临床医学内科进展呼吸系统②.ppt

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1、呼吸内科进展呼吸内科进展 目录目录1.1.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)治疗进展治疗进展2.2.慢性阻塞性肺疾病（）慢性阻塞性肺疾病（）3.3.支气管镜新技术在急危重病救治中的支气管镜新技术在急危重病救治中的应用应用急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）是在多种原）是在多种原发病和诱因作用下发生的严重的急性呼吸发病和诱因作用下发生的严重的急性呼吸衰竭，是以非心源性肺水肿和顽固性低氧衰竭，是以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。目前发病机制仍不血症为特征的综合征。目前发病机制仍不十分清楚，现普遍认为是全身炎症反应综十分清楚，现普遍认为是

2、全身炎症反应综合征失控，各种炎症细胞、炎症介质损伤合征失控，各种炎症细胞、炎症介质损伤肺部的结果，是多器官功能不全综合征肺部的结果，是多器官功能不全综合征（MODSMODS）的肺部表现。人们对其治疗做了）的肺部表现。人们对其治疗做了很多探索，但目前仍旧没有较理想的治疗很多探索，但目前仍旧没有较理想的治疗方法将其完全控制，病死率仍旧高达方法将其完全控制，病死率仍旧高达60%60%左左右，现就近年来的治疗进展做简要介绍。右，现就近年来的治疗进展做简要介绍。1 1 1 1 呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸支持治疗呼吸支持治疗 目前呼吸支持治疗的目标已从单纯追求目前呼吸支持治疗的目标已从单纯追求目前呼吸支

3、持治疗的目标已从单纯追求目前呼吸支持治疗的目标已从单纯追求血气值的正常，转为趋利避害，在维持患者基本血气值的正常，转为趋利避害，在维持患者基本血气值的正常，转为趋利避害，在维持患者基本血气值的正常，转为趋利避害，在维持患者基本通气要求的同时，兼顾各脏器功能的保护和尽量通气要求的同时，兼顾各脏器功能的保护和尽量通气要求的同时，兼顾各脏器功能的保护和尽量通气要求的同时，兼顾各脏器功能的保护和尽量避免肺损伤的发生上来。避免肺损伤的发生上来。避免肺损伤的发生上来。避免肺损伤的发生上来。1.1 1.1 1.1 1.1 保护性通气策略保护性通气策略保护性通气策略保护性通气策略 采用小潮气量，采用小潮气量，

4、采用小潮气量，采用小潮气量，允许高碳酸血症允许高碳酸血症允许高碳酸血症允许高碳酸血症(permissive hypercapnic(permissive hypercapnic(permissive hypercapnic(permissive hypercapnic，PHC)PHC)PHC)PHC)。但是小潮气量导致的高碳酸血症可引起酸但是小潮气量导致的高碳酸血症可引起酸但是小潮气量导致的高碳酸血症可引起酸但是小潮气量导致的高碳酸血症可引起酸中毒，且可以扩张脑血管及外周血管，清醒患者中毒，且可以扩张脑血管及外周血管，清醒患者中毒，且可以扩张脑血管及外周血管，清醒患者中毒，且可以扩张脑血管及外

5、周血管，清醒患者也不能耐受。一般认为，当潮气量为也不能耐受。一般认为，当潮气量为也不能耐受。一般认为，当潮气量为也不能耐受。一般认为，当潮气量为4 4 4 47 7 7 7 ml/kgml/kgml/kgml/kg时，时，时，时，PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2增高到增高到增高到增高到4040404080 mmHg80 mmHg80 mmHg80 mmHg，pHpHpHpH值不低值不低值不低值不低于于于于7.207.207.207.20，对机体无不良影响。另外颅脑外伤、脑，对机体无不良影响。另外颅脑外伤、脑，对机体无不良影响。另外颅脑外伤、脑，对机体无不良影响。另外颅脑外伤、脑水肿、严

6、重心律失常、上消化道出血、肾功能不水肿、严重心律失常、上消化道出血、肾功能不水肿、严重心律失常、上消化道出血、肾功能不水肿、严重心律失常、上消化道出血、肾功能不全和意识障碍患者慎用。对清醒患者需要镇静。全和意识障碍患者慎用。对清醒患者需要镇静。全和意识障碍患者慎用。对清醒患者需要镇静。全和意识障碍患者慎用。对清醒患者需要镇静。除了小潮气量通气疗法，采用适当的呼气末除了小潮气量通气疗法，采用适当的呼气末正压。正压。19751975年年SuterSuter提出最佳提出最佳PEEPPEEP的概念，的概念，既要最大限度开放肺泡改善缺氧，又要避免既要最大限度开放肺泡改善缺氧，又要避免过高的过高的PEEP

