中枢神经系统感染(培训).ppt

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1、中中 枢枢 神神 经经 系系 统统 感感 染染Central Nervous System Infections主主 讲讲 张瑞祺张瑞祺概概 念念多种病原体多种病原体各部位的炎症或病灶形成各部位的炎症或病灶形成许多感染进展迅速，能在许多感染进展迅速，能在许多感染进展迅速，能在许多感染进展迅速，能在短期内造成死亡或终生损害短期内造成死亡或终生损害短期内造成死亡或终生损害短期内造成死亡或终生损害中枢神经系统感染的共性表现中枢神经系统感染的共性表现发发 热热CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现特特 点点治治 疗疗病因治疗病因治疗 最为关键最为关键对症治疗对症治疗 休息

2、、降温、激素等休息、降温、激素等颅内压增高综合征颅内压增高综合征概概 念念 正常人颅内有一定的压力，称颅内压或正常人颅内有一定的压力，称颅内压或正常人颅内有一定的压力，称颅内压或正常人颅内有一定的压力，称颅内压或颅压（颅压（颅压（颅压（intracranial pressureintracranial pressure，ICPICP）。正常）。正常）。正常）。正常的颅内压是指水平侧卧位时经腰椎穿刺所测的颅内压是指水平侧卧位时经腰椎穿刺所测的颅内压是指水平侧卧位时经腰椎穿刺所测的颅内压是指水平侧卧位时经腰椎穿刺所测得的压力。其正常值成人为得的压力。其正常值成人为得的压力。其正常值成人为得的压力。

3、其正常值成人为618 cmH618 cmH2 2OO，儿童为儿童为儿童为儿童为510 cmH510 cmH2 2OO，如压力超过，如压力超过，如压力超过，如压力超过20 cmH20 cmH2 2OO时，即认为是颅内压增高，其相关的症状体时，即认为是颅内压增高，其相关的症状体时，即认为是颅内压增高，其相关的症状体时，即认为是颅内压增高，其相关的症状体征称为颅内压增高综合征。征称为颅内压增高综合征。征称为颅内压增高综合征。征称为颅内压增高综合征。CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现头头 痛痛刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管刺激、牵拉或压迫

4、脑膜和颅内血管刺激、牵拉或压迫脑膜和颅内血管壁的疼痛结构壁的疼痛结构壁的疼痛结构壁的疼痛结构机制机制临床表现临床表现颅内压增高综合征颅内压增高综合征重要、唯一、早期重要、唯一、早期重要、唯一、早期重要、唯一、早期持续性持续性持续性持续性前额为重前额为重前额为重前额为重清晨明显清晨明显清晨明显清晨明显ICPICPICPICP急剧增高，较剧烈急剧增高，较剧烈急剧增高，较剧烈急剧增高，较剧烈CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现呕呕 吐吐迷走神经核受刺激迷走神经核受刺激迷走神经核受刺激迷走神经核受刺激机制机制临床表现临床表现颅内压增高综合征颅内压增高综合征喷射性呕吐喷射

5、性呕吐喷射性呕吐喷射性呕吐清晨空腹时发生清晨空腹时发生清晨空腹时发生清晨空腹时发生剧烈头痛的同时伴发剧烈头痛的同时伴发剧烈头痛的同时伴发剧烈头痛的同时伴发延髓呕吐中枢缺血延髓呕吐中枢缺血延髓呕吐中枢缺血延髓呕吐中枢缺血CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现颅内压增高综合征颅内压增高综合征眼底变化眼底变化机制机制视神经鞘视神经鞘视神经鞘视神经鞘脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液眼静脉眼静脉眼静脉眼静脉回流障碍回流障碍回流障碍回流障碍临床表现临床表现眼静脉淤血眼静脉淤血眼静脉淤血眼静脉淤血视网膜水肿视网膜水肿视网膜水肿视网膜水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳

6、头水肿、出血、出血、出血、出血CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现颅内压增高综合征颅内压增高综合征生命体征生命体征血压升高血压升高脉搏缓慢脉搏缓慢呼吸变化呼吸变化深慢深慢深慢深慢延髓衰竭延髓衰竭延髓衰竭延髓衰竭浅、慢而不规则浅、慢而不规则浅、慢而不规则浅、慢而不规则叹息样呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸突然停止突然停止突然停止突然停止CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现颅内压增高综合征颅内压增高综合征其其 它它外展神经麻痹及复视外展神经麻痹及复视抽搐抽搐意识障碍意识障碍耳鸣、眩晕耳鸣、眩晕肺水肿肺水肿CNSCNS感染的共性表现感

