正常分娩与产科疾病诊疗常规.docx

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1、好课件职业课件，文献/教材，电子书下载尽在589第二十一章正常分娩与产科疾病第一节正常分娩与产褥期处理第一产程【处理】观察产程过程中应把检查结果及时记录下来，并应采用产程图。1 .子宫收缩：简易方法是由助产人员用手放在孕妇腹壁上进行观察，目前有条件的医院应用 胎儿监护仪，从描记宫缩曲线看出宫缩的强度、频率每次宫缩持续的时间，假设孕妇精神过度紧张 时，应指导孕妇作深呼吸动作，或给予腰部和腹部轻度按摩。2 .胎心：于潜伏期每12小时在宫缩间歇期听诊一次。进入活跃期每30分钟听胎心一次， 每次听诊1分钟，胎心率低于120次/分，或高于160次/分，提示胎儿宫内缺氧，即刻吸氧，左侧 卧位查找原因。3

2、.描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项，最能代表产程进展情况， 并能指导产程的处理。潜伏期，初产妇平均约需8小时、经产妇约需6小时。活跃期初产妇约需4小时，经产妇约 需3小时。胎头下降的规律性：胎头下降程度是以胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系标明的。于活 跃期平均每小时下降0.86cm,可作为分娩难易的有效指标之一。4 .破膜：一当确诊胎膜已破，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和量并记录破膜时间。如 羊水呈黄绿色或混有胎粪应按胎儿宫内窘迫处理，胎头高浮未入盆者，破膜后抬高臀部卧床，预 防脐带脱垂。破膜12小时尚未分娩者应给予抗生素预防感染。5 .胎儿头皮血检查：有助于诊断胎儿是否

3、缺氧。胎儿头皮血pH值，小于7.20为明显酸中毒。6 .血压：于第一产程期间，每隔46小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并 根据不同程度及病因给予相应处理。7 .饮食：于第一产程期间鼓励孕妇屡次进食，吃高热量易消化的食物，并要摄入足够的水分。8 .活动与休息：临产后胎膜未破者可在室内适量活动。产妇有阴道流血、横位、已破膜胎头 尚活动，重度妊高症，严重心脏病、高热、感染等不可下床活动。9 .排尿、排便：临产后应让产妇24小时排尿一次，以免影响胎头下降。排尿困难者应注 意有无头盆不称，必要时予以导尿。初产妇宫口开大缺乏4cm,经产妇缺乏2cm时，应给予温肥 皂水灌肠。胎膜早破、阴道流血、

4、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1小时 内即将分娩以及妊娠合并严重心脏病等禁忌灌肠。10 .肛门检查：临产后应在宫缩时行肛门检查，（初产妇24小时、经产妇1/21小时一 次）宫缩频而强者相应缩短检查的间隔时间。肛门检查的内容：宫颈软硬度、厚薄，宫颈扩张程 度、是否破膜、骨盆腔大小、确定胎先露及下降程度。前置胎盘者不宜指诊。11 .阴道检查：适应证为肛门检查先露部不明，怀疑脐带脱垂或头盆不称者、试产68小时 产程进展缓慢者。行阴道检查前要严密消毒外阴方可进行。12 .初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm,送上产床分娩。第二产程【处.理】1 .严密监测胎心：一般510分钟听一次，有

5、条件时应用胎心监护仪监测胎心，一经发现异 常应立即查找原因，尽快结束分娩。2 .指导孕妇屏气：指导产妇于宫缩时屏气增加腹压，于宫缩间歇期全身肌肉放松安静休息， 一当发现第二产程延长，尽快采取措施结束分娩。598第二十一章 正常分娩与产科疾病应与新生儿遗传性球形细胞增多症鉴别。治疗原那么】1.孕期处理（1）中药治疗：茵陈、黄苓、制大黄等；（2）免疫注射：肌注抗D球蛋白300 Hg；（3）子宫内输血；（4）血浆置换：用血细胞别离机将高效价体置换出来。（5）适时引产：l）Rh血型不合，抗体效价达1:64以上，ABO抗体效价在1:152以上；2）既往有死胎史，前胎新生儿死于溶血病者；3）各种监护提示在

6、宫内不平安者；4）羊膜腔穿刺，羊水是浑黄色或胆红素含量增高。3 .产时处理争取自然分娩，必要时采取措施缩短第二产程、防止麻醉药及镇静药、备好气管插管、加压 给氧和换血准备，胎儿娩出后立即断脐，留脐血时禁止挤脐血，保存脐带10公分，以备换血用。 脐静脉注射20%葡萄糖24ml/Kg,维生素CO. 1g,地塞米松Img, 24小时内给予抗D丙种球蛋 白 300ug（孙月玲）羊水过多【病史采集】1 .首先确定妊娠及胎龄，询问未次月经及初感胎动的时间；2 .自觉腹部增大明显出现的时间及伴随的病症，如：腹部胀痛、不能平卧、呼吸困难等；3 .有无糖尿病、妊高征、急性肝炎及贫血等病史；【体格检查】1 .子宫