7、PEEP引起肺损伤。最佳引起肺损伤。最佳PEEPPEEP可以防止可以防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，改善肺泡通气；消除肺泡反复开放与萎缩产改善肺泡通气；消除肺泡反复开放与萎缩产生的剪切力，防止气压伤；减少肺泡毛细血生的剪切力，防止气压伤；减少肺泡毛细血管渗出，改善肺泡顺应性。管渗出，改善肺泡顺应性。小潮气量、最佳小潮气量、最佳小潮气量、最佳小潮气量、最佳PEEPPEEPPEEPPEEP的保护性通气策略可以显著降低的保护性通气策略可以显著降低的保护性通气策略可以显著降低的保护性通气策略可以显著降低ARDSARDSARDSARDS患者的死亡率。一

8、些对成人呼吸窘迫综合征患者的死亡率。一些对成人呼吸窘迫综合征患者的死亡率。一些对成人呼吸窘迫综合征患者的死亡率。一些对成人呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)前瞻性的研究表明：允许性高碳酸血症前瞻性的研究表明：允许性高碳酸血症前瞻性的研究表明：允许性高碳酸血症前瞻性的研究表明：允许性高碳酸血症(PHC)(PHC)(PHC)(PHC)与与与与最佳最佳最佳最佳PEEP(PEEPi,PEEPideal)PEEP(PEEPi,PEEPideal)PEEP(PEEPi,PEEPideal)PEEP(PEEPi,PEEPideal)相结合的通气模式相结合的通气模式相结合的通气模式

9、相结合的通气模式(PHC+PEEPi)(PHC+PEEPi)(PHC+PEEPi)(PHC+PEEPi)可使脱机和肺恢复时间缩短及降低可使脱机和肺恢复时间缩短及降低可使脱机和肺恢复时间缩短及降低可使脱机和肺恢复时间缩短及降低ICUICUICUICU病病病病人死亡率。国内也有学者人死亡率。国内也有学者人死亡率。国内也有学者人死亡率。国内也有学者研究表明：高潮气量研究表明：高潮气量研究表明：高潮气量研究表明：高潮气量(VT)VT)VT)VT)零零零零PEEPPEEPPEEPPEEP加重加重加重加重ARDSARDSARDSARDS低氧血症和肺部炎症反应。高低氧血症和肺部炎症反应。高低氧血症和肺部炎症

10、反应。高低氧血症和肺部炎症反应。高PEEPPEEPPEEPPEEP小小小小VTVTVTVT虽改善低氧血症虽改善低氧血症虽改善低氧血症虽改善低氧血症,但加重肺内炎症反应。肺保护性通但加重肺内炎症反应。肺保护性通但加重肺内炎症反应。肺保护性通但加重肺内炎症反应。肺保护性通气策略在改善低氧血症的同时气策略在改善低氧血症的同时气策略在改善低氧血症的同时气策略在改善低氧血症的同时,抑制肺部炎症反应抑制肺部炎症反应抑制肺部炎症反应抑制肺部炎症反应,改改改改善肺损伤。善肺损伤。善肺损伤。善肺损伤。NHI ARDSNHI ARDSNHI ARDSNHI ARDS研究小组进行了一项大样本多中研究小组进行了一项大

11、样本多中研究小组进行了一项大样本多中研究小组进行了一项大样本多中心随机对照试验，表明小潮气量，高心随机对照试验，表明小潮气量，高心随机对照试验，表明小潮气量，高心随机对照试验，表明小潮气量，高PEEPPEEPPEEPPEEP通气疗效不通气疗效不通气疗效不通气疗效不佳。所以，使用小潮气，最佳佳。所以，使用小潮气，最佳佳。所以，使用小潮气，最佳佳。所以，使用小潮气，最佳PEEPPEEPPEEPPEEP的通气方法目前已的通气方法目前已的通气方法目前已的通气方法目前已经在国际间达成共识。经在国际间达成共识。经在国际间达成共识。经在国际间达成共识。1.2 1.2 其他通气策略其他通气策略 人们也尝试应用

12、许人们也尝试应用许多别的通气策略多别的通气策略,如高频喷射通气、高频振如高频喷射通气、高频振荡通气、压力控制反比通气、液体通气、荡通气、压力控制反比通气、液体通气、俯卧位通气、体外俯卧位通气、体外CO2CO2祛除法以及体外膜肺祛除法以及体外膜肺氧合器等氧合器等,虽然可以改善低氧，但到目前为虽然可以改善低氧，但到目前为止仍没有大样本多中心随机对照试验证实止仍没有大样本多中心随机对照试验证实它们能降低死亡率它们能降低死亡率,因此仅在严重的顽固性因此仅在严重的顽固性低氧血症时才应用。低氧血症时才应用。2 2 2 2 调控机体炎症反应调控机体炎症反应调控机体炎症反应调控机体炎症反应 2.1 2.1 2

13、.1 2.1 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 对于是否该使用激素治疗对于是否该使用激素治疗对于是否该使用激素治疗对于是否该使用激素治疗ARDSARDSARDSARDS，目前，目前，目前，目前尚有争论。尚有争论。尚有争论。尚有争论。2.22.22.22.2目前目前目前目前细胞因子抗体、内毒素抗体细胞因子抗体、内毒素抗体细胞因子抗体、内毒素抗体细胞因子抗体、内毒素抗体治疗治疗治疗治疗ARDSARDSARDSARDS疗效尚不佳，疗效尚不佳，疗效尚不佳，疗效尚不佳，但作为一种思路，仍值得继续深入探索。但作为一种思路，仍值得继续深入探索。但作为一种思路，仍值得继续深入探索。但作为一种思路，仍值

