临床诊断学功能性胃肠病.ppt

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1、功能性胃肠病功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder)协和医院消化内科 蔡东霞 功能性胃肠病（胃肠道功能紊乱）功能性胃肠病（胃肠道功能紊乱）定义定义定义定义 慢性反复发作，胃肠道相应部位的相关症状慢性反复发作，胃肠道相应部位的相关症状 常伴功能性症状，多在精神因素背景常伴功能性症状，多在精神因素背景 经检查排除器质性病因（无可解释症状的病理或生化学异常）经检查排除器质性病因（无可解释症状的病理或生化学异常）认识的重要性认识的重要性认识的重要性认识的重要性 ：易误诊易误诊 高发病率高发病率 在世界范围内的患病率在世界范围内的患病率10-2010-20

2、 社会巨大的经济浪费社会巨大的经济浪费 医药的花费医药的花费 因病缺工的损失因病缺工的损失 （胃肠道功能紊乱缺勤率是普通人（胃肠道功能紊乱缺勤率是普通人2 2倍）倍）功能性胃肠病（胃肠道功能紊乱）功能性胃肠病（胃肠道功能紊乱）续续概念的提出概念的提出概念的提出概念的提出：100100多年多年引起临床重视并加以研究：引起临床重视并加以研究：引起临床重视并加以研究：引起临床重视并加以研究：近近2020多年多年19901990年年 罗马标准罗马标准19941994年年 制订出制订出2525种功能性胃肠病的诊断标准种功能性胃肠病的诊断标准 罗马罗马共识共识 5 5年后年后 修改罗马修改罗马共识共识 罗

3、马罗马共识共识 20062006年年 罗马罗马III III 共识共识消化不良的定义消化不良的定义n n消化不良：上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等临床症候群n n消化不良：器质性 OD：(1)食道胃十二指肠病变 (2)肝胆胰疾病 (3)内分泌、肾、结缔组织病及精神病 (4)手术 功能性FD:无病理解剖及生化异常 FD的病因及发病机理 动力障碍：胃排空延缓动力障碍：胃排空延缓动力障碍：胃排空延缓动力障碍：胃排空延缓 胃底容受性扩张不良胃底容受性扩张不良胃底容受性扩张不良胃底容受性扩张不良 胃窦、幽门十二指肠运动失常胃窦、幽门十二指肠运动失常胃窦、幽门十二指肠运动失常胃窦、幽门十二指肠运动

4、失常 消化间期消化间期消化间期消化间期3 3相胃肠运动失常相胃肠运动失常相胃肠运动失常相胃肠运动失常 感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常 ：内脏敏感性增高：内脏敏感性增高：内脏敏感性增高：内脏敏感性增高 传入通道异常传入通道异常传入通道异常传入通道异常 HPHP感染：不起主要作用感染：不起主要作用感染：不起主要作用感染：不起主要作用 精神心理、应激：精神心理、应激：精神心理、应激：精神心理、应激：临床表现n n起病缓慢，持续或反复发作，多有饮食、精神诱起病缓慢，持续或反复发作，多有饮食、精神诱因。因。n n临床上常见上腹痛，多无规律性，部分与进食有临床上常见上腹痛，多无规律性，部分与进食有关，以

5、此表现为主者称上腹不适综合征。另一主关，以此表现为主者称上腹不适综合征。另一主要表现为腹胀，为餐后饱胀的感觉，可有早饱，要表现为腹胀，为餐后饱胀的感觉，可有早饱，嗳气和恶心呕吐等。伴或不伴有腹痛，此型为餐嗳气和恶心呕吐等。伴或不伴有腹痛，此型为餐后不适综合征。两型可有重叠。后不适综合征。两型可有重叠。n n其它：失眠、焦虑、头痛等其它：失眠、焦虑、头痛等 诊断与鉴别诊断我国标准我国标准 1 1、有上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状至、有上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状至少少 持续持续4W4W 2 2、内镜检查未发现胃十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性、内镜检查未发现胃十二指

6、肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性疾病未发现食管炎亦无上述病史疾病未发现食管炎亦无上述病史 3 3、实验室：、实验室：x-ray b-us:x-ray b-us:排除肝胆胰疾病排除肝胆胰疾病 4 4、无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病、无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病 5 5、无腹部手术史、无腹部手术史 科研病例科研病例科研病例科研病例：除外伴有肠易激综合征（影响研究的可能性）除外伴有肠易激综合征（影响研究的可能性）定期随访定期随访1 1年以上年以上 未发现新的器质性病变未发现新的器质性病变 罗马罗马III标准：标准：（1）有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症）有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和