7、显著大于妊娠月份、宫高、腹围均大于第90百分位数；2 .腹壁皮肤发亮，张力大、腹部有震水感、可有触痛、胎位不清、有时扪及胎儿局部浮沉感、 胎心遥远或听不清；3 .下肢、外阴或腹部皮肤有凹陷性水肿。【辅助检查】1 . B超检查：羊水平段8.0cm,同时可除外胎儿畸形；2 .甲胎蛋白含量测定（AFP）；羊水AFP值超过同期正常平均值3个标准差以上，而母血清AFP值超过同期正常值2个标准 差以上，胎儿畸形合并羊水过多；3 .母尿雌激素/肌酎（E/L）比值测定，合并神经管缺损胎儿时，E/L比值比同期正常妊娠均 值低1个标准差以上。【诊 断】1 .临床表现：（1）急性羊水过多：1）多发生在妊娠2024周

8、以后，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小；2）呼吸困难、不能平卧、表情痛苦、食量减少、发生便秘；3）下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。（2）慢性羊水过多：1） 一般发生在妊娠2832周，产检时发现宫高、腹围均大于同期孕妇；2）腹壁皮肤发亮、变薄、张力大、有液体震颤感、胎位不清、胎心遥远或听不到。2. B超：羊水平段8.0cm。胎儿漂浮于羊水中，并可发现胎儿畸形及双胎。【鉴别诊断】应与双胎，妊娠合并卵巢肿瘤相鉴别。【治疗原那么】对羊水过多的处理原那么取决于胎儿是否有畸形及孕妇病症的严重程度。1 .确定胎儿有严重畸形，应终止妊娠，其方法有：（1）羊膜腔穿刺：先放出适量羊水后注入利凡诺尔50lO

9、Omg。适用于慢性羊水过多，无明 显心肺压迫病症者；（2）经阴道高位破膜，催产素点滴引产，使羊水缓慢流出，逐渐减轻宫腔内压力。防止胎盘 早剥，腹部放置砂袋或腹带包扎，破膜12小时无宫缩，给抗生素预防感染。2 .胎儿无明显畸形者：（1）妊娠已近37周、胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠;（2）妊娠37周，胎肺不成熟、病症明显，应经腹穿刺放羊水，一次放羊水量不超过1500ml。治愈标准1 .胎儿畸形、终止妊娠，产妇无引产并发症；2 .胎儿畸形、经保守治疗，羊水量得到有效控制，继续维持妊娠达足月分娩。（高素清）胎膜早破【病史采集】首先确定妊娠、计算预产期。1 .有无不良分娩史；2 .阴道流液的时间、性状

10、、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；3 .治疗过程；4 .有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；5 .近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。【体格检查】1 .测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；2 .孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；3 .阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。【辅助检查】1 .阴道液体酸碱度检查；2 .羊水内容物检查：取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、霆毛、胎儿上皮细胞 等；3 .羊水结晶检查：吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少许十字形的晶体；4 . B超检查：B超检查羊水平段降低，甚

11、可见羊水过少，另B超协助判断胎龄，胎盘成熟度 及胎儿有无畸形。【诊断及鉴别诊断】1 .临床表现：（1）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；（2）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。2 .实验室检查：600第二十一章 正常分娩与产科疾病（1）阴道液检测pH27O,胎膜早破可能性大；（2）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；（3）后穹窿液镜检有胎脂、莪毛。【治疗原那么】1. 一般治疗：（1）胎膜早破孕妇应立即住院待产，注意胎心音变化。胎先露未衔接者，绝对卧床体息，防 止脐带脱垂；（2）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；（3）注意体温、脉搏、血压及血象变化。2 .孕龄

12、三37周者，估计胎儿体重达2500g,可观察1218小时，假设产程未发动，可引产或 根据情况剖宫产；3 .妊娠28周时，原那么上应终止妊娠，不宜采取期待疗法；4 .孕2836周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺成熟、一 旦胎肺成熟应及早终止妊娠，但对2832孕周的胎膜早破者，采用何种分娩方式应视产妇及医院 具体情况决定。治愈标准1 .妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；2 .期待疗法：维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，产后无羊膜炎，及产褥感染；3 .妊娠28周终止妊娠，引产后无并发症发生。（高素清）前置胎盘【病史采集】1 .妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性