14、得继续深入探索。2.32.32.32.3 其他其他其他其他 盐酸氨溴索盐酸氨溴索盐酸氨溴索盐酸氨溴索(商品名商品名商品名商品名:沐舒坦沐舒坦沐舒坦沐舒坦)是临床上常用的化是临床上常用的化是临床上常用的化是临床上常用的化痰药。研究发现大剂量氨溴索还具有抗炎、抗氧化和促进肺表面痰药。研究发现大剂量氨溴索还具有抗炎、抗氧化和促进肺表面痰药。研究发现大剂量氨溴索还具有抗炎、抗氧化和促进肺表面痰药。研究发现大剂量氨溴索还具有抗炎、抗氧化和促进肺表面活性物质活性物质活性物质活性物质(PS)(PS)(PS)(PS)合成等重要作用，对合成等重要作用，对合成等重要作用，对合成等重要作用，对ARDSARDSARD

15、SARDS的预防、治疗和转归有一的预防、治疗和转归有一的预防、治疗和转归有一的预防、治疗和转归有一定作用。但上述结果都还未经过多中心大样本随机对照试验所证定作用。但上述结果都还未经过多中心大样本随机对照试验所证定作用。但上述结果都还未经过多中心大样本随机对照试验所证定作用。但上述结果都还未经过多中心大样本随机对照试验所证实。实。实。实。3 3 3 3 扩血管药物扩血管药物扩血管药物扩血管药物 3.1 NO3.1 NO3.1 NO3.1 NO 吸入吸入吸入吸入NONONONO能选择性地降低肺动脉压能选择性地降低肺动脉压能选择性地降低肺动脉压能选择性地降低肺动脉压,同时改善气同时改善气同时改善气同

16、时改善气体交换功能。但未证明其对预后有益，另外体交换功能。但未证明其对预后有益，另外体交换功能。但未证明其对预后有益，另外体交换功能。但未证明其对预后有益，另外NONONONO不稳定，尚缺少临不稳定，尚缺少临不稳定，尚缺少临不稳定，尚缺少临床使用的安全应用装置。床使用的安全应用装置。床使用的安全应用装置。床使用的安全应用装置。3.2 3.2 3.2 3.2 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E1E1E1E1（PGE1PGE1PGE1PGE1）PGE1 PGE1 PGE1 PGE1能降低病理性的肺动脉高能降低病理性的肺动脉高能降低病理性的肺动脉高能降低病理性的肺动脉高压压压压,改善肺循环进而改善心

17、功能。改善肺循环进而改善心功能。改善肺循环进而改善心功能。改善肺循环进而改善心功能。近来近来近来近来,国内外广泛地研究了国内外广泛地研究了国内外广泛地研究了国内外广泛地研究了PGE1PGE1PGE1PGE1在在在在ARDSARDSARDSARDS中的治疗作用，但其应用于临床的治疗效果却各家报中的治疗作用，但其应用于临床的治疗效果却各家报中的治疗作用，但其应用于临床的治疗效果却各家报中的治疗作用，但其应用于临床的治疗效果却各家报道不一道不一道不一道不一18181818。4 4 4 4 抗氧化剂、自由基清除剂抗氧化剂、自由基清除剂抗氧化剂、自由基清除剂抗氧化剂、自由基清除剂 目前，临床上抗氧化剂的

18、疗目前，临床上抗氧化剂的疗目前，临床上抗氧化剂的疗目前，临床上抗氧化剂的疗效欠佳。效欠佳。效欠佳。效欠佳。5 5 5 5 表面活性物质表面活性物质表面活性物质表面活性物质(PS)(PS)(PS)(PS)替代疗法替代疗法替代疗法替代疗法 PS PS PS PS气管内给药，并主张早期给药，且含表面活性蛋白气管内给药，并主张早期给药，且含表面活性蛋白气管内给药，并主张早期给药，且含表面活性蛋白气管内给药，并主张早期给药，且含表面活性蛋白(surfactant protein(surfactant protein(surfactant protein(surfactant protein，SP)SP)

19、SP)SP)的天然的天然的天然的天然PSPSPSPS效果较好，可以提高氧合，效果较好，可以提高氧合，效果较好，可以提高氧合，效果较好，可以提高氧合，但却不能降低死亡率。但却不能降低死亡率。但却不能降低死亡率。但却不能降低死亡率。6 6 6 6 支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 6.1 6.1 6.1 6.1 液体管理液体管理液体管理液体管理 目前，有关目前，有关目前，有关目前，有关ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS患者液体输注和血流动患者液体输注和血流动患者液体输注和血流动患者液体输注和血流动力学管理方面仍有争议。目前仍主张液体轻度负平衡（力学管理方面仍有争议。目