7、早饱症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程（病程超过半年，近（病程超过半年，近3个月来症状持续；个月来症状持续；（2）上述症状排便后不能缓解（排除症状由）上述症状排便后不能缓解（排除症状由IBS所所致）致）（2）排除可解释症状的器质性疾病）排除可解释症状的器质性疾病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断报警症状及体征：报警症状及体征：1、45岁以上，近期出现消化不良症状岁以上，近期出现消化不良症状2、有消瘦、贫血、呕血、黑粪、呑咽困难、有消瘦、贫血、呕血、黑粪、呑咽困难、腹部肿块、黄疸等腹部肿块、黄疸等3、消化不良症状进行性加重、消化不良症状

8、进行性加重 诊断程序诊断程序45y无报警症状和体征 血尿常规 大便OB ESR 肝功能 胃镜 2-4W 腹部B-us（肝胆胰）诊断可疑或治疗无效针对性进一步检查经验性治疗45y报警症状和体征 近期出现消化不良症状 消瘦、贫血、呕血、黑便 吞咽困难、腹部肿块、黄疸 消化不良症状进行性加重彻底检查至找出病因报警症状报警症状怀疑器质疾病怀疑器质疾病心理障碍心理障碍消化不良消化不良与进餐关系与进餐关系促动力剂促动力剂2周周动力障碍相关消化不良动力障碍相关消化不良进一步检查进一步检查抑酸抑酸2周周酸相关疾病酸相关疾病相应治疗相应治疗消化不良诊治流程餐后出现餐后出现/加重加重餐后减轻餐后减轻有有无效无效无

9、效无效有效有效无效无效有效有效否否 *=胃镜下非活动性慢性胃炎胃镜下非活动性慢性胃炎治疗治疗 1、一般治疗 （1 1）解释病情：）解释病情：减轻思想负担、避免不必要重复检查减轻思想负担、避免不必要重复检查 （2 2）去除诱因：戒烟、酒、咖啡、浓茶）去除诱因：戒烟、酒、咖啡、浓茶 忌辛辣食物忌辛辣食物 （3 3）心理治疗）心理治疗:运用适当镇静剂（失眠、焦虑）运用适当镇静剂（失眠、焦虑）2、药物治疗 无特效药无特效药无特效药无特效药 经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗 （1 1）上腹痛为主表现）上腹痛为主表现 H2RAH2RA或或PPIPPI （2 2）动力障碍为主表现）动力障碍为主表现

10、：多潘立酮：多潘立酮 10mg tid10mg tid 餐前餐前15-30 15-30 莫沙比利莫沙比利 5-10mg tid5-10mg tid治疗治疗（3）根除HP 一般不用一般不用 HPHP与症状无直接联系与症状无直接联系 无证据根除无证据根除HPHP可以改善症状可以改善症状 根除根除HP HP 症状顽固症状顽固 常规治疗无效常规治疗无效 病人强烈要求病人强烈要求（4）心理与精神治疗 镇静药镇静药 抗焦虑抗焦虑 、抑郁药、抑郁药 氟西汀氟西汀 （百优解）（百优解）20mg/d20mg/d 帕罗西汀帕罗西汀 （赛乐特）（赛乐特）20mg/d20mg/d肠易激综合征肠易激综合征（irrita

11、ble bowel syndrome IBS）一、定义 一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除器质性疾病，是最常见的功能性肠病。肠病，经检查排除器质性疾病，是最常见的功能性肠病。流行病学 占胃肠门诊占胃肠门诊20502050 多见于中青年多见于中青年 2001 2001年广州调查报告：年广州调查报告：人群患病率人群患病率5.6%5.6%（罗马（罗马）就诊率）就诊率22.4%22.4%IBS在中国值得重视在中国值得重视肠易激综合征的命名肠易激综合征的命名 神经性结肠炎神经性结肠炎 过敏性结肠炎过敏性结肠炎 痉挛性结肠炎痉挛

12、性结肠炎 粘液性结肠炎粘液性结肠炎 结肠敏感结肠敏感 结肠功能混乱结肠功能混乱 不安定结肠不安定结肠肠易激肠易激肠易激肠易激综合征综合征综合征综合征IBS：城市发病率高于乡村：城市发病率高于乡村 051015202510.5N2486Chin J Epidemical,2000;21(1):26-29城市城市郊区郊区（）（）6.14发发生生率率IBS：青壮年的患病率高于其他年龄：青壮年的患病率高于其他年龄组组*年龄年龄（岁（岁)筛选的人数筛选的人数按按Manning标准诊标准诊断断IBS（数量）（数量）%18-305465810.6231-40595549.0841-50510469.0251