13、反复阴道流血，出血早，量多者完全性前置 胎盘可能性大；2 .局部病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；【体格检查】1 .全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；2 .产科检查：胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可出现胎儿宫 内窘迫。辅助检查】1 .化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；2 .器械检查：B超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠34周前B超检查发现胎盘位置低置者 不作前置胎盘诊断；3 .特殊检查：禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方式的情况下, 可在具备输液、输血及手术的条件下行阴道窥诊及穹窿部扪诊，产后检查胎盘及

14、胎膜，胎膜破口 距胎盘边缘7cm那么为局部性前置胎盘。【诊断及鉴别诊断】根据典型之产前无痛性反复阴道流血病史，结合阴道检查，B超检查及产后胎盘、胎膜检查 即可确诊，需注意与以下疾病鉴别：1 .胎盘早期剥离；2 .帆状胎盘前置血管破裂；3 .胎盘边缘血窦破裂；4 .宫颈出血性疾病如息肉、糜烂，宫颈癌等。【治疗原那么】1 .配血备用，必要时抢救休克；2 .期待疗法，适用于妊娠37周或胎儿体重估计2300g,阴道出血不多，产妇一般情况良好, 胎儿存活者。方法：绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、镇静、止血、纠正贫血、预防性应 用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；3 .适时终止妊娠（1）经阴道分娩仅适用于边

15、缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情况良好，宫口已 开，估计在短时间内能结束分娩者；（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴道出血量多, 不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄37周、胎儿存活者；4 .防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等均为有效， 发生胎盘植入者，需行子宫切除术；5 .纠正贫血、预防感染。胎盘早期剥离【病史采集】1 .妊娠晚期腹痛及阴道流血病症；2 .局部病人有腹部直接撞击外伤史，外倒转术矫正胎位史，或双胎妊娠第一胎娩出过快、羊 水过多破膜时羊水流出过快等，宫腔骤然减压史；3,常并发于妊娠高血压综合征、

16、慢性高血压、慢性肾炎等已有血管病变者。体格检查】轻型者以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期，有时体征与病症均 不明显，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹时方才发现；重型者以内出血为主, 病症体征较为明显。1 .全身检查：失血、贫血、病情状态可能与外出血量不成比例；2 .产科检查：呈板状腹，子宫压痛，子宫呈激惹状态，子宫收缩后不能松弛，宫底随着胎盘 后血肿之增大面上升，子宫妊娠周数，胎位扪不清，胎盘剥离面积超过胎盘1/2或以上者，胎儿 多已死亡，故胎心音多已消失。实验室检查】1 .化验检查：血、尿常规、血型、出凝血时间、重者可能并发DIC,故必须作DIC筛选试

17、验 （如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验；2 .器械检查：B型超声检查；重点测胎盘厚度及监测胎盘后血块形成情况。3 .特殊检查：必要时进行胎心监护。【诊断与鉴别诊断】根据妊娠晚期腹痛、阴道流血病史，通过腹部检查、B超检查及产后胎盘检查等可确诊胎盘 早期剥离，应与以下疾病鉴别：1 .前置胎盘；2 .子宫破裂；3 .胎盘边缘窦破裂及帆状胎盘前置血管破裂。【治疗原那么】1 .纠正休克，休克状态者应积极补充血容量，尽快改善患者状况，输血必须及时，尽量输用 新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子；2 .及时终止妊娠，一旦确诊，必须及时终止妊娠。602第二十一章 正常

18、分娩与产科疾病（1）经阴道分娩：适用于经产妇一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内 能迅速结束分娩者；（2）剖宫产：适用于重型胎盘早期剥离，初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎儿宫内窘迫 者、或胎儿虽已死亡、但产妇病情恶化者，以及破膜引产后产程无进展者；3 .防治产后出血：应用催产素、麦角新碱等子宫收缩剂，按摩子宫、假设发现为子宫胎盘卒中， 经保守治疗后，子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，应在输入新鲜血液的同时 行子宫切除术，并按凝血机能障碍处理；4 .积极防治DIC：输新鲜血、血小板浓缩液、纤维蛋白原、新鲜血浆，适时应用肝素和抗纤 溶齐U;5 .预防肾功能衰竭：监测

19、尿量，适时使用20%甘露醇、速尿等利尿剂，监测血尿素氮，CO2 结合力，肌肝、血钾等，出现尿毒症者行透析治疗。（陈递林）妊娠高血压综合征病史采集】详细询问患者有无以下情况，并了解其病情开展及严重程度；1 .妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿；2 .头痛、胸闷、眼花、视力障碍、恶心、呕吐、右上腹痛、抽搐等；3 .详细询问妊娠前有无高血压、肾炎、糖尿病、癫痫、瘴症等。4 .发病有关因素：精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱时；寒冷季节或气温度化 过大，特别是气压高时；年轻初产妇或高龄初产妇；营养不良，低蛋白血症者；子宫张力过高， 如羊水过多、双胎、巨大胎儿及葡萄胎等；体型矮胖而体重指数体重

