临床用血存在的问题.ppt

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1、临床科学合理用血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩 1n输血具有潜在风险输血具有潜在风险n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命命n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血合理输血合理输血2合理输血合理输血提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常纠正止凝血功能异常除了这除了这2个目的以外的输血，即为个目的以外的输血，即为不不合理输血合理输血 输血的目的输血的目的3 在开输血医嘱之前，医

2、生应扪心自问：在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：如果这位患者就是我自己或我的孩如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？子，我还要接受输血吗？合理输血合理输血4n我国用血量每年平均以我国用血量每年平均以10%的速度递增的速度递增n志愿无偿献血尚未成为公民志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动的自觉行动n献血网点偏少，在商业区设立献血点往献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）意味着降价）n血站所能采到的血液有时难以满足临床血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，需求，“血荒血荒”时有所闻时有所闻临床输血存在的问题

3、临床输血存在的问题5n输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：和艾滋病时有发生，有人称之为：“血血祸祸”！n有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血有些临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血n自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展遍开展临床输血存在的问题临床输血存在的问题6临床输血存在的问题临床输血存在的问题n红细胞输注指征偏宽红细胞输注指征偏宽n术前备血带有随意性术前备血带有随意性n滥用血浆补充血容量和营养滥用血浆补充血容量和营养n搭配性输血（红细胞与血浆搭配输注）搭配性输血（

4、红细胞与血浆搭配输注）较为普遍较为普遍n有专家指出，有专家指出，滥用血浆何时了？滥用血浆何时了？n“冷链冷链”保护意识差保护意识差7临床输血存在的问题临床输血存在的问题n很多医院的输血流程不规范，配血报告很多医院的输血流程不规范，配血报告单陈旧单陈旧(项目不全项目不全)n手术科室不按手术科室不按临床输血技术规范临床输血技术规范附附件三件三“手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南”规定输血规定输血n临床输血管理委员会未发挥应有的作用：临床输血管理委员会未发挥应有的作用：有组织但缺少活动，医院制定的输血规有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方章制度缺少培训，未使医、护、

5、技三方人人皆知人人皆知nRh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施应急用血措施8大力提倡成分输血大力提倡成分输血限制不必要的输血限制不必要的输血尽量减少输血尽量减少输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血用药物替代输血用药物替代输血面对面对“血荒血荒”和和“血祸血祸”应采取的应采取的对对 策策9一一、为何要成分输血、为何要成分输血成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一成

6、分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保最主要的缺点是全血中保最主要的缺点是全血中保最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等等等等成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度最主要的优点是制品浓度最主要的优点是制品浓度最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少高、疗效好、不良反应少高、疗效好、

7、不良反应少高、疗效好、不良反应少大力提倡成分输血大力提倡成分输血10二二、成分输血的优点、成分输血的优点制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好使用相对安全，不良反应少使用相对安全，不良反应少使用相对安全，不良反应少使用相对安全，不良反应少减少输血相关传染病的发生减少输血相关传染病的发生减少输血相关传染病的发生减少输血相关传染病的发生便于保存，使用方便便于保存，使用方便便于保存，使用方便便于保存，使用方便综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源

8、大力提倡成分输血大力提倡成分输血11三、全血并不三、全血并不“全全”血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害保存损害保存损害保存损害”保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，保存液是针对红细胞设计的，4444只能保存红细胞，只能保存红细胞，只能保存红细胞，只能保存红细胞，对其他成分无保存作用对其他成分无保存作用对其他成分无保存作用对其他成分无保存作用血小板离体后需要在血小板离体后需要在血小板离体后需要在血小板离体后需要在2222

9、22222222振荡条件下保存振荡条件下保存振荡条件下保存振荡条件下保存白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8 8 8 8小时功能小时功能小时功能小时功能丧失，很难保存丧失，很难保存丧失，很难保存丧失，很难保存凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子和和和和不稳定，需要在不稳定，需要在不稳定，需要在不稳定，需要在18181818以下保存以下保存以下保存以下保存大力提倡成分输血大力提倡成分输血12四、全血的缺点四、全血的缺点大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷大量输全血