7、染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 疝（疝（brain herniation）CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 疝疝大脑镰下疝大脑镰下疝临床表现临床表现对侧下肢轻瘫对侧下肢轻瘫对侧下肢轻瘫对侧下肢轻瘫排尿障碍排尿障碍排尿障碍排尿障碍机机 制制CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 疝疝小脑幕孔疝小脑幕孔疝临床表现临床表现病侧动眼神经麻痹病侧动眼神经麻痹病侧动眼神经麻痹病侧动眼神经麻痹对侧肢体的偏瘫对侧肢体的偏瘫对侧肢体的偏瘫对侧肢体的偏瘫机机 制制昏迷昏迷昏迷昏迷发热发热发热发热生命体征生命体征生命体征生命体征

8、呼吸加快变深呼吸加快变深呼吸加快变深呼吸加快变深脉搏加快脉搏加快脉搏加快脉搏加快血压升高血压升高血压升高血压升高CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 疝疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝后颅凹占位性病变后颅凹占位性病变第三脑室附近占位形成第三脑室附近占位形成脑积水或小脑幕裂孔疝脑积水或小脑幕裂孔疝脑干在枕骨大孔处脑干在枕骨大孔处受压和移位受压和移位CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 疝疝急性枕骨大孔疝急性枕骨大孔疝 瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔改变：先缩小，后散大，对先缩小，后散大，对先缩小，后散大，对先缩小，后散大，对光反应

9、消失，眼球固定光反应消失，眼球固定光反应消失，眼球固定光反应消失，眼球固定呼吸抑制：呼吸抑制：呼吸抑制：呼吸抑制：缓慢、不规则，可缓慢、不规则，可缓慢、不规则，可缓慢、不规则，可突然停止突然停止突然停止突然停止循环改变：循环改变：循环改变：循环改变：血压短暂上升后逐渐血压短暂上升后逐渐血压短暂上升后逐渐血压短暂上升后逐渐 下降，脉搏细快，最后衰竭下降，脉搏细快，最后衰竭下降，脉搏细快，最后衰竭下降，脉搏细快，最后衰竭神经系统检查：神经系统检查：神经系统检查：神经系统检查：双侧锥体束征，双侧锥体束征，双侧锥体束征，双侧锥体束征，肌张力和深反射均消失肌张力和深反射均消失肌张力和深反射均消失肌张力和

10、深反射均消失CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 疝疝慢性枕骨大孔疝慢性枕骨大孔疝 颅内压增高颅内压增高高位颈神经刺激症状：高位颈神经刺激症状：枕颈部疼痛、颈项强直、枕颈部疼痛、颈项强直、强迫头位等强迫头位等延髓危象延髓危象CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现治治 疗疗缩减脑体积缩减脑体积 减少脑脊液量减少脑脊液量减少脑血流量减少脑血流量渗透性脱水渗透性脱水利尿性脱水利尿性脱水肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素颅内压增高综合征颅内压增高综合征CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现抽抽 搐搐临床表现临床表

11、现 痉挛痉挛 抽搐抽搐 惊厥惊厥 癫痫癫痫CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现抽抽 搐搐治治 疗疗一般措施一般措施病因治疗病因治疗抗抽搐药物应用抗抽搐药物应用CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现临床表现临床表现意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷 轻度、中度和深度轻度、中度和深度意意 识识 障障 碍碍CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现意意 识识 障障 碍碍治治 疗疗病因治疗病因治疗全身及对症治疗全身及对症治疗促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用改善微循环，增加脑灌流量改善微循环，增

12、加脑灌流量苏醒剂的应用苏醒剂的应用CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 膜膜 刺刺 激激 征征临床表现临床表现头痛头痛头痛头痛呕吐呕吐呕吐呕吐体征体征颈项强直（颈项强直（颈项强直（颈项强直（nuchal rigiditynuchal rigidity）克匿格征（克匿格征（克匿格征（克匿格征（Kernigs signKernigs sign）布鲁辛斯基征（布鲁辛斯基征（布鲁辛斯基征（布鲁辛斯基征（Bruzinskis signBruzinskis sign）症状症状CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 神神 经经 损损 害害