20、CKg/身高（Cm） 2X100 0.24者；家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。体格检查】1 .全身检查：尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿（体重每周超过0.5Kg）；2 .产科检查：宫高、腹围、骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必要时行肛查及阴查了解宫 颈、宫口、胎先露及胎膜和内骨盆情况。实验室检查】1 .血常规、出凝血时间、血型；2 .中段尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量；3 .电解质；4 .肾功能;5 .肝功能；6 .血液流变学（重度妊高征者）；7 .有关凝血功能测定（重度妊高征者）；8 .血气分析（重度妊高征者）；9 .心电图，必要时行超声心电图检查；10 .眼底检查；1

21、1 .胸部X线检查（必要时）；12 .头颅CT （必要时）；13 .产科B超，彩色超声；14 .胎心监护；15 .胎儿生物物理评分（必要时）；16 .胎儿胎盘功能测定（有条件时），血、尿中雌三醇测定，尿雌三醇/肌酎比值，胎盘生乳 素测定；17 .胎儿成熟度检查（有条件时），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫试验，羊水胆红素测 定，羊水肌酎测定，羊水PG测定。【诊断和鉴别诊断】根据病史和典型临床表现，诊断并不困难。但对病情估计及对某些具有相似临床表现的疾病 鉴别，却较困难。因此必须从病史、好发因素、体检及辅助检查等全面分析，方能作出正确诊断。 诊断包括病情轻重、分类以及有无并发症等，以便制定正确的

22、处理方案。1 .病史：详细询问患者怀孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征 象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次妊娠经过出现异常 现象的时间。2 .主要临床表现（1）高血压：血压到达18.7/12kPa.那么可作出诊断。尽可能了解其基础血压，并与测得的血压 相比拟。假设测得血压为16/10.7kPa,未达高血压诊断标准，但其基础血压假设为12/8kPa,其增高已 超过4/2kPa,那么应视为到达诊断标准；（2）蛋白尿：应取中段尿进行检查，凡24小时蛋白尿定量0.5g为异常；（3）水肿：水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度，水肿并不明显者，有可

23、能迅速开展为 子痫。此外水肿不明显，但体重于1周内增加500g应予重视；（4）自觉病症：一经诊断为妊高征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心、及呕吐等症 状。这些自觉病症的出现表示病情的开展（即进入先兆子痫阶段），应及时作相应检查与处理。鉴别诊断】诊断妊高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别；子痫应与癫痫、脑溢血、瘴病、 糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷、头颅外伤、药物中毒等鉴别。治疗原那么】1 .治疗要求：（1）要有系统有计划进行观察、治疗及护理，最好由一个专业组或高危治疗专人负责。病人 入院后要求在最短时间内通过各项检查及监测结果，尽快了解母亲、胎儿情况及其病情的严重

24、程 度，作好治疗计划。（2）病人入院后，要求不应再有子痫发生，对胎儿存活者应积极预防围产儿死亡；（3）要求选择对母儿危害最少的药物。2 .治疗原那么：（1）解痉为主，辅以镇静，必要时降压；（2）有血液浓缩时，给予扩容，必要时利尿；（3）及时终止妊娠。3 .治疗方法：（1）一般治疗：注意休息，左侧卧位，吸氧，足够蛋白质，维生素，矿物质，食盐不必要严 格限制；（2）药物治疗：1）解痉，首选硫酸镁，总量2025g/24小时，一般不超过25g, 24小时内平均分配，其 中负荷量为2.5g至4g,不超过5g加入10%葡萄糖20mL静脉推注（时间不少于5分钟），余量 加入10%葡萄糖滴注，滴速为1.5g/

25、l小时,必要时夜间给2.5g深部肌注；2）扩容应严格掌握指征，根据不同情况选用低分子右旋糖酎、血浆、白蛋白、全血、平 衡液及碳酸氢钠等；604604第二十一章 正常分娩与产科疾病3）降压，可选用脱苯哒嗪、血压哒静、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降 低胎盘灌注量应慎用，硝普钠其代谢产物（氧化物）对胎婴儿具有毒性作用，因此，不宜于妊娠 期应用，可用于分娩期及产后。4）必要时用利尿剂，可选用速尿、甘露醇。5）镇静，可选用安定、苯巴比妥、苯巴比妥钠、杜啡合剂、吗啡（必要时），冬眠灵（慎 用）。6）适时终止妊娠，原那么是轻度及中度患者可能待至足月，但要积极治疗，重度患者不能 等待，如胎儿成熟，