10、可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫，不良反应多全血容易产生同种免疫，不良反应多全血容易产生同种免疫，不良反应多全血容易产生同种免疫，不良反应多全血中除红细胞外全血中除红细胞外全血中除红细胞外全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧其余成分含量低，有些已丧其余成分含量低，有些已丧其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差失功能，疗效差失功能，疗效差失功能，疗效差全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源全血是宝贵的社会资源，盲目输注全

11、血是资源全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费浪费浪费浪费大力提倡成分输血大力提倡成分输血13141990199019961996年美国血库协会统计资料年美国血库协会统计资料（共（共140万份成分输血）万份成分输血）冷沉淀冷沉淀血小板血小板 红细胞红细胞（97.23%）全血全血粒细胞粒细胞洗涤红细胞洗涤红细胞FFP15一、红细胞制品一、红细胞制品悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞(红细胞悬液红细胞悬液红细胞悬液红细胞悬液 、添加剂红细胞、添加剂红细胞、添加剂红细胞、添加剂红细胞)浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）少白细胞的红细胞少白细胞

12、的红细胞少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞辐照红细胞辐照红细胞辐照红细胞辐照红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）红红 细细 胞胞16(一一)悬浮红细胞的特点及适应证悬浮红细胞的特点及适应证用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染添加剂中有红细胞的营养成分及红细

13、胞膜的稳定添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂剂剂剂有了添加剂，延长了红细胞的寿命有了添加剂，延长了红细胞的寿命有了添加剂，延长了红细胞的寿命有了添加剂，延长了红细胞的寿命红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅(输注前要混输注前要混输注前要混输注前要混匀匀匀匀)该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人该红细胞几乎适用于临床各科急、

14、慢性贫血病人的输血的输血的输血的输血理论上输理论上输理论上输理论上输2 2 2 2个单位该制品可提升个单位该制品可提升个单位该制品可提升个单位该制品可提升Hb10gHb10gHb10gHb10gL L L L红红 细细 胞胞17(二二)少白细胞的红细胞特点及适应证少白细胞的红细胞特点及适应证用去白膜法制备只能去除用去白膜法制备只能去除用去白膜法制备只能去除用去白膜法制备只能去除70707070左右的白细胞左右的白细胞左右的白细胞左右的白细胞用过滤器制备法能去除用过滤器制备法能去除用过滤器制备法能去除用过滤器制备法能去除99999999以上的白细胞（应用以上的白细胞（应用以上的白细胞（应用以上的

15、白细胞（应用该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血该法制备的红细胞日益增多，这样的红细胞输血不良反应显著减少）不良反应显著减少）不良反应显著减少）不良反应显著减少）红红 细细 胞胞18该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于:*因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性 发热反应的病人发热反应的病人发热反应的病人发热反应的病人*器官移植，特别是造血干细胞移植病人器官移植，特别是造血干

16、细胞移植病人器官移植，特别是造血干细胞移植病人器官移植，特别是造血干细胞移植病人*需要反复输血的病人应从第一次输血起就选需要反复输血的病人应从第一次输血起就选需要反复输血的病人应从第一次输血起就选需要反复输血的病人应从第一次输血起就选 用本制品用本制品用本制品用本制品*一般认为输一般认为输一般认为输一般认为输2 2 2 2个单位该制品约可提升个单位该制品约可提升个单位该制品约可提升个单位该制品约可提升Hb10gHb10gHb10gHb10gL L L L红红 细细 胞胞19(三三)洗涤红细胞特点及适应证洗涤红细胞特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤将

17、全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤3 3 3 36 6 6 6次，次，次，次，最后加少量生理盐水即制成最后加少量生理盐水即制成最后加少量生理盐水即制成最后加少量生理盐水即制成该制品通过洗涤已去除该制品通过洗涤已去除该制品通过洗涤已去除该制品通过洗涤已去除98989898以上的血浆蛋白和以上的血浆蛋白和以上的血浆蛋白和以上的血浆蛋白和80808080以上的白细胞以上的白细胞以上的白细胞以上的白细胞红红 细细 胞胞20该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于:*输入全血或含有血浆成分的制品后发生输入全血或含有血浆成分的制品后发生输入全血或含有血浆成分