20、前仍主张液体轻度负平衡（力学管理方面仍有争议。目前仍主张液体轻度负平衡（力学管理方面仍有争议。目前仍主张液体轻度负平衡（-300-300-300-300-500500500500）为比较合理的选择。同时，必须顾及维持有效循环血量，）为比较合理的选择。同时，必须顾及维持有效循环血量，）为比较合理的选择。同时，必须顾及维持有效循环血量，）为比较合理的选择。同时，必须顾及维持有效循环血量，以保证心输出量和周围组织灌注，特别是以保证心输出量和周围组织灌注，特别是以保证心输出量和周围组织灌注，特别是以保证心输出量和周围组织灌注，特别是PEEPPEEPPEEPPEEP水平较高时。白蛋水平较高时。白蛋水平较

21、高时。白蛋水平较高时。白蛋白的应用会增加毛细血管的通透性，导致肺间质胶体渗透压增高，白的应用会增加毛细血管的通透性，导致肺间质胶体渗透压增高，白的应用会增加毛细血管的通透性，导致肺间质胶体渗透压增高，白的应用会增加毛细血管的通透性，导致肺间质胶体渗透压增高，增加血管外水，故通常不应使用白蛋白，除非有低蛋白血症。增加血管外水，故通常不应使用白蛋白，除非有低蛋白血症。增加血管外水，故通常不应使用白蛋白，除非有低蛋白血症。增加血管外水，故通常不应使用白蛋白，除非有低蛋白血症。6.2 6.2 6.2 6.2 抗感染抗感染抗感染抗感染 6.3 6.3 6.3 6.3 营养支持营养支持营养支持营养支持 适

22、当的营养支持对改善患者预后很重要。应适当的营养支持对改善患者预后很重要。应适当的营养支持对改善患者预后很重要。应适当的营养支持对改善患者预后很重要。应该及时补充各种营养物质，使用胃肠或胃肠内营养。目前认为肠该及时补充各种营养物质，使用胃肠或胃肠内营养。目前认为肠该及时补充各种营养物质，使用胃肠或胃肠内营养。目前认为肠该及时补充各种营养物质，使用胃肠或胃肠内营养。目前认为肠道菌群移位是道菌群移位是道菌群移位是道菌群移位是ARDSARDSARDSARDS的一个重要诱因，所以主张早期胃肠内营养，的一个重要诱因，所以主张早期胃肠内营养，的一个重要诱因，所以主张早期胃肠内营养，的一个重要诱因，所以主张早

23、期胃肠内营养，并注意补充谷氨酰胺。并注意补充谷氨酰胺。并注意补充谷氨酰胺。并注意补充谷氨酰胺。6.4 6.4 6.4 6.4 器官功能支持器官功能支持器官功能支持器官功能支持 ARDS ARDS ARDS ARDS是是是是MODSMODSMODSMODS的肺部表现，是的肺部表现，是的肺部表现，是的肺部表现，是MODSMODSMODSMODS续贯损续贯损续贯损续贯损伤的重要一环，各器官功能相互影响，密切相关，所以各器官功伤的重要一环，各器官功能相互影响，密切相关，所以各器官功伤的重要一环，各器官功能相互影响，密切相关，所以各器官功伤的重要一环，各器官功能相互影响，密切相关，所以各器官功能支持既有

24、利于肺的恢复，又可以早期发现并防止、延缓能支持既有利于肺的恢复，又可以早期发现并防止、延缓能支持既有利于肺的恢复，又可以早期发现并防止、延缓能支持既有利于肺的恢复，又可以早期发现并防止、延缓ARDSARDSARDSARDS引引引引起其他器官功能的损伤。起其他器官功能的损伤。起其他器官功能的损伤。起其他器官功能的损伤。7 7 小结小结 ARDS ARDS的发病机制还不完全清楚，其病的发病机制还不完全清楚，其病理分型，临床分型也不完善。目前也还无理分型，临床分型也不完善。目前也还无理想的治疗方法，除了保护性通气经证明理想的治疗方法，除了保护性通气经证明可以降低死亡率外，其他治疗方法都只能可以降低死

25、亡率外，其他治疗方法都只能在一定程度上改善病情。今后要进一步研在一定程度上改善病情。今后要进一步研究其发病机制，宜从源头上切断其病理生究其发病机制，宜从源头上切断其病理生理过程。目前的治疗应该是多种方法结合理过程。目前的治疗应该是多种方法结合的综合治疗，并注意呼吸功能支持与控制的综合治疗，并注意呼吸功能支持与控制病理生理连锁反应并重。病理生理连锁反应并重。呼吸内科进展呼吸内科进展 目录目录1.1.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)治疗进展治疗进展2.2.慢性阻塞性肺疾病（）慢性阻塞性肺疾病（）3.3.支气管镜新技术在急危重病救治中的支气管镜新技术在急危重病救治中的应用