26、母婴均考虑，胎儿不成熟多考虑母亲。7）分娩方式：阴道助产缩短第二产程，假设短时间内不能分娩者，行剖宫产术。疗效及出院标准】经住院治疗后病情稳定，产后伤口愈合良好者可出院。（周行烈）妊娠合并心脏病【病史采集】1 .有无心脏病史、心衰史、心脏手术史。孕期有无贫血，维生素B族缺乏、心律失常、妊娠 高血压综合征、各种感染尤其是上呼吸道感染。2 .发生心悸、气短、胸闷、心动过速的时间、诱因、加重的因素，与进行一般体力活动的关 系及能负担的劳动程度。3 .进食、精神、说话、活动、体位及睡眠状况。4 .有无发热、咳嗽、及痰的颜色、性质。5 .治疗经过，尤其是洋地黄类药物的运用。【体格检查】1 .及时地、仔细

27、地体格检查和观察病情，心脏叩诊、听诊、有无心脏扩大、各瓣膜区杂音的 性质、时限、有无震颤并存，及严重的心律失常。2 .肺部有无罗音。3 .肝脏有无肿大、浮肿、紫弟。【实验室检查】1 . X线检查：有无心界扩大。2 .心电图检查：提示心律失常或心肌损害。【诊断和鉴别诊断】根据病史、体征，叩诊或x线显示有明显的心界扩大，听诊有舒张期杂音或有ni级及hi级以 上的收缩期杂音。心电图提示心律失常或心肌损害；超声心动图检查提示心内结构、瓣膜异常； 不难作出诊断。同时要重视心力衰竭的诊断：1 .早期心衰：轻微活动后即有胸闷、气急及心悸。休息时心率110次/分。呼吸20次/ 分。夜间阵发性呼吸困难。肺底部出

28、现少量湿罗音。2 .左心室衰竭：劳动后呼吸困难，夜间端坐呼吸，咳嗽、咯白色泡沫样痰。心率加快，出现 肺底湿性罗音，可逐渐开展为全肺大、中小水泡音。青紫，有心脏病体征。3 .右心室衰竭：食欲不振、上腹部胀痛、尿少，颈静脉充盈，肝大、下肢水肿，有心脏病体 征。4 .全心衰竭为以上临床表现同时存在。正常妊娠时可有轻度心悸、气短、浮肿、心动过速等病症，心浊音界轻度扩大，心尖区有收 缩期杂音等，注意鉴别。【治疗原那么】1 .妊娠期：加强孕期保健和产前检查，预防心衰，防止感染，防止劳累及精神紧张。限制食 盐摄入，治疗及预防各种合并症。2 .分娩期：对心功能良好者，可在严密监护下经阴道分娩。（1）第一产程：

29、适当给安定、度冷丁；严密观察血压、脉搏、呼吸、心率，假设出现心力衰竭, 取半卧位，面罩给氧，并给西地兰0.4mg加50%葡萄糖20mL缓慢静脉注射，必要时每46小 时重复一次，每次0.2mg。（2）第二产程：宫口开全后，以胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。3 .胎儿娩出后，腹部放置沙袋，立即肌注度冷丁 100mg及催产素，但禁用麦角新碱。分娩方式的选择：心功能III级，胎儿中等大小，胎位正常，宫颈条件良好，可考虑阴道 分娩。心功能HI级的初产妇，或心功能HI级但宫颈条件不佳，应择期剖宫产。心衰者，应先控制 心衰再手术。4 .产褥期，产后必须给广谱抗生素预防感染。卧床休息，严密观察心率、呼吸

30、、血压等变化。【疗效及出院标准】凡到达完全缓解，或病情明显好转、相对稳定可出院。完全缓解标准：1 .心率在正常范围，一般体力活动后保持稳定；2 .心衰征象完全消退；已扩大的心脏明显缩小；3 .能耐受一般体力活动，心功能恢复到I级。（吴假设松）妊娠合并糖尿病【病史采集】但凡孕妇家族有糖尿病史，过去分娩有巨大儿、羊水过多或不明原因的死胎、死产、新生儿 死亡或胎儿畸形，此次妊娠有胎儿过大、羊水过多、外阴瘙痒，或有反复念珠菌感染，孕妇过度 肥胖，尿糖检查阳性者，均应怀疑糖尿病而进一步做餐后1小时葡萄糖筛选实验或糖耐量实验。 过去曾确诊为糖尿病或临床有三多一少病症者应行空腹血糖检查或糖耐量实验。【体格检

