慢阻肺患者糖皮质激素的用法.docx

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1、慢阻肺患者糖皮质激素的用法对于慢阻肺患者来说，糖皮质激素是一把双刃剑，一方面能够通过其强大的 抗炎作用，有效缓解气道炎症，降低急性加重风险；另一方面糖皮质激素也 会降低机体免疫力，增加肺部感染的风险。因此，很多人都在纠结慢阻肺患者该不该用糖皮质激素？什么时候用糖皮 质激素？今天，咱们就来聊聊慢阻肺患者如何正确使用糖皮质激素。01、慢阻肺患者都有哪些糖皮质激素可以选择?糖皮质激素主要有两种剂型，一种是全身用药（口服或静脉）,另一种是局 部用药（吸入或外用）。根据生物半衰期的不同，全身型糖皮质激素可分为 短效、中效和长效，在慢阻肺急性加重时可以考虑使用（表1）。表1全身型糖皮质激素的分类常用药物等

2、效剂量（mg）维持时间（h）可的松208-12氧化可的松258-12中效泼尼松512-36泼尼松龙512-36甲泼尼龙412-36长效地塞米松0.7536-54倍他米松0.636-54对于稳定期慢阻肺患者来说，最常用的还是吸入剂型，通过吸入装置将糖皮 质激素直接输送到远端气道，既能更好地发挥疗效，又能降低全身副作用。目前，常用的吸入性糖皮质激素(ICS)包括丙酸倍氯米松、布地奈德、丙 酸氟替卡松等。不过，稳定期慢阻肺患者长期应用ICS并不能阻止肺功能(FEV1)下降，亦 不能改善病死率。因此，指南并不推荐稳定期慢阻肺患者单独使用ICS,而 应与1种或2种长效支气管舒张剂联合应用(表2)。表2慢

3、阻肺患者常用的吸入性糖皮质激素联合制剂注：LABA为长效02受体激动剂；LAMA为长效胆碱受体拮抗剂；pMDI为压力定量气雾 剂；DPI为干粉吸入剂。常用药物规格吸入装置用法用量起效时间 (min)维持时间 (h)二联吸入制 剂(ICS+L ABA)丙酸倍氯米松/富马酸福莫特罗100/6pgpMDI1-2 吸 / 次，2次/d1-312布地奈德/福莫特罗160(320) /4.5 (9) p gDPI1-2 吸 / 次，2次/d512沙美特罗/丙酸氟替卡松50/250(500) pgDPI pMDI1财次，2次/d15-3012糠酸氟替卡松/维100(200)/25pgDPI1吸/次，1次/d

4、16-1724三联吸入制 剂(ICS+L ABA+LA MA)布地奈德/格隆溟 钱/富马酸福莫特罗160/7.2/4.8用pMDI2吸/次,2 次/d512糠酸氟替卡松/乌 美漠镇/维兰特罗100/62.5/25|jgDPI1财次，1次/d6-1024雾化溶液丙酸倍氯米松混悬 液0.8mg/1 -2 次/d1-312布地奈德混悬液1mg/2-3 如 d1-312丙酸氟替卡松吸入混悬液1mg/2次/d6-101202、稳定期慢阻肺患者如何选择糖皮质激素?稳定期慢阻肺患者在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS,要根据症状和 临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症及并发症等综合 考虑（

5、表3） o症状评估包括改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷或慢阻肺 患者自我评估测试（CAT） o急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次 数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加 重住院，评估为急性加重的高风险人群。根据症状水平和过去1年的中/重 度急性加重史，可将稳定期慢阻肺患者分为A、B、C、D四组。对于急性加重低风险（0或1次急性加重并且不导致住院）的慢阻肺患者 （A组或B组），指南并不建议加用ICS治疗。但是，对于急性加重高风险 的慢阻肺患者（C组或D组），指南建议可以选择ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA 联合治疗（图 1）。N2次中

6、度急性加重或 1次导致人院的急性加重0或1次急性加重并且 不导致入院C组LAMA 或ICS+LABAD组LAMA 或LAMA+LABA或ICS+LABAICS+LABA+LAMAA组一种支气管舒张剂B组一种长效支气管舒张剂（LABA或 LAMA）或 LABA+LAMAn】MRC 为0-1 .CATV10mMRO2,CAT2l0图1慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）推荐的稳定期慢阻肺初始治疗此外，外周血嗜酸粒细胞计数也可用于指导ICS的选择，对于血嗜酸粒细胞计数2300个/pl或合并哮喘的患者，指南首先推荐含ICS的联合治疗（表3） o表3稳定期慢阻肺患者吸入性糖皮质激素（ICS）使用

7、建议推荐使用（存在下列因素之一）考虑使用（存在下列因素之一）不推荐使川（存在下列因素之一）.有慢阻肺急性加重住院史和（或2次/年中度急性加重1.有每年I次中度急性加重I.反复发生肺炎1 .外周血嗜酸粒细胞计数3300个小12.外周血嗜酸粒细胞计数为100300个/闺2.外用血嗜酸粒细胞计数100个加.合并支气管哮喘或具备哮喘特征3.合并分枝杆菌感染注:在1种或2种长效支气管舒张剂使用的基础上考虑联合心治疗03、慢阻肺急性加重患者怎么用糖皮质激素?在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素可以抑制气道及全身炎症反应, 改善肺功能（FEV1）和低氧血症，减少早期病情反复和治疗失败的风险， 缩短住院时间

8、。不过，在慢阻肺急性加重期，全身应用糖皮质激素应该根据患者的病情严重 程度进行个体化推荐，并且采用短程治疗。长时间使用全身型糖皮质激素可 导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。慢阻肺急性加重的严重程度可分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、 中度使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗 和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。对于中重度慢阻肺急性加重患者，指南的推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d,治 疗5d,静脉应用与口服疗效相当。与全身应用糖皮质激素相比，雾化ICS的不良反应较小，可以替代或部分替 代全身型糖皮质激素。研究表明，雾化吸入布地奈德（48mg/d）与静脉 应用甲泼尼龙（

9、40mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢 阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此，对于非危重慢阻肺急性加重患者，指南建议在应用短效支气管舒张剂 雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗。尽管ICS的不良反应发生率较低，但是对于以下慢阻肺患者，使用ICS的肺 炎发生风险显著增加： 吸烟； 年龄255岁； 有急性加重史或肺炎史； 体重指数2分或存在严重的气流受限。 此外，ICS的常见不良反应还包括口腔念珠菌感染、喉部刺激、咳嗽、声嘶 及皮肤挫伤。罕见的不良反应有过敏反应（皮疹、尊麻疹、血管性水肿和支 气管痉挛）。非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染（包括结核分 枝杆菌）、库欣综合征、消化不良及关节痛。总而言之，对于急性加重高风险和外周血嗜酸性粒细胞升高的慢阻肺患者, 糖皮质激素具有很好的治疗价值，但是需要警惕药物不良反应，尤其是肺炎 风险。临床实践过程中，应该在指南的基础上，根据慢阻肺患者的具体病情 进行个体化治疗，以最大限度降低药物不良反应的发生风险。