26、应用 呼吸疾病目前对健康威胁最大的呼吸疾病目前对健康威胁最大的有三种病，第一个是呼吸道急性传染病，有三种病，第一个是呼吸道急性传染病，如如SARSSARS、禽流感等；第二个就是、禽流感等；第二个就是COPDCOPD，这个是我国农村死亡的主要病因之一；这个是我国农村死亡的主要病因之一；第三个是肺癌，在恶性肿瘤中，肺癌在第三个是肺癌，在恶性肿瘤中，肺癌在大城市目前已成为男性的第一大杀手，大城市目前已成为男性的第一大杀手，而在而在6060的城市也已成为女性的头号杀的城市也已成为女性的头号杀手。其他一些呼吸系统疾病如哮喘、肺手。其他一些呼吸系统疾病如哮喘、肺栓塞也是目前研究的重点。栓塞也是目前研究的重

27、点。从全国和全世界来说，目前呼吸疾病从全国和全世界来说，目前呼吸疾病研究的热点主要是慢性阻塞性肺病研究的热点主要是慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）。近期结束的）。近期结束的9 9城市调查结果初步城市调查结果初步显示，我国显示，我国4040岁以上的人群患病率达到了岁以上的人群患病率达到了8.28.2，其中男性占，其中男性占12.412.4，女性是，女性是5.15.1，这意味着全国大概有这意味着全国大概有38003800多万的多万的COPDCOPD患者。患者。在高发病率的同时，其治疗效果却不令人在高发病率的同时，其治疗效果却不令人满意，目前全世界都没有一个很有效的治满意，目前全世界都没有一个很有

28、效的治疗方法，只能设法缓解病情的恶化。在欧疗方法，只能设法缓解病情的恶化。在欧美国家近美国家近3030余年，冠心病中风等常见病的余年，冠心病中风等常见病的病死率明显下降，但唯有病死率明显下降，但唯有COPDCOPD的病死率不的病死率不断攀升。因此断攀升。因此COPDCOPD在国外已经被作为一个在国外已经被作为一个非常重要的疾病来研究。非常重要的疾病来研究。慢性阻塞性肺疾病（）由于其患病慢性阻塞性肺疾病（）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。居当为一个重要的公共卫生问题。居当前全世界死亡原因的第四位。根据世界银行前全世界

29、死亡原因的第四位。根据世界银行世界卫生组织（）发表的研究报告，世界卫生组织（）发表的研究报告，至年，将成为世界疾病经至年，将成为世界疾病经济负担的第五位。济负担的第五位。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(慢阻性肺病慢阻性肺病)是一种肺是一种肺病，特征为肺部气流的慢性阻塞，影响正常病，特征为肺部气流的慢性阻塞，影响正常呼吸，而且并不完全可逆。呼吸，而且并不完全可逆。“慢性支气管炎慢性支气管炎”和和“肺气肿肺气肿”等较熟悉的术语不再被使用，等较熟悉的术语不再被使用，现在包括在慢阻性肺病的诊断之内。慢阻性现在包括在慢阻性肺病的诊断之内。慢阻性肺病并不就是抽烟者所患的一种咳嗽病，它肺病并不就是抽烟者所患的

30、一种咳嗽病，它实际是一种诊断不足、威胁生命的肺病。实际是一种诊断不足、威胁生命的肺病。慢阻性肺病最常见的症状是呼吸困难，或慢阻性肺病最常见的症状是呼吸困难，或“透不过气来透不过气来”，痰过多和慢性咳嗽。病情严，痰过多和慢性咳嗽。病情严重时，上楼梯这种日常活动都可能感到很困重时，上楼梯这种日常活动都可能感到很困难。难。通过称为肺功能检查通过称为肺功能检查(肺活量测定肺活量测定)法的一种法的一种简单测试确诊慢阻性肺病，这种测定法衡量简单测试确诊慢阻性肺病，这种测定法衡量一个人深呼吸的程度以及空气流入和流出肺一个人深呼吸的程度以及空气流入和流出肺部的最快速度。由于慢阻性肺病发展缓慢，部的最快速度。由

31、于慢阻性肺病发展缓慢，最经常得到诊断的人年龄为最经常得到诊断的人年龄为4040岁或以上。岁或以上。慢阻性肺病是可以预防和治疗的疾病。治疗慢阻性肺病是可以预防和治疗的疾病。治疗会有助于减缓病情发展。会有助于减缓病情发展。慢阻性肺病的有关情况慢阻性肺病的有关情况慢阻性肺病的有关情况慢阻性肺病的有关情况据世界卫生组织估计，据世界卫生组织估计，据世界卫生组织估计，据世界卫生组织估计，8000800080008000万人患有轻度至严重的万人患有轻度至严重的万人患有轻度至严重的万人患有轻度至严重的慢阻性肺病。慢阻性肺病。慢阻性肺病。慢阻性肺病。在在在在2005200520052005年，有年，有年，有年，

32、有300300300300多万人死于慢阻性肺病，占全球所多万人死于慢阻性肺病，占全球所多万人死于慢阻性肺病，占全球所多万人死于慢阻性肺病，占全球所有死亡人数的有死亡人数的有死亡人数的有死亡人数的5%5%5%5%。近近近近90%90%90%90%的慢阻性肺病死亡发生在中低收入国家。的慢阻性肺病死亡发生在中低收入国家。的慢阻性肺病死亡发生在中低收入国家。的慢阻性肺病死亡发生在中低收入国家。慢阻性肺病曾经在男人身上更常见，但由于高收入慢阻性肺病曾经在男人身上更常见，但由于高收入慢阻性肺病曾经在男人身上更常见，但由于高收入慢阻性肺病曾经在男人身上更常见，但由于高收入国家中的妇女越来越多地使用烟草以及低