13、-60436337.7561-70399266.52总数总数24862178.72*男男:女女=1:1.15Chin J Epidemical,2000;21(1):26-29.IBS：脑力工作者患病率高于其他职业：脑力工作者患病率高于其他职业246810 12 140Chin J Epidemical,2000;21(1):26-29.农民农民 7.97无业者无业者 6.278.28退休退休人员人员 工人工人 8.53士兵士兵 9.52商人商人 10.1410.55知识知识分子分子干部干部11.2513.64学生学生 人人数数百百分分比比（%）Camilleri et al.Pharmaco

14、economics 2000;17(4):331.IBS 医疗费用医疗费用“昂贵昂贵”直接费用直接费用诊断及检查费诊断及检查费急诊费急诊费住院费住院费药费药费间接费用间接费用难以估算的费用难以估算的费用误工误工产量下降产量下降旅行旅行非处方药费用非处方药费用身体的痛苦身体的痛苦生活质量的损害生活质量的损害二、病因及发病机制二、病因及发病机制n n 动力异常n n 内脏感觉异常n n 脑-肠相互作用异常n n IBS与感染炎症因素n n 精神社会因素n n 饮食及其它生活因素n n 遗传易感性 IBS 临床表现临床表现n n胃肠道症状-三大症状三大症状三大症状三大症状n n肠外表现肠外表现腹部疼

15、痛腹部疼痛腹部疼痛腹部疼痛/不适不适不适不适腹胀和腹胀和腹胀和腹胀和“饱满感饱满感饱满感饱满感”大便习惯改变大便习惯改变大便习惯改变大便习惯改变头痛头痛非心源性胸痛非心源性胸痛纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征功能性消化不良功能性消化不良腰背痛腰背痛排尿困难排尿困难慢性疲劳综合征等慢性疲劳综合征等袁耀宗（袁耀宗（2002）：肠易激综合征，）：肠易激综合征，P4854，上海科学技术出版社。，上海科学技术出版社。IBS 的三大症状的三大症状IBS 的三大症状的三大症状IBS 的三大症状的三大症状肠易激综合征患者症状分析*Data on file 患 者 (%)四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断（一）诊

16、断标准：（罗马III标准）病程半年以上且近3个月来持续存在腹痛或腹部不适，并伴有下列3项症状中的2项：1、症状在排便后缓解2、症状伴随排便次数改变3、症状发生伴随粪便性状改变诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断标准：（续）下列症状并非必须，但越多IBS诊断越可靠.1、排便频率异常（每天排便大于3次或每周小于3次）2、排便性状异常（块状或硬便或稀水样便）3、排便过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）4、粘液便5、胃肠胀气或腹部膨胀感缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常罗马标准罗马标准IBS的诊断标准（续）的诊断标准（续）关于IBS诊断标准的补充说明 1 1、以症状学为诊断依据、以症状学为诊断依据 2

17、2、建立在排除器质功能性疾病性疾病的基础之上、建立在排除器质功能性疾病性疾病的基础之上 3 3、强调腹痛或腹部不适与排便的关系，有别于其它肠道功、强调腹痛或腹部不适与排便的关系，有别于其它肠道功能性疾病能性疾病（功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛）（功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛）4 4、慢性、反复发作的特点、慢性、反复发作的特点 5 5、必备条件中对排便次数和粪便性状作硬性规定、必备条件中对排便次数和粪便性状作硬性规定 （使更多病例得到诊断，提高诊断的敏感性）（使更多病例得到诊断，提高诊断的敏感性）注意报警症状：发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块（二）、（二）、IBS的诊断步骤的

18、诊断步骤IBS的罗马诊断标准血细试验、胞总数、血沉、血生化试验、甲状腺功能、粪便潜血试验、虫卵和寄生虫检测器质性疾病征象或年龄40岁症状新发作或改变严重症状无器质性疾病征象或年龄50岁慢性复发性症状会诊完成诊断性检查以主要症状为基础的诊断方法（阴性）三、三、IBS的治疗的治疗（一）治疗目的（一）治疗目的（一）治疗目的（一）治疗目的 1 1、消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。、消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。分级治疗分级治疗 2 2、根据症状轻重程度、根据症状轻重程度 个体化治疗措施个体化治疗措施 综合治疗综合治疗（二）非药物治疗（二）非药物治疗（二）非药物治疗（二）非药物治疗 1 1