13、机制机制炎性渗出物和炎症细胞的直接损害炎性渗出物和炎症细胞的直接损害炎性渗出物和炎症细胞的直接损害炎性渗出物和炎症细胞的直接损害脱髓鞘病变脱髓鞘病变脱髓鞘病变脱髓鞘病变CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 神神 经经 损损 害害临床表现临床表现因损害的部位不同而异因损害的部位不同而异因损害的部位不同而异因损害的部位不同而异部分病原体有选择性神经损害部分病原体有选择性神经损害部分病原体有选择性神经损害部分病原体有选择性神经损害CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现皮层病变：意识障碍皮层病变：意识障碍皮层病变：意识障碍皮层病变：意识

14、障碍运动通路改变：惊厥、瘫痪等运动通路改变：惊厥、瘫痪等运动通路改变：惊厥、瘫痪等运动通路改变：惊厥、瘫痪等神经反射改变神经反射改变神经反射改变神经反射改变脑水肿加重：脑疝脑水肿加重：脑疝脑水肿加重：脑疝脑水肿加重：脑疝脑脑 脊脊 液液 改改 变变 从压力、外观、细胞计数、潘从压力、外观、细胞计数、潘氏试验（氏试验（Pandys testPandys test）、蛋白量、）、蛋白量、糖和氯化物含量以及病原学检查如糖和氯化物含量以及病原学检查如涂片、培养、免疫学检查等方面综涂片、培养、免疫学检查等方面综合考量合考量CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 脊脊 液

15、液 改改 变变正常：正常：正常：正常：WBCWBC计数计数计数计数051005106 6/L/L，单核细胞为主，单核细胞为主，单核细胞为主，单核细胞为主 绝无绝无绝无绝无RBCRBC细胞计数细胞计数如如如如CSFCSF混入血液，则：混入血液，则：混入血液，则：混入血液，则：真正真正真正真正WBCWBC数数数数=WBC=WBC数数数数-RBC-RBC数数数数700700CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 脊脊 液液 改改 变变 WBCWBC明显增加且以多核细胞为主，明显增加且以多核细胞为主，明显增加且以多核细胞为主，明显增加且以多核细胞为主，见于见于见于见于

16、急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎 轻度或中度增加而以单核细胞为主，轻度或中度增加而以单核细胞为主，轻度或中度增加而以单核细胞为主，轻度或中度增加而以单核细胞为主，见于见于见于见于梅毒或脑炎梅毒或脑炎梅毒或脑炎梅毒或脑炎 大量淋巴细胞或单核细胞增加为主，大量淋巴细胞或单核细胞增加为主，大量淋巴细胞或单核细胞增加为主，大量淋巴细胞或单核细胞增加为主，多为多为多为多为亚急性或慢性感染亚急性或慢性感染亚急性或慢性感染亚急性或慢性感染 脑的寄生虫感染时，脑的寄生虫感染时，脑的寄生虫感染时，脑的寄生虫感染时，可见可见可见可见较多的嗜酸性粒细胞较多的嗜酸性粒细胞较多的嗜酸性粒

17、细胞较多的嗜酸性粒细胞CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 脊脊 液液 改改 变变蛋蛋 白白正常：腰椎穿刺的含量为正常：腰椎穿刺的含量为正常：腰椎穿刺的含量为正常：腰椎穿刺的含量为1545mg%1545mg%如有如有如有如有RBCRBC，1mg%1mg%蛋白蛋白蛋白蛋白/700/700个个个个RBCRBC各种病原体感染可引起不同程度的升各种病原体感染可引起不同程度的升各种病原体感染可引起不同程度的升各种病原体感染可引起不同程度的升高，其中化脓性脑膜炎最高高，其中化脓性脑膜炎最高高，其中化脓性脑膜炎最高高，其中化脓性脑膜炎最高CNSCNS感染的共性表现感染的共

18、性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 脊脊 液液 改改 变变葡葡 萄萄 糖糖正常：空腹血糖的正常：空腹血糖的正常：空腹血糖的正常：空腹血糖的60%70%60%70%，约，约，约，约2.54.5mmol/L2.54.5mmol/L影响因素：影响因素：影响因素：影响因素：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等时降低菌性脑膜炎等时降低菌性脑膜炎等时降低菌性脑膜炎等时降低血糖的高低血糖的高低血糖的高低血糖的高低血脑屏障的渗透性血脑屏障的渗透性血脑屏障的渗透性血脑屏障的渗透性脑脊液中糖的酵解程度脑脊液中糖的酵

19、解程度脑脊液中糖的酵解程度脑脊液中糖的酵解程度CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现脑脑 脊脊 液液 改改 变变氯氯 化化 物物正常（以氯化钠计）：正常（以氯化钠计）：120130mmol/L，与血清氯化物比约为与血清氯化物比约为1.2 结核性脑膜炎时明显降低，结核性脑膜炎时明显降低，化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎时化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎时也有不同程度的降低也有不同程度的降低CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现CNSCNS感染时感染时CSFCSF的变化情况的变化情况 压力压力压力压力 外观外观外观外观 WBC WBC WBC WBC