31、查】1 .糖尿病病症（1）出现三多一少（多食、多饮、多尿）体重下降。（2）早孕期易发生真菌感染、妊娠剧吐。2 .糖尿病高危因素（1）早期妊娠两次随意检查尿糖阳性或空腹血糖阳性。（2）有明显糖尿病家族史。（3）有巨大儿分娩史或本次妊娠为巨大儿、羊水过多者。（4）原因不明的死胎、死产、新生儿死亡史。（5）妊娠明显肥胖者。（6）反复屡次外阴、阴道真菌感染。实验室检查】1 .空腹血糖27.2mmol / L （130mg / dl）；2 .初次产检检查尿糖阳性；3 .如尿糖阳性或具有妊娠期糖尿病高危因素，于孕2428周行50克葡萄糖筛查试验，结果 三7.8mmol / L （140mg / dl）应进

32、一步做糖耐量试验。【诊断和鉴别诊断】1 .具有妊娠期糖尿病高危因素和/或临床病症。606第二十一章 正常分娩与产科疾病2 .孕期两次空腹血糖25.8mmol/L,或糖耐量试验异常，可诊断为妊娠期糖尿病。3 .尿糖阳性者，除外孕期生理性糖尿，可做空腹血糖及糖耐量试验明确诊断。4 .饭后2小时血糖NlLlmmol/L (200mg/dl),糖耐量试验时空腹,服糖后半小时或1小 时、2小时、3小时4项数值中，有3项超过正常上限者，可做出糖尿病的诊断。鉴别诊断需与孕期生理性糖尿鉴别，发生率10%20%,因暂时性肾阈降低而有糖尿，但血 糖正常，可疑时测定空腹血糖和糖耐量试验确诊。【治疗原那么】1 .尽早

33、做出诊断，明确糖尿病严重程度。2 .孕期经常检测孕妇血糖，使空腹血糖及餐后血糖值接近正常。3 .加强孕期保健，严重者适时终止妊娠。4 .新生儿重点护理。【内科处理】1 .查眼底、尿常规、肾功能，估计有血管或肾病变。2 .饮食：高蛋白、高维生素饮食，主食每日250g左右，蛋白质每日100g,如单纯饮食控制 能到达空腹血糖5.6mmol/L而无饥饿感，较为理想，否那么需用药物治疗。3 . 口服降糖药：孕妇禁用。4 .妊娠期糖尿病应用胰岛素特点(1)维持血糖水平接近正常值。(2)胰岛素用量较非孕期增加一倍。(3)临产后不用长效胰岛素，胎盘娩出后，胰岛素减量到原用量的一半。(4)控制24小时血糖水平。

34、【产科处理】1 .糖尿病患者已有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者应避孕，已妊娠 者应早日终止妊娠。2 .器质性病变较轻或控制好的可继续妊娠，孕期加强保健护理，积极控制糖尿病。3 .晚期妊娠对胎儿的监护方法：(1)孕妇自我胎动计数监测。(2)每周监测胎盘功能。(3)每周12次无激惹试验(NST)监测胎儿宫内储藏能力。(4)定期B超监测胎头双顶径、羊水量和胎盘成熟度。(5)糖尿病孕妇应在孕35周左右住院，进行孕期检测，一般孕3738周终止妊娠。4 .分娩方式选择：疑巨大儿、胎盘功能不良，糖尿病病情较重或并发妊高征、胎位异常或有 其他产科指征，均应择期剖宫产。5 .终止妊娠过程中考

35、前须知(1)终止妊娠前了解胎儿成熟程度，羊水检查，因病需终止妊娠者，终止妊娠前2天羊膜腔 内注入地塞米松10mg/日，共2日，可促肺泡外表活性物质产生，减少新生儿特发性呼吸窘迫综 合征。(2)血糖应控制在接近正常水平，假设有代谢紊乱应及时纠正。(3)阴道分娩或剖宫产过程血糖波动大，补液可按每4g糖加一单位胰岛素比例，定时查血 糖、尿糖、尿酮体，防止发生低血糖，剖宫产前3小时，停止单用胰岛素，防止新生儿低血糖。(4)产程防止时间过长，严密监护。(5)产后24小时内胰岛素用量为原用量一半。(6)产后应用抗生素预防感染。(7)病情严重不宜哺乳。6 .新生儿处理(1)糖尿病新生儿抵抗力低下，不管体重大

36、小，均按早产儿处理。(2)密切观察新生儿低血糖，出生后早喂糖水，早开奶。妊娠合并肺结核【病史采集】空洞形成。妊娠期间孕妇表现低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等病症。妊娠合并结核 分为活动期及非活动期两类：非活动期结核对妊娠经过及胎儿发育无多大影响，而妊娠对肺结核 病也无明显影响。活动性结核，流产及早产率发生较高，假设肺功能不全者，妊娠分娩会加重病情, 甚至引起孕产妇死亡。胎儿可因缺氧、营养不良导致宫内发育缓慢、死胎。【体格检查】1 . 一般情况检查。2 .产科情况检查。3 .可予胸部拍片诊断肺结核。实验室检查】痰检抗酸杆菌阳性。【诊断及鉴别诊断】根据孕妇有低热、盗汗、乏力、消瘦等病症，应重视