18、的制品后发生输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反过敏反过敏反过敏反应的病人应的病人应的病人应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等休克等休克等休克等*肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人*自身免疫性溶血性贫血病人自身免疫性溶血性贫血病人自身免疫性溶血性贫血病人自身免疫性溶血性贫血病人*理论上输理论上输理论上输理论上输3 3 3 3个单位该制品个单位该制品个单位该制品个单位该制品可可

19、可可提升提升提升提升Hb10gHb10gHb10gHb10gL(L(L(L(洗涤洗涤洗涤洗涤损失了部分红细胞损失了部分红细胞损失了部分红细胞损失了部分红细胞)红红 细细 胞胞21(四四)辐照红细胞特点及适应证辐照红细胞特点及适应证用辐照仪以用辐照仪以用辐照仪以用辐照仪以2525252530Gy30Gy30Gy30Gy剂量的剂量的剂量的剂量的射线辐照血液射线辐照血液射线辐照血液射线辐照血液此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，此剂量的射线可灭活具有免疫活性的淋巴细胞，而对红细胞基本上无损害而对红细胞基本上无损

20、害而对红细胞基本上无损害而对红细胞基本上无损害红红 细细 胞胞22该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于:*有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止防止防止防止 输血相关性移植物抗宿主病（输血相关性移植物抗宿主病（输血相关性移植物抗宿主病（输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHDTA-GVHDTA-GVHDTA-GVHD）的发）的发）的发）的发生生生生 *输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但输血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但输

21、血相关性移植物抗宿主病发病率不高，但 死亡率很高，无法治疗，却可预防死亡率很高，无法治疗，却可预防死亡率很高，无法治疗，却可预防死亡率很高，无法治疗，却可预防 *输输输输2 2 2 2个单位该品可提升个单位该品可提升个单位该品可提升个单位该品可提升Hb10gHb10gHb10gHb10gL(L(L(L(辐照不会损辐照不会损辐照不会损辐照不会损 失红细胞失红细胞失红细胞失红细胞)红红 细细 胞胞23(五五)冰冻红细胞特点及适应证冰冻红细胞特点及适应证用甘油做冷冻保护剂于低温保存用甘油做冷冻保护剂于低温保存用甘油做冷冻保护剂于低温保存用甘油做冷冻保护剂于低温保存使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油使

22、用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液去甘油的红细胞再用生理盐水作悬浮液该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于该制品主要用于:*稀有血型病人输血稀有血型病人输血稀有血型病人输血稀有血型病人输血 *自身血长期保存自身血长期保存自身血长期保存自身血长期保存 *一般认为输一般认为输一般认为输一般认为输2 2 2 2或或或或3 3 3 3个单位该制品可提升个单位该制品可提升个单位该制品可提升个单位该制品可提升HbHbHbHb 10g 1

23、0g 10g 10gL(L(L(L(洗脱甘油时损失红细胞较多洗脱甘油时损失红细胞较多洗脱甘油时损失红细胞较多洗脱甘油时损失红细胞较多)红红 细细 胞胞24二、临床输血技术规范二、临床输血技术规范 附件三附件三 手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，可以不输可以不输血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，应考虑输应考虑输血红蛋白在血红蛋白在7070100g/L100g/L之间，根据患者的贫血之间，根据患者的贫血程度程度心肺代偿功能心肺代偿功能有无代谢率增高以及年有无代谢率增高以及年龄等因素决定龄等因素决定红红 细细 胞胞25 附件四附件四

24、内科输血指南内科输血指南 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L或或HctHct0.2APTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量血量或输血量患者自身血容量）患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用紧急对抗华法令抗凝血作用血血 浆浆57 附件四附件四 内科输血指南内科输血指南新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重

25、肝病患者因子）缺陷及严重肝病患者普通冰冻血浆普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子主要用于补充稳定的凝血因子血血 浆浆58例例例例1 1 1 1：患者，男，患者，男，5656岁，反复右侧腰部酸痛岁，反复右侧腰部酸痛3 3年入院。诊断为年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行行“右肾结石切开取石术右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。，术后治愈出院。u术前：术前：HbHb 64g/L 64g/L HctHct 0.19 0.19 PltPlt 12610 126109 9/L/L PT 17.8s APTT 45.3sP

