所患疾病诊疗和生活自理能力等情况。做好村级业务 指导工作。2.体格检查按照上级工作要求，组织本辖区65岁以上常住老年人在村卫生室或其它地方接受1次体格 检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、 肺部、

4、腹部等常规工程，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。及时做好本辖 区体检进度的统计及上报工作。3 .辅助检查统一组织老年人到卫生院（社区卫生服务中心）或村进行辅助检查，内容包括血常规、尿常 规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酊和血尿素 氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、廿油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、 心电图检测及腹部B超（肝胆胰脾）。体检结果及时反应至村卫生室（社区卫生服务站）， 体检表及时录入基层医疗卫生信息系统。4.健康指导及时对体检结果进行评价，并告知体检者本人，进行相应的健康指导。慢性病患 者健康管 理辖区内35 岁及以

5、上 原发性高L筛查2 .随访评估和分类干为35岁以上门诊人群首诊测血压，测血压率达100%,并记录于门诊日志。门诊医生做好高血压、糖尿病新发患者的登记报告工作，防保医生对新发现的慢性病患者及 时做好信息交换工作。指导村级及时开展高血压、糖尿病患者随访管理活动，催促村级及时（高血压、 2型糖尿 病）血压患者、 2型糖尿病 患者预将随访信息录入XX区基层医疗卫生信息系统。定期做好高血压糖尿病患者的登记数、健康 管理数、规范管理数、末次血压和血糖控制数的分村统计上报工作。3 .健康体检严重精神 障碍患者 管理辖区内诊 断明确、在 家居住的 严重精神 障碍患者1.严重精神障碍患者 信息管理开展严重精神

6、障碍患者的线索调查，及时登记、上报辖区严重精神障碍患者信息。在专科机 构指导下，做好对居家的严重精神障碍患者的随访和康复指导。及时将患者随访信息录入综 合信息应用平台，对上级医院录入的出院患者信息做好核对工作。在患者病情许可的情况 下，征得监护人与患者本人同意后，每年为患者进行1次健康检查。2.随访评估和分类干 预3.健康体检XX区2022年度各镇（街）慢性非传染病预防控制工作要点类另iJ服务对象工程及内容工作任务肿瘤登记 报告与随 访诊断明确 的具有XX 区户籍需 要上报的 肿瘤患者1 .肿瘤登记报卡质量将肿瘤新发死亡病例及时登记到电子版肿瘤登记簿上，肿瘤卡片必填项无空缺，卡片上信息及 时录

7、入到系统。定期开展随访，完善患者的个人信息、诊断和治疗数据。每年开展2次以上覆 盖全人群的肿瘤漏报调查工作。肿瘤死亡发病比在0.60.8之间、病例组织学诊断率在66%以 上、部位不明所占百分比（UNK%）小于5%、发病率与前一年相比拟浮动在10%以内。对上一年度12月31日前发病且存活的所有现患病例进行随访，以被动随访为主，主动随访为 辅。2.肿瘤随访工程死因监测辖区全人 群1 .登记报告开展以全人群为基础的死因登记网络报告工作，收集人口数据等相关基础信息，负责辖区内死 亡登记报告信息的收集、整理和汇总。建立健全本单位的登记报告管理组织与登记报告制度， 及时、准确、完整地填与报告卡，对区疾控中

8、心要求核实的病例进行调查。提图ICD编码质量， 每年至少规范开展2次漏报调查并撰写调查报告；粗死亡率原那么上不低于6%。，死亡证明书录 入一致性不低于95%,死亡证明书填写完整性不低于95%,网络报告及时性（15天内）不低于 98%,身份证填写完整率不低于98%,不明原因死亡构成小于5%,编码错误率小于5%。2.质量控制急性心脑 血管事件辖区内所 有户籍和 常住人口1.登记报告负责辖区内登记报告信息的收集、整理和汇总，按时上报区疾控中心。开多种形式展质量控 制，定期检查所管辖村卫生室（社区卫生服务站）的工作质量。建立健全本单位院内临床诊治 过程中的登记报告管理组织与登记报告制度，及时、准确、完