20、 蛋白蛋白蛋白蛋白 糖糖糖糖 氯化物氯化物氯化物氯化物化脑化脑化脑化脑 混浊混浊混浊混浊 1000 1000 1000 1000以上，以上，以上，以上，N N N N为主为主为主为主 结脑结脑结脑结脑 清或微混清或微混清或微混清或微混 500500500500以下，以下，以下，以下，L L L L为主为主为主为主 病脑病脑病脑病脑 清亮清亮清亮清亮 1000100010001000以下，以下，以下，以下，L L L L为主为主为主为主 正常正常正常正常 正常正常正常正常 （早期，（早期，（早期，（早期，N N N N为主）为主）为主）为主）乙脑乙脑乙脑乙脑 清亮清亮清亮清亮 100010001

21、0001000以下，以下，以下，以下，N N N N为主为主为主为主 正常正常正常正常 正常正常正常正常隐脑隐脑隐脑隐脑 清或微混清或微混清或微混清或微混 500500500500以下，以下，以下，以下，L L L L为主为主为主为主 钩体病钩体病钩体病钩体病 清亮清亮清亮清亮 200200200200以下，以下，以下，以下，L L L L为主为主为主为主 正常正常正常正常 正常正常正常正常疟疾疟疾疟疾疟疾 清亮清亮清亮清亮 正常或稍高正常或稍高正常或稍高正常或稍高 正常正常正常正常 正常正常正常正常 正常正常正常正常阿米巴阿米巴阿米巴阿米巴 脓性或红棕色脓性或红棕色脓性或红棕色脓性或红棕色

22、增高，有增高，有增高，有增高，有RBCRBCRBCRBC 寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫 清亮清亮清亮清亮 500500500500以下，以下，以下，以下，E E E E为主为主为主为主 虚脑虚脑虚脑虚脑 清亮清亮清亮清亮 正常或稍高正常或稍高正常或稍高正常或稍高 正常正常正常正常 正常正常正常正常 正常正常正常正常CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现CSF病原学检查病原学检查涂片及染色涂片及染色 培养培养抗原、抗体检测抗原、抗体检测动物接种动物接种PCR鲎试验鲎试验革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色抗酸染色抗酸染色抗酸染色抗酸染色墨汁染色墨汁染色墨汁染色墨汁染色CNS

23、CNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现其它实验室检查其它实验室检查 外周血像的变化外周血像的变化 病原体检测病原体检测 病原体血清学检测病原体血清学检测CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现CNS感染的鉴别步骤感染的鉴别步骤发热发热发热发热头痛头痛头痛头痛呕吐呕吐呕吐呕吐颈项强直颈项强直颈项强直颈项强直囟门隆起囟门隆起囟门隆起囟门隆起腰穿腰穿腰穿腰穿细胞正常细胞正常细胞正常细胞正常脑膜炎早期脑膜炎早期脑膜炎早期脑膜炎早期病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎虚性脑膜炎虚性脑膜炎虚性脑膜炎虚性脑膜炎细胞升高细胞升高细胞升高细胞升高脑膜炎或脑

24、膜炎或脑膜炎或脑膜炎或脑炎脑炎脑炎脑炎重复重复重复重复腰穿腰穿腰穿腰穿化脓性化脓性化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎非化脓性非化脓性非化脓性非化脓性WBC1000WBC1000，N 0.8N 0.8糖和氯化物减少糖和氯化物减少糖和氯化物减少糖和氯化物减少WBC1000WBC1000，N 0.6N 0.6糖和氯化物糖和氯化物糖和氯化物糖和氯化物正常正常正常正常糖和氯化物糖和氯化物糖和氯化物糖和氯化物减少减少减少减少结核性结核性结核性结核性真菌性真菌性真菌性真菌性病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎钩端螺旋体钩端螺旋体钩端螺旋体钩端螺旋体原虫与

25、蠕虫原虫与蠕虫原虫与蠕虫原虫与蠕虫CNSCNS感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现感染的共性表现病病 例例 讨讨 论论 患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，1515岁，上海人，因发热、头痛岁，上海人，因发热、头痛岁，上海人，因发热、头痛岁，上海人，因发热、头痛2 2天，昏迷天，昏迷天，昏迷天，昏迷3 3小时小时小时小时于于于于19671967年年年年3 3月月月月4 4日入院。日入院。日入院。日入院。病史：病史：病史：病史：家属代诉患者自家属代诉患者自家属代诉患者自家属代诉患者自3 3日起床时感头昏，全身畏寒，至日起床时感头昏，全身畏寒，至日起床时感头昏，全身畏寒，至日起床时