26、T 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L Fig 1.08g/L TP 69.5g/L TP 69.5g/L ALB36.1g/L ALB36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞术前输血：悬浮红细胞 10U 10U FFP 500mlFFP 500ml u术中输血：悬浮红细胞术中输血：悬浮红细胞 10U(10U(失血失血1500ml)1500ml)u术后第术后第1 19 9天：天：HbHb 64 6490g/L 90g/L HctHct 0.18 0.180.200.20 术后输血：悬浮红细胞术后输血：悬浮红细胞 6U 6U FFP 3000ml(FFP 3000ml(每次每次

27、500ml500ml，共共6 6次）次）术前、术后术前、术后FFPFFP的输注是否符合指征？的输注是否符合指征？血血 浆浆59一、血小板制品一、血小板制品手工法制备的血小板手工法制备的血小板手工法制备的血小板手工法制备的血小板单采法单采法单采法单采法(用血细胞分离机用血细胞分离机用血细胞分离机用血细胞分离机)制备的血小板制备的血小板制备的血小板制备的血小板去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板液态保存的血小板液态保存的血小板液态保存的血小板液态保存的血小板冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板移除大部分血浆的血小板移除大部分血浆的血小

28、板移除大部分血浆的血小板移除大部分血浆的血小板洗涤血小板洗涤血小板洗涤血小板洗涤血小板辐照血小板辐照血小板辐照血小板辐照血小板血血 小小 板板60二、浓缩血小板的特点二、浓缩血小板的特点手工法制备的血小板我国规定每单位手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml(200ml全全血制备血制备)含血小板含血小板2.0102.0101010个个机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板板 2.5102.5101111机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少极少手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞手工法制备的血小板可

29、用过滤器滤除白细胞新型血细胞分离机新型血细胞分离机(Amicus(Amicus和和TrimaTrima)可使血小可使血小板内的白细胞降至板内的白细胞降至1101106 6以下，不必再过滤以下，不必再过滤血血 小小 板板61三、血小板输注的适应证三、血小板输注的适应证(一一一一)治疗性输注治疗性输注治疗性输注治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的仅占血小板用量的30)30)，主要用于，主要用于:血小板生成减少血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭衰竭血小板功能异常血小板功能异常，如血小板无力症，如血小板无力症(罕见罕

30、见)、阿、阿斯匹林类药物所致斯匹林类药物所致(多见多见)血小板稀释性减少血小板稀释性减少：见于大量输血的病人：见于大量输血的病人一般认为每体表面积输入一般认为每体表面积输入1.0101.0101111个血小板个血小板可提升血小板数可提升血小板数5 5101010109 9L L血血 小小 板板62(二二)预防性输注预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的统计占血小板用量的70)70)，主要用于：，主要用于：血小板血小板201020109 9L L伴有发热或感染要输伴有发热或感染要输血小板血小板5105109 9L L需紧急输注需紧急输注(易发生颅内出易

31、发生颅内出血血)侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至要升至501050109 9L(L(骨髓穿刺例外骨髓穿刺例外)特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最好升至最好升至10010100109 9L L血血 小小 板板63四、临床输血技术规范四、临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南血小板血小板血小板计数血小板计数10010100109 9/L/L，可以不输可以不输血小板计数血小板计数501050109/L，不输血小板不输血小板血小板计数血小板计数1050109/L，伴有出

32、血，可输血伴有出血，可输血小板小板血小板计数血小板计数5109/L，应立即输血小板应立即输血小板预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效导致输注无效血血 小小 板板65例：例：患者，男，患者，男，2828岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗1 1年年余，膝和小腿肿痛余，膝和小腿肿痛1 1月余入院。诊断为月余入院。诊断为“左股骨下段成骨左股骨下段成骨肉瘤术后复发肉瘤术后复发”，建议行，建议行“左髋离断术左髋离断术”，拒绝，则于化，拒绝，则于化疗后行疗后行“左大腿上段截肢术左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。，术顺，好转出院。

33、u术前：术前：HbHb 82g/L 82g/L PltPlt 13710 137109 9/L/L PT PT APTT APTT Fig Fig TP TP ALB ALB 正常正常 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量u手术当天：手术当天：HbHb 99g/L 99g/L PltPlt 17910 179109 9/L/L 术中失血：术中失血：500ml500ml 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量+悬浮红细胞悬浮红细胞 6U6Uu术后第一天：术后第一天：HbHb 100g/L 100g/L PltPlt 20410 204109 9/L/L 红细