37、查找原因以排除肺结核的可能。胸部摄 片确诊，痰检抗酸杆菌阳性，诊断多无困难。应与上呼吸道感染、肺炎相鉴别。治疗原那么】1 .及时治疗早孕反响和妊娠剧吐，供给高蛋白、多种维生素和富矿物质的食物，注意休息。2 .抗结核药物治疗：假设为活动性结核，应尽早联合用药，适量和全程使用敏感药物，以降低 抗药性，加强疗效。但还要注意抗结核药物对胎儿的影响。如链霉素长期使用可引起新生儿听力 障碍的危险。3 .早孕合并肺结核时，应首选异烟肿和乙胺丁醇，副反响少，孕妇应用较平安。4 .孕三个月以后，联合应用利福平和异烟肺具有较强杀菌作用，可缩短疗程。应用异烟朋要 给予维生素B6，以防末梢神经炎的发生。服用利福平时，

38、注意肝损害。乙胺丁醇主要引起球后视 神经炎。5 .其他二线药物如：毗嗪酰胺、氨硫胭等疗效差、毒性大，孕期不用为宜。【产科处理】1 .较大范围的活动性肺结核，应在预产期前12周住院待产。2 .分娩时缩短第二产程，减少产后出血。3 .无产科指征，以经阴道分娩为宜。假设必须剖宫产时，麻醉应选择硬脊膜外持续阻滞。4 .产褥期延长休息时间，注意加强营养，对活动性肺结核孕妇禁止哺乳，严格与新生儿隔离。 产后6周及3个月复查肺部X线。5 .严重肺结核或伴有其他部位结核不宜妊娠的孕妇，应在孕3个月内终止妊娠。已有子女的 经产妇，应考虑绝育手术。6 .新生儿及时接种卡介苗，预防感染。(赵坤)妊娠合并急性病毒性肝

39、炎590第二十一章 正常分娩与产科疾病3 .接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm应做好接产准备工作。（1）消毒外阴，铺消毒巾于臀下；（2）接产者刷手、穿手术衣、戴手套，翻开产包铺好消毒巾准备接产。4 .接产：会阴过紧或胎儿过大，或母婴有病理情况急需胎头吸引或产钳助娩，结束分娩者 应做会阴切开术。正确地保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通 过阴道口，胎肩正确娩出的同时也要注意保护好会阴。胎头娩出时如有较松的脐带绕颈应用手将 脐带顺肩推下或从胎头滑下。如脐带绕颈较紧，绕颈两周以上，应先用血管钳将其一段夹住从中 断脐，松解脐带后，再协助胎肩娩出。胎儿娩出的时间要及

40、时准确记录。第三产程【处理】1 .新生儿处理：胎儿娩出后进入第三产程，首先要对新儿进行处理。（1）呼吸道处理：及时用吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，吸净后新生儿自然 啼哭，如有羊水胎粪，可行气管插管。（2）脐带处理：消毒脐带根部，并进行结扎，结扎力量要适中，防止用力过猛造成脐带断 裂。剪断脐带后，消毒脐带断面，用无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。（3） Apgar评分：用以判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后一分钟时新生儿心率、 呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，（4）检查新生儿并记录：在新生儿病历上打新生儿足印及母亲指印；记录新生儿体重、性 别、出生时间；标明母亲姓名和

41、床号的手腕带和包被；对新生儿进行全面体格检查，并逐项记录。（5）开始早接触、早开奶。2 .协助娩出胎盘：禁忌在胎盘未完全剥离之前用手按揉、下压子宫底及牵拉脐带，当确定胎 盘已完全剥离时，于宫缩时助产人员用左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放在子宫 后壁按后子宫底，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。3 .检查胎盘胎膜：检查胎盘小叶有无缺损；胎膜是否完整；胎儿面边缘有无血管断裂；有无 副胎盘；胎盘及脐带有无其它异常。如有胎盘或胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔内取出 残留组织。4 .检查软产道：检查宫颈、阴道、会阴、小阴唇内侧尿道口周围有无裂伤，如有裂伤应立即 缝合。5 .预防产后出血：胎头或

42、胎肩娩出时，肌肉注射10-20单位缩宫素，也可消毒后经下腹直 接注入子宫肌壁，必要时静脉注射。无心脏病和高血压者，也可应用麦角新碱0.20.4毫克。6 .观察产后一般情况：产妇分娩后应在产房观察2小时，如一切正常送回产休室。急产【定义】总产程缺乏3小时，称急产。并发症：可造成产妇软产道裂伤；导致无准备的分娩；胎盘滞留产后出血。对胎儿可造成胎 儿窒息、颅内出血；无准备时造成新生儿坠落外伤。【处理】有急产史或有急产可能的孕妇，宜及时做好分娩的准备。临产时免行灌肠，作好产后处理。（袁桂莲）产褥感染608第二十一章 正常分娩与产科疾病1 .有无与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史。2 .