26、感头昏，全身畏寒，至1010时左右头昏加重并有发热，中午过后觉头痛剧烈，似炸开样，时左右头昏加重并有发热，中午过后觉头痛剧烈，似炸开样，时左右头昏加重并有发热，中午过后觉头痛剧烈，似炸开样，时左右头昏加重并有发热，中午过后觉头痛剧烈，似炸开样，并有阵阵加剧，连续呕吐并有阵阵加剧，连续呕吐并有阵阵加剧，连续呕吐并有阵阵加剧，连续呕吐3434次，呕吐物为胃内容物，喷吐满次，呕吐物为胃内容物，喷吐满次，呕吐物为胃内容物，喷吐满次，呕吐物为胃内容物，喷吐满地，并不时的喊叫头痛。于地，并不时的喊叫头痛。于地，并不时的喊叫头痛。于地，并不时的喊叫头痛。于4 4日凌晨六时左右见患者呈嗜睡状，日凌晨六时左右见

27、患者呈嗜睡状，日凌晨六时左右见患者呈嗜睡状，日凌晨六时左右见患者呈嗜睡状，唤之不应送来急诊而收治入院。唤之不应送来急诊而收治入院。唤之不应送来急诊而收治入院。唤之不应送来急诊而收治入院。体检：体检：体检：体检：T 37.9T 37.9T 37.9T 37.9，P 72/minP 72/minP 72/minP 72/min，R 24/minR 24/minR 24/minR 24/min，BP 19/12 kPaBP 19/12 kPaBP 19/12 kPaBP 19/12 kPa。患者呈浅昏迷状态，时有小抽动，面色苍白，呼吸不规则，时患者呈浅昏迷状态，时有小抽动，面色苍白，呼吸不规则，时患

28、者呈浅昏迷状态，时有小抽动，面色苍白，呼吸不规则，时患者呈浅昏迷状态，时有小抽动，面色苍白，呼吸不规则，时有叹息样呼吸，于躯干及两下肢可见散在紫红色淤点，指压不有叹息样呼吸，于躯干及两下肢可见散在紫红色淤点，指压不有叹息样呼吸，于躯干及两下肢可见散在紫红色淤点，指压不有叹息样呼吸，于躯干及两下肢可见散在紫红色淤点，指压不退色，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，瞳孔左侧小如针尖，退色，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，瞳孔左侧小如针尖，退色，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，瞳孔左侧小如针尖，退色，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，瞳孔左侧小如针尖，右侧忽大忽小，对光反应减弱。颈部轻度抵抗。膝反射可引出，右侧忽

29、大忽小，对光反应减弱。颈部轻度抵抗。膝反射可引出，右侧忽大忽小，对光反应减弱。颈部轻度抵抗。膝反射可引出，右侧忽大忽小，对光反应减弱。颈部轻度抵抗。膝反射可引出，克匿格征、布鲁辛斯基征阳性，锥体束征阴性。克匿格征、布鲁辛斯基征阳性，锥体束征阴性。克匿格征、布鲁辛斯基征阳性，锥体束征阴性。克匿格征、布鲁辛斯基征阳性，锥体束征阴性。实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：外周血像（本院，外周血像（本院，外周血像（本院，外周血像（本院，1967-3-41967-3-41967-3-41967-3-4）WBC WBC WBC WBC 14.11014.11014.11014.1109 9 9

30、9/L/L/L/L，N 0.91N 0.91N 0.91N 0.91，L 0.08L 0.08L 0.08L 0.08，E 0.01E 0.01E 0.01E 0.01。病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎概概 念念病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎 病毒性脑炎和脑膜炎均是指多种病病毒性脑炎和脑膜炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症，由于病原体致毒引起的颅内急性炎症，由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型的疾病。同类型的疾病。病程呈良性，多在病程呈良性，多在2周以内，一般周以内，一般不超