34、胞和红细胞和血小板血小板的输注是否有指征？的输注是否有指征？血血 小小 板板66一、冷沉淀制备一、冷沉淀制备新鲜血浆新鲜血浆-50速冻速冻新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆4融化后融化后离心，移去离心，移去冷上清冷上清冷沉淀冷沉淀冷沉淀储藏在冷沉淀储藏在1818以下，以下，在在3737溶解后要立即使用，溶解后要立即使用，供者的供者的ABOABO血型必须与受者血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗中有高滴度的抗-A-A和抗和抗-B-B，就必须就必须ABOABO同型输注同型输注冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子67二、冷沉淀的特点二、冷沉淀的特点400ml全血分离的血浆制成的

35、冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位，个单位，200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位个单位该制品主要含有该制品主要含有5 5种成分种成分丰富的因子丰富的因子丰富的纤维蛋白原丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子血管性血友病因子因子因子纤维结合蛋白（纤维纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白粘连蛋白）冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子68三、冷沉淀的临床适应证三、冷沉淀的临床适应证 治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200200300mg300mg）治疗

36、血管性血友病（我国少见）治疗血管性血友病（我国少见）治疗因子治疗因子缺乏症（罕见）缺乏症（罕见）补充纤维结合蛋白（补充纤维结合蛋白（FnFn）冷沉淀的常用剂量为冷沉淀的常用剂量为1 11.51.5单位单位/10kg/10kg体重（指体重（指200mlFFP200mlFFP制备的冷沉淀为制备的冷沉淀为1 1个单位个单位）冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子69七、七、临床输血技术规范临床输血技术规范附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/L0.8g/L冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子70 附件四：内科输血指南附件四：内科输血指南冷沉淀冷沉淀主要用于儿童

37、及成人轻型甲型血友病主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/LCOP血浆，把组织间隙的水分吸入到血血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足医生会误认为血容量已补足 失血量失血量30%30%30%血容量，加用胶体液血容量，加用胶体液 “晶晶”与与“胶胶”的比例：的比例：2:12:1或或3:13:1限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血90三、急性贫血时的代偿机制三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常

38、，机体对贫血耐受力很强。心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：代偿机制有三方面：(一一)氧吸取率氧吸取率 正常人静息时有正常人静息时有70%70%的氧未被摄取的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率 ，氧耗量维持恒定氧耗量维持恒定限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血91(二二)心输出量心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5 5倍倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血

39、；血容量补足后，心肌收缩力容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量，每搏输出量血液稀释血液稀释血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心输出心输出量量限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血92氧离曲线右移氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率严重创伤或感染代谢率氧耗量氧耗量，耐受力，耐受力。有上述两种情况应尽早输注红细胞。有上述两种情况应尽早输注红细胞。93 Fick公式：DODO2 2 =1.34SaO=1.34SaO2 2

40、HbCOHbCO 1010 DODO2 2：氧输送；：氧输送；SaO SaO2 2：动脉血氧含量：动脉血氧含量 ；CO CO：心输出量：心输出量 影响氧输送（影响氧输送（DODO2 2）的因素主要是心输的因素主要是心输出量（出量（COCO）和血红蛋白浓度（）和血红蛋白浓度（Hb Hb），而），而COCO减减少对病人的威胁要大于少对病人的威胁要大于Hb Hb 浓度的降低浓度的降低限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血94 对于急性失血病人的对于急性失血病人的首要目标是维持心输出首要目标是维持心输出量（量（COCO），），其次才是纠正贫血其次才是纠正贫血 要维持要维持COCO，输血就不是有效

41、途径，输血就不是有效途径，HbHb可能通可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液或胶体液限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血95根据循环失血量判定红细胞输血需求根据循环失血量判定红细胞输血需求失血量失血量是否输血是否输血血容量血容量 减少减少15%750ml无需输血无需输血，除非患者原有贫血、严重的心脏，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿或呼吸系统疾病，无力代偿 血容量血