43、发病时间、起病缓急、黄疸程度、皮肤瘙痒，及全身有无出血倾向。3 .消化系统病症，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力等。4 .有无发热、畏寒，及神经、精神病症。5 .治疗经过。体格检查】及时地、仔细地体格检查，妊娠早、中期可触及肝肿大，肝区触痛或叩击痛。妊娠晚期肝触 诊较困难。【实验室检查】1 .血清谷一丙转氨酶增高。2 .乙型肝炎的两对半检查，及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗体的检查。3 .血清胆红素在17 u mol/L以上，尿胆红素阳性。4 .凝血功能检查。【诊断和鉴别诊断】根据病史及妊娠期不能用其它原因解释的消化系统病症，部份患者有畏寒、发热、黄疸，体 检发现肝肿大、有触痛或叩击痛。结合

44、实验室血清病原学检测，血清胆红素升高，不难作出诊断。 同时必须掌握妊娠合并重症肝炎的诊断要点：1 .多在发病710天内病情突然加剧。2 .黄疸迅速加深，血清胆红素171 u mol/L。3 .肝进行性缩小，有肝臭气味。4 .迅速出现精神、神经病症，如嗜唾、烦燥、神态不清、昏迷。5 .肝功能严重损害，凝血酶原时间延长，全身有出血倾向，白/球蛋白倒置。6 .急性肾功能衰竭。急性病毒性肝炎应与妊娠剧吐引起的肝损害，妊高征引起的肝损害，妊娠肝内胆汁淤积症， 妊娠急性脂肪肝，妊娠期药物性肝损害等鉴别。【治疗原那么】1 .积极保护肝脏，注意休息，加强营养。2 .用中西药物保肝治疗，防止用损害肝脏的药物。3

45、,预防感染。4 .预防产后出血，临产后配新鲜血备用，及时应用宫缩剂。妊娠合并急重症肝炎，需限制蛋白质摄入，保持大便通畅，改善大脑功能，预防及治疗DIC。 需用肝素治疗时应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶川。肝素可先用25mg静脉滴注，根据病情调 整剂量。临产期间和产后12小时内不宜应用肝素。【产科处理】1 .妊娠期：妊娠早期应积极治疗，病情好转后行人工流产。妊娠中晚期，注意防治妊高征， 病情开展者，可考虑终止妊娠。2 .分娩期：产前配备新鲜血液，缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留，即时运用催产素。3 .对重症肝炎，应尽快结束分娩，经短期保肝治疗和纠正凝血功能后，应及时行择期剖宫产。4 .产褥期：

46、应用对肝损害较少的广谱抗生素控制感染。产后保证休息，不宜哺乳。（吴假设松）第三节异常分娩骨产道异常骨盆的大小形态是固定的，胎儿通过时必须与之相适应，否那么可导致难产，因此骨盆大小对 分娩能否顺利进行具有重要意义。狭窄骨盆的基本类型】1 .均小骨盆：骨盆外测量的各径线均较正常值小2cm以上，但仍保持女性骨盆形态。多见于 身材矮小、体型相称的妇女。2 .扁平骨盆：单纯扁平的骨盆前后径比正常缩短，测量能耻外径在18cm以下，而其他径线 那么保持正常。3 .漏斗型骨盆：骨盆入口处径线正常，因骨盆壁渐向内倾斜，使中骨盆及出口均有明显狭窄, 坐骨结节间径小于8cm,耻骨弓小于90度，骨盆腔呈漏斗型。此类骨

47、盆有男性骨贫特点，骨质较 厚，盆腔较深。4 .畸形骨盆：骨盆外形失去正常形态及对称性。引起畸形骨盆的原因很多，所引起的畸形也 不一样。【诊断要点】1 .详细追问病史(1)根据过去分娩史中有无难产史、难产原因、新生儿体重及出生后的情况，进行判断此次 是否能经阴道分娩。(2)询问过去史时，应特别注意幼时有无影响骨盆变形的疾病(如佝偻病、结核、小儿麻痹 症等)及外伤史。2 . 一般检查(1)注意孕妇的一般发育情况，包括身长及体重，身材特别矮小者如身长在150cm以下时, 往往有均小骨盆，注意站立及行走的体态。(2)注意有无跛足，脊柱后凸或侧凸，菱形窝是否对称，以及关节的活动度等。(3)注意腹部形态，有无悬垂腹。3 .腹部检查法：估计胎儿