31、过不超过3周，有自限性，预后良好，多周，有自限性，预后良好，多无并发症。无并发症。病病 原原 学学目前仅有目前仅有目前仅有目前仅有1/31/31/31/3左右病例可确认为某种病毒引起左右病例可确认为某种病毒引起左右病例可确认为某种病毒引起左右病例可确认为某种病毒引起许多病毒感染具有季节性，有助于诊断许多病毒感染具有季节性，有助于诊断许多病毒感染具有季节性，有助于诊断许多病毒感染具有季节性，有助于诊断地理分布和旅行史也有助于了解病毒类型地理分布和旅行史也有助于了解病毒类型地理分布和旅行史也有助于了解病毒类型地理分布和旅行史也有助于了解病毒类型常见的病毒：常见的病毒：常见的病毒：常见的病毒：乙脑病

32、毒，其他大多数（乙脑病毒，其他大多数（乙脑病毒，其他大多数（乙脑病毒，其他大多数（80%80%80%80%）为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒等络膜脑膜炎病毒等络膜脑膜炎病毒等络膜脑膜炎病毒等病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎急性起病急性起病急性起病急性起病主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状主要表现为全身中毒症状和脑膜刺激症状少有

33、意识障碍、惊厥，无局限性神经系统体征少有意识障碍、惊厥，无局限性神经系统体征少有意识障碍、惊厥，无局限性神经系统体征少有意识障碍、惊厥，无局限性神经系统体征病程大多在病程大多在病程大多在病程大多在2323周内周内周内周内病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎临临 床床 表表 现现急性起病急性起病急性起病急性起病表现因病变部位、范围和严重程度而不同表现因病变部位、范围和严重程度而不同表现因病变部位、范围和严重程度而不同表现因病变部位、范围和严重程度而不同多有发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高综合症多有发热、惊厥、意识障碍、颅

34、内压增高综合症多有发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高综合症多有发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高综合症病程大多在病程大多在病程大多在病程大多在2323周内周内周内周内病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎多数完全恢复，少数遗留后遗症多数完全恢复，少数遗留后遗症多数完全恢复，少数遗留后遗症多数完全恢复，少数遗留后遗症临临 床床 表表 现现脑电图：脑电图：脑电图：脑电图：不能真实病毒感染性质不能真实病毒感染性质不能真实病毒感染性质不能真实病毒感染性质血像血像血像血像脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查病毒学检查病毒学检查病毒学检

35、查病毒学检查病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎实实 验验 室室 检检 查查缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主缺乏特异性治疗，对症支持治疗为主抗病毒药物：抗病毒药物：抗病毒药物：抗病毒药物：主要针对疱疹病毒、主要针对疱疹病毒、主要针对疱疹病毒、主要针对疱疹病毒、EBVEBVEBVEBV、CMVCMVCMVCMV病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎治治 疗疗化化 脓脓 性性 脑脑 膜膜 炎炎purulent meningitis化脓

36、性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎病病 原原 学学 多数化脓性细菌均可引起，多数化脓性细菌均可引起，流感嗜血流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌最常见，杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌最常见，其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌及厌其次有葡萄球菌、肠道革兰阴性杆菌及厌氧菌等氧菌等化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎流流 行行 病病 学学化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 季节：季节：季节：季节：流脑、流感杆菌冬春多见，肺炎球流脑、流感杆菌冬春多见，肺炎球流脑、流感杆菌冬春多见，肺炎球流脑、流感杆菌冬春多见，肺炎球菌全年发病，但以冬春二季的发病率较高菌全年发病，但以冬

37、春二季的发病率较高菌全年发病，但以冬春二季的发病率较高菌全年发病，但以冬春二季的发病率较高 家族中发病情况：家族中发病情况：家族中发病情况：家族中发病情况：医院感染：医院感染：医院感染：医院感染：主要为耐药程度高的革兰主要为耐药程度高的革兰主要为耐药程度高的革兰主要为耐药程度高的革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、沙雷菌、肠杆菌、阴性杆菌如肺炎杆菌、沙雷菌、肠杆菌、阴性杆菌如肺炎杆菌、沙雷菌、肠杆菌、阴性杆菌如肺炎杆菌、沙雷菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌，以及耐药性葡萄球菌及厌铜绿假单胞菌，以及耐药性葡萄球菌及厌铜绿假单胞菌，以及耐药性葡萄球菌及厌铜绿假单胞菌，以及耐药性葡萄球菌及厌氧菌氧菌氧菌氧菌流流 行行