9、整地填写报告卡，指定专门人员 审核并按程序报告。对区疾控中心要求核实的病例进行调查。及时发现监测工作中存在的问题， 及时反应，并跟踪整改情况。每年开展2次以上覆盖全人群的急性心脑血管事件漏报调查工作。2 .质量控制全民健康 生活方式 行动辖区全人 群开展全人群慢性病健 康教育和健康促进活 动结合全国肿瘤防治宣传周、全民营养周、全民健康生活方式日、全民减盐周、全国爱牙日、全 国高血压日、世界骨质疏松日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日、世界脑卒中日等开展主题宣 传活动，要有宣传计划、图片、总结，资料及时汇总上报。开展健康生活方式指 导员的五进活动要求健康生活方式指导员每年开展一次覆盖家庭、社区、学校

10、、单位、医院五类场所的健康教 育等相关活动。队伍建设条线人员加强慢性病防制专业 队伍能力建设镇（街）积极组织村（社区）慢性病防治人员进行慢性病防治知识和技能培训，其中死因监测、 肿瘤随访登记、急性心脑血管事件、慢性病管理、居民健康档案、老年保健、严重精神病障碍 内容各至少1次。督导考核条线人员建立督导考核机制每月对基本公共卫生服务工程开展督导和质控，与村（社区）进行数据报表核对，保持一致性； 定期对基层开展慢病防控工督查作考评，要有督导或考评记录、小结。其他工作完成上级临时性任务及时完成上级交办的未列入日常工作计划的阶段性重要工作任务。用，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通；开展形式多样 的健

11、康教育与健康促进活动，营造全民健康生活方式良好氛 围。二、目标任务1、国家慢性病综合防控示范区建设继续巩固国家慢性病综合防控示范区建设成果，做好示 范区动态管理，扎实开展慢性病及社会影响因素状况调查， 及时上传信息到国家慢性病综合防控示范区平台，为2023 年慢性病综合防控示范区省级复评审做好迎检准备。2、自助式健康检测点建设街道社区卫生服务中心和镇（中心）卫生院设立健康自 助检测点，机构覆盖率达100%,并推进药店、超市、社区等 公共场所的自助检测点建设，为居民提供身高、体重、血压、 腰围等健康指标测定，有条件的地方可开展血糖、简易肺功 能检测、骨密度测定和大便隐血检测等服务。3、慢性病患者

12、自我管理3.1 以行政村（社区）为单位患者自我管理小组覆盖率 到达50%以上，每组每年组织6次以上活动，留存人员签到 名单、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等 材料。3.2 2022年继续打造10个高质量的慢性病患者自我管 理小组，利用小组活动的干预，切实提高参与自我管理小组 的慢性病患者的健康状况。按照上级工作要求，及时做好自 我管理小组活动效果评价工作。4、全人群死因登记4. 1各镇（街）继续开展以全人群为基础的死因登记网 络报告工作，收集人口数据等相关基础信息，提高ICD-10 编码质量；居民粗死亡率原那么上不低于6%0,居民不明原因 死亡构成小于5%,编码错误率小于5%。4

13、.2 区直医疗机构要重点收集急诊死亡个案信息，确保 无漏报，各医疗机构做好院内的死亡漏报调查工作，规范开 具死亡医学证明书，死亡网络报告覆盖率达100%,漏报率小 于5%,上报及时率298%。4.3 区疾控中心每年开展死亡数据的质量分析，完成年 度分析报告，至少规范开展2次覆盖所有村（居）的漏报调 查工作并撰写漏报调查报告。要认真指导辖区内各医疗机构 的死亡病例网络报告工作，加强与公安、民政部门间的协调 配合，共同做好居民死亡医学证明（推断）书的规范开 具工作，减少死亡漏报。5、肿瘤登记报告与随访5. 1各镇（街）继续开展全人群为基础的恶性肿瘤发病 登记报告和随访工作，收集人口数据等相关基础信