33、收入国家中国家中的妇女越来越多地使用烟草以及低收入国家中国家中的妇女越来越多地使用烟草以及低收入国家中国家中的妇女越来越多地使用烟草以及低收入国家中接触室内空气污染的更高风险（例如用于烹饪和取暖接触室内空气污染的更高风险（例如用于烹饪和取暖接触室内空气污染的更高风险（例如用于烹饪和取暖接触室内空气污染的更高风险（例如用于烹饪和取暖的生物质燃料），该病现在对男人和妇女的影响几乎的生物质燃料），该病现在对男人和妇女的影响几乎的生物质燃料），该病现在对男人和妇女的影响几乎的生物质燃料），该病现在对男人和妇女的影响几乎相等。相等。相等。相等。除非采取紧急行动减少作为基础的高危因素，尤其除非采取紧急行动

34、减少作为基础的高危因素，尤其除非采取紧急行动减少作为基础的高危因素，尤其除非采取紧急行动减少作为基础的高危因素，尤其是烟草使用，否则慢阻性肺病总死亡人数预计在今后是烟草使用，否则慢阻性肺病总死亡人数预计在今后是烟草使用，否则慢阻性肺病总死亡人数预计在今后是烟草使用，否则慢阻性肺病总死亡人数预计在今后10101010年内将增长年内将增长年内将增长年内将增长30%30%30%30%以上。以上。以上。以上。在在在在2005200520052005年，烟草使用造成的死亡人数估计达年，烟草使用造成的死亡人数估计达年，烟草使用造成的死亡人数估计达年，烟草使用造成的死亡人数估计达540540540540万。

35、到万。到万。到万。到2030203020302030年，与烟草相关的死亡预计将增至每年，与烟草相关的死亡预计将增至每年，与烟草相关的死亡预计将增至每年，与烟草相关的死亡预计将增至每年年年年830830830830万例。万例。万例。万例。起因起因起因起因慢阻性肺病的主要起因是烟草烟雾（包括二手或慢阻性肺病的主要起因是烟草烟雾（包括二手或慢阻性肺病的主要起因是烟草烟雾（包括二手或慢阻性肺病的主要起因是烟草烟雾（包括二手或被动接触）。其它高危因素包括：被动接触）。其它高危因素包括：被动接触）。其它高危因素包括：被动接触）。其它高危因素包括：室内空气污染室内空气污染室内空气污染室内空气污染(例如用于烹

36、饪和取暖的生物质燃例如用于烹饪和取暖的生物质燃例如用于烹饪和取暖的生物质燃例如用于烹饪和取暖的生物质燃料料料料););););室外空气污染室外空气污染室外空气污染室外空气污染;职业灰尘和化学品职业灰尘和化学品职业灰尘和化学品职业灰尘和化学品(蒸汽、刺激物和烟雾蒸汽、刺激物和烟雾蒸汽、刺激物和烟雾蒸汽、刺激物和烟雾)；儿童期经常发生下呼吸道感染。儿童期经常发生下呼吸道感染。儿童期经常发生下呼吸道感染。儿童期经常发生下呼吸道感染。减轻慢阻性肺病负担减轻慢阻性肺病负担 预防慢阻性肺病和制止该病发展的最重要预防慢阻性肺病和制止该病发展的最重要措施是避免烟草烟雾措施是避免烟草烟雾(包括被动接触包括被动接

37、触)。虽然。虽然慢阻性肺病不能治愈，但适当管理可控制症慢阻性肺病不能治愈，但适当管理可控制症状，减慢疾病的发展并使人能够享受质量良状，减慢疾病的发展并使人能够享受质量良好的生活。好的生活。世卫组织预防和控制慢阻性肺病的战略世卫组织预防和控制慢阻性肺病的战略世卫组织预防和控制慢阻性肺病的战略世卫组织预防和控制慢阻性肺病的战略 世卫组织承认慢阻性肺病具有重大的公共世卫组织承认慢阻性肺病具有重大的公共世卫组织承认慢阻性肺病具有重大的公共世卫组织承认慢阻性肺病具有重大的公共卫生意义。卫生意义。卫生意义。卫生意义。为了应对全球化的烟草流行，制定了世为了应对全球化的烟草流行，制定了世为了应对全球化的烟草流

38、行，制定了世为了应对全球化的烟草流行，制定了世界卫生组织烟草控制框架公约，目的是保护几界卫生组织烟草控制框架公约，目的是保护几界卫生组织烟草控制框架公约，目的是保护几界卫生组织烟草控制框架公约，目的是保护几十亿人避免烟草消费和接触烟草烟雾的破坏性影十亿人避免烟草消费和接触烟草烟雾的破坏性影十亿人避免烟草消费和接触烟草烟雾的破坏性影十亿人避免烟草消费和接触烟草烟雾的破坏性影响。这是在世界卫生组织支持之下洽成的第一份响。这是在世界卫生组织支持之下洽成的第一份响。这是在世界卫生组织支持之下洽成的第一份响。这是在世界卫生组织支持之下洽成的第一份全球卫生条约，得到全球卫生条约，得到全球卫生条约，得到全球