38、病病 学学化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎颅外伤颅外伤颅外伤颅外伤神经外科术后神经外科术后神经外科术后神经外科术后邻近器官及其邻近器官及其邻近器官及其邻近器官及其他部位的感染他部位的感染他部位的感染他部位的感染鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎腰椎穿刺污染腰椎穿刺污染腰椎穿刺污染腰椎穿刺污染中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎鼻咽部等上呼吸道感染鼻咽部等上呼吸道感染鼻咽部等上呼吸道感染鼻咽部等上呼吸道感染肺炎肺炎肺炎肺炎败血症败血症败血症败血症皮肤疖肿皮肤疖肿皮肤疖肿皮肤疖肿临临 床床 表表 现现细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎典型表现典型表现典型表现典型表现发热、头痛、意识障碍，发热、头痛、意识障碍，发热

39、、头痛、意识障碍，发热、头痛、意识障碍，80%80%以上以上以上以上抽搐，抽搐，抽搐，抽搐，30%30%脑膜刺激症脑膜刺激症脑膜刺激症脑膜刺激症脑神经麻痹及局灶性脑症状，脑神经麻痹及局灶性脑症状，脑神经麻痹及局灶性脑症状，脑神经麻痹及局灶性脑症状，10%20%10%20%肢体瘫痪及失语肢体瘫痪及失语肢体瘫痪及失语肢体瘫痪及失语视乳头水肿在感染早期视乳头水肿在感染早期视乳头水肿在感染早期视乳头水肿在感染早期1%1%因年龄及病原不同而异因年龄及病原不同而异因年龄及病原不同而异因年龄及病原不同而异化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎临临 床床 表表 现现流行性脑膜炎流行性脑膜炎化脓性脑膜

40、炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 带菌者和轻征患者多，典型脑膜炎者少带菌者和轻征患者多，典型脑膜炎者少带菌者和轻征患者多，典型脑膜炎者少带菌者和轻征患者多，典型脑膜炎者少 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期1717日，一般为日，一般为日，一般为日，一般为2323天天天天 可分普通型、轻型、暴发型和慢性型可分普通型、轻型、暴发型和慢性型可分普通型、轻型、暴发型和慢性型可分普通型、轻型、暴发型和慢性型 冬春季节流行，冬春季节流行，冬春季节流行，冬春季节流行，2424月为流行高峰月为流行高峰月为流行高峰月为流行高峰 多见于多见于多见于多见于1515岁以下儿童岁以下儿童岁以下儿童岁以下儿童临临 床床 表表

41、 现现流行性脑膜炎流行性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 上呼吸道感染期（上呼吸道感染期（上呼吸道感染期（上呼吸道感染期（1212天）天）天）天）普通型普通型 败血症期（败血症期（败血症期（败血症期（1212天）天）天）天）脑膜炎期脑膜炎期脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期恢复期恢复期寒战、高热等毒血症状寒战、高热等毒血症状寒战、高热等毒血症状寒战、高热等毒血症状淤点、淤斑，四肢多见淤点、淤斑，四肢多见淤点、淤斑，四肢多见淤点、淤斑，四肢多见其它：关节痛、脾肿大其它：关节痛、脾肿大其它：关节痛、脾肿大其它：关节痛、脾肿大全身毒血症状全身毒血症状全身毒血症状全身毒血症状颅内压增

42、高症状颅内压增高症状颅内压增高症状颅内压增高症状脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征口鼻周围疱疹口鼻周围疱疹口鼻周围疱疹口鼻周围疱疹化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎临临 床床 表表 现现流行性脑膜炎流行性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 休克型休克型严重严重严重严重出血、休克出血、休克出血、休克出血、休克脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显脑脊液无明显改变脑脊液无明显改变脑脊液无明显改变脑脊液无明显改变 脑膜脑炎型脑膜脑炎型突出表现为突出表现为突出表现为突出表现为脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿、脑疝、脑疝、脑疝、脑疝脑膜刺激征和锥

43、体束征脑膜刺激征和锥体束征脑膜刺激征和锥体束征脑膜刺激征和锥体束征明显明显明显明显 混合型混合型暴发型暴发型化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎实实 验验 室室 检检 查查流行性脑膜炎流行性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变脑脊液呈化脓性改变涂片可查见涂片可查见G G-双球菌双球菌临临 床床 表表 现现肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 常继发于其他部位感染或颅脑外伤常继发于其他部位感染或颅脑外伤常继发于其他部位感染或颅脑外伤常继发于其他部位感染或

44、颅脑外伤 炎症渗出物多分布于大脑顶部，纤维蛋白多炎症渗出物多分布于大脑顶部，纤维蛋白多炎症渗出物多分布于大脑顶部，纤维蛋白多炎症渗出物多分布于大脑顶部，纤维蛋白多 一般病情较重，多迁延和反复一般病情较重，多迁延和反复一般病情较重，多迁延和反复一般病情较重，多迁延和反复 发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎发病率仅次于流行性脑脊髓膜炎 多见于多见于多见于多见于1 1岁以下婴儿和老年人岁以下婴儿和老年人岁以下婴儿和老年人岁以下婴儿和老年人 脑脊液涂片及培养阳性率较高脑脊液涂片及培养阳性率较高脑脊液涂片及培养阳性率较高脑脊液涂片及培养阳性率较高临临 床