19、、病人教育：详细解释疾病性质，解除顾虑提高治疗信心、病人教育：详细解释疾病性质，解除顾虑提高治疗信心 2 2、寻找诱因（饮食、应激事件）设法去除、寻找诱因（饮食、应激事件）设法去除 3 3、改善饮食、生活方式、改善饮食、生活方式 腹泻：避免或减少膳食纤维、乳糖、咖啡因、酒精摄入腹泻：避免或减少膳食纤维、乳糖、咖啡因、酒精摄入 便秘：增加膳食纤维摄入便秘：增加膳食纤维摄入 4 4、心理和行为疗法、心理和行为疗法 认知治疗、催眠疗法、生物反馈、放松疗法、腹部热敷认知治疗、催眠疗法、生物反馈、放松疗法、腹部热敷 IBS 非药物治疗非药物治疗心理治疗心理治疗催眠疗法催眠疗法生物反馈治疗生物反馈治疗松弛

20、疗法松弛疗法其他治疗其他治疗行为治疗行为治疗IBS 症状症状袁耀宗（袁耀宗（2002）：肠易激综合征，）：肠易激综合征，P99101，上海科学技术出版社。，上海科学技术出版社。三、三、IBS的治疗（续）的治疗（续）（三）对症治疗药物（三）对症治疗药物1 1、解痉药、解痉药（1 1）抗胆碱能药）抗胆碱能药 阿托品阿托品 山莨菪碱（山莨菪碱（654-2654-2）（2 2）特异性肠道平滑肌钙离子拮抗剂）特异性肠道平滑肌钙离子拮抗剂 匹维溴铵匹维溴铵（得舒特）（得舒特）（得舒特）（得舒特）特点：特点：临床疗效临床疗效良好良好、确切、确切 无已知的心血管副作用无已知的心血管副作用 安全性好安全性好 无

21、抗胆碱能药物活性无抗胆碱能药物活性 无已知的药物相互作用无已知的药物相互作用三、三、IBS的治疗（续）的治疗（续）2 2、止泻药、止泻药 （1 1）首选钙离子拮抗剂）首选钙离子拮抗剂 （2 2）次选抑制肠蠕动药物）次选抑制肠蠕动药物 洛哌丁胺（易蒙停洛哌丁胺（易蒙停)复方地芬诺酯复方地芬诺酯 3 3、导泻剂、导泻剂 （1 1）渗透性泻药）渗透性泻药 乳果糖（乳果糖（杜秘克杜秘克杜秘克杜秘克）聚乙二醇（聚乙二醇（PEGPEG）山梨醇山梨醇 （2 2）容积性泻药）容积性泻药 聚卡波非钙聚卡波非钙 甲基纤维素甲基纤维素/微晶纤维素微晶纤维素 欧车前欧车前 （3 3）刺激性泻药）刺激性泻药 番泻叶番泻

22、叶三、三、IBS的治疗（续）的治疗（续）4 4、肠道动力调节剂、肠道动力调节剂 （1 1）替加色罗（泽马可）替加色罗（泽马可）5-HT5-HT受体部分激动剂受体部分激动剂 适用证：严重便秘的女性适用证：严重便秘的女性IBSIBS患者患者 （2 2）曲美布汀）曲美布汀 100-200mg tid100-200mg tid 5 5、抗抑郁药、抗抑郁药 阿米替林阿米替林 25-75mg/d25-75mg/d 氟西汀氟西汀 （百忧解）（百忧解）20mg/d 2-420mg/d 2-4周起效周起效 帕罗西汀帕罗西汀 （赛乐特）（赛乐特）20mg/d20mg/d 氟伏沙明（兰释）氟伏沙明（兰释）50mg-100mg/d50mg-100mg/d 6 6、镇静剂（失眠、焦虑）、镇静剂（失眠、焦虑）IBS 药物治疗药物治疗腹痛腹痛腹泻腹泻便秘便秘 调节肠道转运药：洛哌丁胺调节肠道转运药：洛哌丁胺 止泻药：考来烯胺止泻药：考来烯胺 缓泻药：乳果糖缓泻药：乳果糖 促动力药：促动力药：解痉药：得舒特解痉药：得舒特 抗抑郁药：阿米替林抗抑郁药：阿米替林 抗焦虑药：安定抗焦虑药：安定袁耀宗（袁耀宗（2002）：肠易激综合征，）：肠易激综合征，P 9099，上海科学技术出版社。，上海科学技术出版社。