39、卫生条约，得到140140140140多个国家的批准。多个国家的批准。多个国家的批准。多个国家的批准。世卫组织还领导着全球抗击慢性呼吸疾世卫组织还领导着全球抗击慢性呼吸疾世卫组织还领导着全球抗击慢性呼吸疾世卫组织还领导着全球抗击慢性呼吸疾病联盟病联盟病联盟病联盟(GARD)(GARD)(GARD)(GARD)，全球慢性阻塞性肺病倡议是，全球慢性阻塞性肺病倡议是，全球慢性阻塞性肺病倡议是，全球慢性阻塞性肺病倡议是GARDGARDGARDGARD的一部分。的一部分。的一部分。的一部分。20062006年年1111月月1919日日,慢性阻塞性肺疾病全球倡慢性阻塞性肺疾病全球倡议议(Global In

40、itiative for Chronic(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)Obstructive Lung Disease)执行委员会在执行委员会在日本京都颁布了日本京都颁布了20062006版版(以下简称以下简称0606版版)慢慢性阻塞性肺疾病全球倡议性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)(GOLD)。新版。新版GOLDGOLD在总结最新临床研究成果的基础上在总结最新临床研究成果的基础上,对对20052005版版(以下简称以下简称0505版版)GOLD)GOLD进行了修改和补进行了修改和补充。充。第一章第一章 COPD

41、 COPD定义定义第二章第二章 COPD COPD的社会负担的社会负担 第三章第三章 COPD COPD危险因素危险因素 第四章第四章 COPD COPD病理、发病机制和病理生理病理、发病机制和病理生理 第五章第五章 COPD COPD的治疗的治疗 1.1.评价和监测评价和监测 2.2.减少危险减少危险因素因素 3.3.稳定期稳定期COPDCOPD的治疗的治疗 4.4.急性加急性加重期重期COPDCOPD的治疗的治疗 第六章第六章 将指南建议应用到治疗方案中将指南建议应用到治疗方案中 大量证据表明大量证据表明,目前目前COPDCOPD的治疗与现行指南不的治疗与现行指南不一致。现在急切要做的是加

42、强指南宣传一致。现在急切要做的是加强指南宣传,提高指提高指南在医疗保健系统中的有效作用。南在医疗保健系统中的有效作用。慢阻肺治疗关键在规范慢阻肺治疗关键在规范上海中山医院呼吸科主任白春学(2007.01.24健康报4版)现任上海市医学领军人才，复旦大学教授、博士生和博士后导师，上海市医学重点学科复旦大学附属中山医院呼吸内科主任。慢阻肺不能治愈，但规范化治疗，可有效慢阻肺不能治愈，但规范化治疗，可有效防止病情进一步恶化。可目前，我国慢阻肺治防止病情进一步恶化。可目前，我国慢阻肺治疗仍存在着不规范、不恰当和延误治疗等种种疗仍存在着不规范、不恰当和延误治疗等种种情况。主要表现为：一、患者不及时就医。

43、不情况。主要表现为：一、患者不及时就医。不及时就医的原因很多，有的是对慢阻肺认识不及时就医的原因很多，有的是对慢阻肺认识不足，因为慢阻肺早期症状主要是咳嗽、咯痰，足，因为慢阻肺早期症状主要是咳嗽、咯痰，很多人不把这当回事。也有的是经济能力有限，很多人不把这当回事。也有的是经济能力有限，还有的是意识不到病情的严重性，出现咳嗽、还有的是意识不到病情的严重性，出现咳嗽、咯痰或这些症状加重时，自行到药店购药服用。咯痰或这些症状加重时，自行到药店购药服用。有的药店受经济利益驱使，不负责任地向患者有的药店受经济利益驱使，不负责任地向患者介绍一些并不太对症的药物。介绍一些并不太对症的药物。二、某些医务人员对

44、慢阻肺认识不足，治疗二、某些医务人员对慢阻肺认识不足，治疗往往不太科学、不太规范。三、假医假药坑往往不太科学、不太规范。三、假医假药坑害患者。一些所谓的特效药、根治药，大都害患者。一些所谓的特效药、根治药，大都来路不明，没经国家批准。这些药里往往添来路不明，没经国家批准。这些药里往往添加了一些西药成分（如糖皮质激素、平喘药）加了一些西药成分（如糖皮质激素、平喘药），短期服用可使某些症状减轻，但长期服用，短期服用可使某些症状减轻，但长期服用则往往会贻误病情。则往往会贻误病情。病期不同疗法各异：病期不同疗法各异：慢阻肺稳定期的综合治疗方法，主要有慢阻肺稳定期的综合治疗方法，主要有健康教育、提高免疫