45、床 表表 现现流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 秋季多见秋季多见秋季多见秋季多见 多数起病急，部分起病稍慢，数日多数起病急，部分起病稍慢，数日多数起病急，部分起病稍慢，数日多数起病急，部分起病稍慢，数日 数周数周数周数周 常并发硬膜下积液，易发生轻度贫血常并发硬膜下积液，易发生轻度贫血常并发硬膜下积液，易发生轻度贫血常并发硬膜下积液，易发生轻度贫血 主要由主要由主要由主要由b b型流感杆菌引起型流感杆菌引起型流感杆菌引起型流感杆菌引起 多见于多见于多见于多见于3 3月月月月33岁小儿岁小儿岁小儿岁小儿 脑脊液涂片常见短小的革兰阴性杆菌脑脊液涂片常见短

46、小的革兰阴性杆菌脑脊液涂片常见短小的革兰阴性杆菌脑脊液涂片常见短小的革兰阴性杆菌临临 床床 表表 现现葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 夏季多见夏季多见夏季多见夏季多见 常先有化脓性病灶，多为迁徒病灶之一常先有化脓性病灶，多为迁徒病灶之一常先有化脓性病灶，多为迁徒病灶之一常先有化脓性病灶，多为迁徒病灶之一 脑脊液呈脓性、混浊、易凝固脑脊液呈脓性、混浊、易凝固脑脊液呈脓性、混浊、易凝固脑脊液呈脓性、混浊、易凝固 主要由金黄色葡萄球菌引起主要由金黄色葡萄球菌引起主要由金黄色葡萄球菌引起主要由金黄色葡萄球菌引起 各年龄组均可患病各年龄组均可患病各年龄组均可

47、患病各年龄组均可患病 涂片见成堆革兰阳性球菌，血及脑脊液培养涂片见成堆革兰阳性球菌，血及脑脊液培养涂片见成堆革兰阳性球菌，血及脑脊液培养涂片见成堆革兰阳性球菌，血及脑脊液培养临临 床床 表表 现现大肠埃希菌脑膜炎大肠埃希菌脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部主要来自母亲产道、婴儿肠道及脐部 脑脊液常有臭味脑脊液常有臭味脑脊液常有臭味脑脊液常有臭味 多见于多见于多见于多见于3 3月内婴儿月内婴儿月内婴儿月内婴儿 预后差，病死率高预后差，病死率高预后差，病死率高预后差，病死率高实实

48、验验 室室 检检 查查化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎血白细胞数和中性粒细胞增高血白细胞数和中性粒细胞增高脑脊液呈化脓性改变脑脊液呈化脓性改变细菌学检查：涂片、培养细菌学检查：涂片、培养C C反应蛋白反应蛋白特殊检查：特殊检查：抗原检测，抗原检测，抗原检测，抗原检测，PCRPCR，内毒素等，内毒素等，内毒素等，内毒素等治治 疗疗包括抗菌、对症和支持治疗包括抗菌、对症和支持治疗抗生素治疗原则抗生素治疗原则抗生素治疗原则抗生素治疗原则足够的疗程，能快速杀菌达到无菌化足够的疗程，能快速杀菌达到无菌化足够的疗程，能快速杀菌达到无菌化足够的疗程，能快速杀菌达到无菌化在脑脊液中浓度高的药物

49、在脑脊液中浓度高的药物在脑脊液中浓度高的药物在脑脊液中浓度高的药物化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎选用对病原菌作用强的抗菌药物选用对病原菌作用强的抗菌药物选用对病原菌作用强的抗菌药物选用对病原菌作用强的抗菌药物治治 疗疗抗感染治疗抗感染治疗应大剂量静脉给药应大剂量静脉给药鞘内给药应尽量避免鞘内给药应尽量避免抗感染的疗程因不同病原菌而异抗感染的疗程因不同病原菌而异脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴正常，脑脊液细菌

50、涂片及培养均需转阴正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎治治 疗疗不同病原菌的疗程不同病原菌的疗程流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57d57d肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药肺炎链球菌脑膜炎在热退至正常后继续用药10 14d10 14dGG-杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少4 4周周周周继发于心内