14、息，肿瘤 登记漏报率低于5%；做好肿瘤病人的初访，调查核实肿瘤病 人的信息，每年至少开展2次随访工作。5.2 区直医疗机构定期上报肿瘤发病卡和死亡卡，收集 病理科相关肿瘤病人数据，完善并补报发病信息。做好院内 的漏报调查工作，漏报率小于5%。5.3 区疾控中心每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存情况 分析，完成年度分析报告；至少规范开展2次覆盖所有村居 （社区）的漏报调查并撰写漏报调查报告。全区死亡发病比 （M： I）控制在之间、病例组织学诊断率在66%以 上、部位不明所占百分比（UNK%）应小于5%、发病率与前一 年比拟浮动在10%以内。6、心脑血管事件报告6. 1各镇（街）开展心脑血管事件等重点

15、慢性病发病登 记报告工作，定期进行漏报调查，并将相关数据及时反应至 村级，以进一步核实病例信息。6.2 区直医疗机构心脑血管事件报告覆盖率100%,漏报 率小于5%o6.3 区疾控中心完成心脑血管事件报告工作分析并撰写 年度分析报告。全区心脑血管疾病事件报告发病率不低于死 亡率。7.全民健康生活方式行动7 . 1各镇（街）利用肿瘤防治宣传周、全民健康生活方 式日、全民减盐周、全国爱牙日、全国高血压日、世界骨质 疏松日、联合国糖尿病日、世界无烟日、世界慢阻肺日和世 界脑卒中日等主题宣传活动，围绕减盐控油、平衡膳食、适 量运动、控烟限酒等内容，大力普及慢病防控知识，要有计 划、图片、总结等资料，及

16、时将活动材料上报至区疾控中心。8 .2区疾控中心指导相关单位完成健康单位、健康食堂、 健康餐厅、健康社区、健康主题公园、健康步道、健康小屋 等健康支持性环境建设任务，并加强长效管理。9 .3在健康社区的社区工作者中至少配有1名健康生活 方式指导员，对健康生活方式指导员队伍开展定期培训、考 核和动态管理评估，全区培训指导员不少于150人。认真开 展健康生活方式指导员的五进活动，有计划地对家庭、社区、 学校、单位、医院等五类场所开展宣传教育活动。10 4持续推进“三减三健”专项行动，至少开展1项“三 减”行动、1项“三健”行动，倡导全民健康生活方式理念。8、居民健康档案管理8.1 完善工作流程，提

17、高居民健康档案建档率。遵循自 愿与引导相结合的原那么为常住居民建立包括居民基本信息、 健康体检、重点人群健康管理记录和其它医疗卫生服务记录 的居民健康档案，规范化健康档案建档率达85%。8.2 积极推行健康档案电子化，逐步向个人开放。以镇 街为单位，电子档案录入率达100%、档案信息完整率达95% 以上。村卫生室负责录入新建档案并积极将群众的就医信 息、体检记录、随访信息、转会诊记录等录入至管理系统。8.3 强化健康档案更新维护，电子健康档案年使用率达50%以上。临床医生在诊疗前要调阅居民电子健康档案，诊 疗结束后及时将就诊信息录入至区域卫生信息平台。9、老年人健康管理1. 1掌握辖区内65岁

18、以上老年人口数量。各镇街要有分 村居（社区）65岁及以上老年人名单，并有相应统计表，按 季度动态更新。9. 2掌握老年人的慢性病患病情况。每年为65岁及以上 常住老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状 况评估、体格检查、辅助检查和健康指导，及时将检测结果 告知给居民，老年人健康管理率应达70%以上。10、慢性病患者健康管理10. 1各级医疗机构开展35岁以上患者首诊测血压工作, 门诊有明显提醒标识，测血压率达100%。10. 2提高患者管理水平。对常住原发性高血压、2型糖 尿病患者每年要至少提供4次面对面随访，并做好分类干预; 每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。高 血