42、容量减少减少15%30%800-1500ml不一定需要输注红细胞不一定需要输注红细胞，给予晶体液或胶体，给予晶体液或胶体液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下液，除非患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血或继续出血 血容量血容量减少减少30%40%1500-2000ml晶体液、胶体液，快速扩容，晶体液、胶体液，快速扩容，可能输红细胞可能输红细胞 血容量血容量 减少减少40%以上以上2000ml应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，需需要输注红细胞要输注红细胞96根据血红蛋白及患者病情根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血决定是否给予输血Hb值值是否输血是否输

43、血Hb100g/L 不必输血不必输血 Hb70g/L 应考虑输注悬浮红细胞应考虑输注悬浮红细胞 Hb介于介于70g/L100g/L 根据患者代偿能力、一般根据患者代偿能力、一般情况和病情决定情况和病情决定 97 认识上的误区是：认识上的误区是：术前无明显贫血的手术失血术前无明显贫血的手术失血600ml600ml不输血有顾虑；不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保明知术中失血不多也要输点血以保“平安平安”。必须明确的问题是：必须明确的问题是：如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；骨髓功能正

44、常时，补充均衡营养，骨髓功能正常时，补充均衡营养，HbHb短期内恢复；短期内恢复；输血有风险，输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。决定是否输血应权衡利弊。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血98强调下列几点：强调下列几点：考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；种类更为重要；关键是扩容时要加强循环动力学监测关键是扩容时要加强循环动力学监测;创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液非

45、外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液为主的扩容液;不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;大量输血可输全血，但不是非用不可。大量输血可输全血，但不是非用不可。99大量输血时病理性出血大量输血时病理性出血(渗血渗血)的常见原因：的常见原因：低体温（最常见，最易被忽视）低体温（最常见，最易被忽视）低体温低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血小板降低或功能受损、凝血因子活性血因子活性出血。出血。持续性低血压和低灌注持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、补液扩容太迟、太慢、太少！太少！低血压和低灌注持续低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸组织缺氧和酸中

46、毒中毒凝血系统激活凝血系统激活DIC。100肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成 肝病肝病 纤溶亢进（抑制物合成纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板脾功能亢进，血小板 大量输库血或红细胞大量输库血或红细胞出血更加严重。出血更加严重。稀释性血小板稀释性血小板 大量失血并输入大量库血大量失血并输入大量库血稀释性血小板稀释性血小板。输血量达输血量达1、2、3个自身血容量时，个自身血容量时，自身血剩余量分别为自身血剩余量分别为37%、15%和和5%。输血量输血量1.5个自身血容量时血小板个自身血容量时血小板，血小板血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。

47、伴微血管出血应输血小板。101稀释性凝血因子稀释性凝血因子 输血量输血量2个自身血容量个自身血容量凝血因子凝血因子出血。出血。PT或或APTT正常对照正常对照1.5倍应输倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的浓度的30%。FFP剂量要足，剂量要足，1015ml/kg。文献报道：稀释性血小板文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因比稀释性凝血因子子更为多见。更为多见。102 慢慢性性贫贫血血病病人人无无须须紧紧急急处处理理，应应积积极极寻寻找找病病 因因，针针 对对 病病 因因 治治 疗疗 比比 输输 血血 更更 为为 重重 要要。慢慢性性贫

48、贫血血病病人人的的贫贫血血是是缓缓慢慢发发生生的的，多多数数病病 人人 已已 通通 过过 代代 偿偿 能能 够够 耐耐 受受 Hb的的 降降 低低。Hb及及Hct的的高高低低不不是是决决定定是是否否输输血血的的最最好好 指指 标标，而而 要要 以以 症症 状状 为为 主主；无明显贫血症状者可暂不输血。无明显贫血症状者可暂不输血。限制慢性贫血患者的输血限制慢性贫血患者的输血103 慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指有输血指有输血指有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。征者只能输红细胞，无须输全血

49、。征者只能输红细胞，无须输全血。征者只能输红细胞，无须输全血。选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：（1 1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；（2 2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血

50、指征：（1 1）HbHb60g/L60g/L或或或或HctHct0.180.18伴有伴有伴有伴有明显贫血明显贫血明显贫血明显贫血 症状者；症状者；症状者；症状者；（2 2）贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。产孕妇。产孕妇。产孕妇。*贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢防止发生防止发生防止发生防止发生心衰！心衰！心衰！心衰！。104 减少医源性失血减少医源性失血 减少手术失血减少手术失血尽量减少输血尽量减少输血105一、医源性失