45、功能、改善症状和减少健康教育、提高免疫功能、改善症状和减少并发症。为改善症状，可应用支气管扩张剂并发症。为改善症状，可应用支气管扩张剂（特别是抗胆碱能药物和（特别是抗胆碱能药物和/或或22受体激动剂）受体激动剂），或规则吸人糖皮质激素。糖皮质激素治疗，或规则吸人糖皮质激素。糖皮质激素治疗仅适用于有症状且经肺功能检查证实的患者，仅适用于有症状且经肺功能检查证实的患者，但应避免长期应用全身激素治疗。康复锻炼但应避免长期应用全身激素治疗。康复锻炼有助于提高综合健康素质，包括免疫有助于提高综合健康素质，包括免疫功能。对低氧血症患者，也可考虑应用长期功能。对低氧血症患者，也可考虑应用长期氧疗。氧疗。急性

46、加重期慢阻肺患者的治疗主要为去急性加重期慢阻肺患者的治疗主要为去除诱因、迅速纠正生理学异常，争取早日除诱因、迅速纠正生理学异常，争取早日恢复到缓解期状态。慢阻肺患者急性加重恢复到缓解期状态。慢阻肺患者急性加重的最主要诱因是气管、支气管感染和空气的最主要诱因是气管、支气管感染和空气污染。对痰量增多、脓痰，伴有发热者，污染。对痰量增多、脓痰，伴有发热者，应给予抗生素治疗。化痰药物、支气管扩应给予抗生素治疗。化痰药物、支气管扩张剂、茶碱、糖皮质激素和控制性氧疗，张剂、茶碱、糖皮质激素和控制性氧疗，多可有效改善症状。伴呼吸衰竭者，可首多可有效改善症状。伴呼吸衰竭者，可首选无创机械通气，无效时可考虑有创

47、机械选无创机械通气，无效时可考虑有创机械通气。通气。患者如何配合患者如何配合一是听从医嘱，坚持按时、长期用药。一是听从医嘱，坚持按时、长期用药。有些药物，特别是吸入性激素及支气管扩有些药物，特别是吸入性激素及支气管扩张剂等，由于本身属长效药或起效缓慢等，张剂等，由于本身属长效药或起效缓慢等，初期用药时，患者往往并不感觉到症状的初期用药时，患者往往并不感觉到症状的减轻，容易失去治疗信心，这时更要坚持减轻，容易失去治疗信心，这时更要坚持治疗，要有打持久战的准备。二是在治疗治疗，要有打持久战的准备。二是在治疗过程中不要因担心药物不良反应而停止用过程中不要因担心药物不良反应而停止用药。只要按医嘱规范用

48、药，可以将不良反药。只要按医嘱规范用药，可以将不良反应控制到最低。三是对吸烟等最主要的高应控制到最低。三是对吸烟等最主要的高危因素，要能够及时戒除，保持良好的生危因素，要能够及时戒除，保持良好的生活习惯。活习惯。上上海中山医院呼吸科主任白春学海中山医院呼吸科主任白春学 (2007.01.244(2007.01.244版版)呼吸内科进展呼吸内科进展 目录目录1.1.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)治疗进展治疗进展2.2.慢性阻塞性肺疾病（）慢性阻塞性肺疾病（）3.3.支气管镜新技术在急危重病救治中的支气管镜新技术在急危重病救治中的应用应用应用和进展：应用和进展：实用性

49、很强实用性很强实用性很强实用性很强自应用于临床以来，使自应用于临床以来，使自应用于临床以来，使自应用于临床以来，使呼吸系统疾病在诊断和呼吸系统疾病在诊断和呼吸系统疾病在诊断和呼吸系统疾病在诊断和治疗方面取得了巨大的治疗方面取得了巨大的治疗方面取得了巨大的治疗方面取得了巨大的进展。进展。进展。进展。由于支气管镜的应用而由于支气管镜的应用而由于支气管镜的应用而由于支气管镜的应用而衍生的新技术和新的治衍生的新技术和新的治衍生的新技术和新的治衍生的新技术和新的治疗手段也逐渐在临床实疗手段也逐渐在临床实疗手段也逐渐在临床实疗手段也逐渐在临床实际工作中显示出良好的际工作中显示出良好的际工作中显示出良好的际

50、工作中显示出良好的应用前景和发展趋势。应用前景和发展趋势。应用前景和发展趋势。应用前景和发展趋势。支气管镜支气管镜在急危重病中的应用在急危重病中的应用1 1 1 1、床旁镜下支气管肺泡灌洗、床旁镜下支气管肺泡灌洗、床旁镜下支气管肺泡灌洗、床旁镜下支气管肺泡灌洗2 2 2 2、床旁镜下吸取呼吸道痰液强化呼吸道分泌物引流、床旁镜下吸取呼吸道痰液强化呼吸道分泌物引流、床旁镜下吸取呼吸道痰液强化呼吸道分泌物引流、床旁镜下吸取呼吸道痰液强化呼吸道分泌物引流3 3 3 3、床边支气管镜钳活检、肺活检用于病因诊断、床边支气管镜钳活检、肺活检用于病因诊断、床边支气管镜钳活检、肺活检用于病因诊断、床边支气管镜钳