19、压和糖尿病患者规范管理率达70%以上、控制率达50%以 上。11. 3完善高危人群干预措施。对工作中发现的高血压、 2型糖尿病高危人群进行针对性的健康教育，建议高血压高 危人群每半年至少测量1次血压、2型糖尿病高危人群每半 年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。n、严重精神障碍患者健康管理ii.i积极配合区严重精神障碍患者管理工程办开展省、 市、区病人信息核查核对工作，及时将新发现的患者纳入管 理。按照“应管尽管”的原那么，在征得监护人或患者同意的 基础上，将辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者 纳入管理。各单位所管辖区患者检出率达4.6%。、管理率达 95%、规范管理率

20、达93%、服药率达80%、规律服药率达60%、 面访率达85%、社区康复参与率达60%,其中精神分裂症患 者服药率达80%、规律服药率达60%。H. 2经培训的精防医生在精神卫生医疗机构的指导下， 定期随访病人，指导患者服药，提供护理和康复指导，及时 完成随访信息录入工作。每季度对患者进行1次随访并做好 宣教工作，随访时务必核查患者档案信息是否属实，如有变 动，及时在纸质档和管理系统上予以修改。村医要指导监护 人催促患者按时服药和复诊。各镇街临床精防医生在每次随 访时应对患者进行危险性评估，并及时将评估为3级及以上 患者信息上报辖区派出所和区疾控中心。12. 3在患者病情许可的情况下，征得监护

21、人与患者本人 同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包 括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转 氨酶、血糖、心电图。三、主要措施.强化人才队伍建设，增强慢病防治能力高度重视慢性病防控工作，建立健全慢性病防控工作协 调机制和综合防控工作体系，不断加强慢性病预防和控制人 才队伍建设。根据工作需要配足慢病防治工作人员，有序做 好慢性病防控人才培养，搭建慢性病防治人才梯队，培养一 批留得住、用得上、干得好的适用型人才。通过线上和线下 两种模式，逐级开展慢性病防控基础知识和专业技能培训活 动，积极参加市、省、国家级专业知识培训班，全面提高我 区慢性病防治队伍的专业水平和综合管

22、理能力。1 .强化慢病监测管理，夯实慢病管控基础继续做好全人群死因监测、肿瘤登记报告及急性心脑血 管事件报告工作。强化对各级医疗机构的指导，规范监测工 作流程，推进基于HIS系统的慢性病报病电子化。严把镇街 级数据质量管理关，每天进行数据审核，每月下发简报，每 季开展基层督导，发现问题及时提出整改意见，并催促整改。 通过每年两次漏报调查、一次年度分析评价，促进我区慢性 病监测质量进一步提升。2 .强化基本公卫服务，筑牢健康第一防线以国家基本公共卫生服务规范（第三版）中居民健康档 案服务规范为蓝本，以最新的省、市级绩效评价体系为参照, 进一步提升居民健康档案管理、老年人健康管理、慢性病患 者健康

23、管理及严重精神障碍患者健康管理水平。建立定期核 查制度，及时掌握基层管理工作开展情况，确保各项工作的 真实性和规范化。3 .强化健康生活方式，提升居民健康素养加强体医融合，共同培训好体育指导员和健康指导员， 推进八段锦、健骨操等体育活动；加强与爱卫中心、体育局 密切协作，共同建设好健康公园、健康步道等健康支持性环 境。继续以“三减三健”活动为切入点，大力开展慢性病健 康教育和健康促进工作。充分利用传统媒体和新媒体等宣传 方式，在主题日活动期间，宣传慢性病防控核心信息，推广 使用健康“小三件”，提高个人健康生活技能，营造健康的 生活方式气氛。4 .强化重点工程实施，打造更多特色亮点继续推进上消化道癌症筛查与早诊早治、“三高共管” 技术推广、慢性病患者自我管理小组、社会心理服务体系建 设试点、职业人群“万步有约”健走激励大赛等工程工作， 打造亮点特色。优化资源配置，结合家医签约服务内容，积 极探索适合我区的管理模式和操作流程，推进医防融合的健 康管理模式，促进预防、医疗和社区康复有机结合，创新开 展慢性病防控工作。附：XX区2022年度各镇（街）慢性非传染病预防控制