临床诊断学腹痛.ppt

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1、腹痛协和医院消化内科 蔡东霞l患者患者最最常见的主诉常见的主诉l医师医师最最头痛的症状头痛的症状l处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷l病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广广，诊诊断处理不当，常可造成恶果断处理不当，常可造成恶果。l认认真真对对待待，综综合合分分析析，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误治误治，从而改善预后从而改善预后。概述病因（一）急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎症 (2)空腔脏器梗阻或扩张 (3)脏器扭转或破裂 (4)腹膜炎症 (5)腹腔内血管阻塞 (6)腹壁疾病（7）胸腔疾病所致的牵涉痛（8）全身性疾病病因（二）慢性腹痛 (1)腹腔器官慢性炎症 (2)脏器扭转

2、或梗阻 (3)胃、十二指肠溃疡 (4)脏器包膜的牵张 (5)肿瘤压迫及浸润（6）消化道运动障碍：功能紊乱（7）全身性疾病：中毒、代谢障碍发病机制（一）内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经传入脊髓引起。疼痛特点为:疼痛部位不确切，接近腹中线;疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。发病机制（二）躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤 其特点是:定位准确，可在腹部一侧;程度剧烈而持续;可有局部腹肌强直;腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发病机制(三）牵涉痛 是内脏痛觉信号传至人相应脊髓节段，引

3、起该节段支配的体表部位疼痛。其特点是：定位明确 疼痛剧烈，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。腹痛部位(放射部位）l腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位l有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛l阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛l胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射l胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射l肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质和程度l穿孔或破裂多为突发持续性剧痛穿孔或破裂多为突发持续性剧痛l空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛l实质脏器病变多为持续性疼痛实质脏器病变多为持续性疼痛l持续性疼痛阵发性加剧多为炎症与梗阻持

4、续性疼痛阵发性加剧多为炎症与梗阻并存并存l中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位诱发因素l高脂饮食-胆囊炎、胆石症l酗酒、暴饮暴食-急性胰腺炎l腹部手术、感染史-肠梗阻l腹部外伤-肝脾破裂l不洁饮食-急性胃肠炎加剧或缓解疼痛的因素l急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧l胰腺病变仰卧位加剧，前倾位缓解。胰腺病变仰卧位加剧，前倾位缓解。l食管炎前倾位加剧，直立位减轻。食管炎前倾位加剧，直立位减轻。l十二指肠淤积症俯卧位减轻十二指肠淤积症俯卧位减轻.l溃疡病与进食有关，妇科病变与月经周溃疡病与进食有关，妇科病变与月经周期

5、有关。期有关。伴随情况l伴发热、寒战，多为炎症。伴发热、寒战，多为炎症。l伴黄疸，多与肝胆胰疾病有关，少数为伴黄疸，多与肝胆胰疾病有关，少数为溶血。溶血。l伴休克，可为脏器破裂、胃肠穿孔、重伴休克，可为脏器破裂、胃肠穿孔、重症胰腺炎，也可为腹腔外病变如重症肺症胰腺炎，也可为腹腔外病变如重症肺炎、心梗。炎、心梗。l痛、吐、闭、胀痛、吐、闭、胀肠梗阻，痛、吐、泻肠梗阻，痛、吐、泻-胃胃肠炎。痛、血尿肠炎。痛、血尿泌尿系结石。泌尿系结石。内科外科急性腹痛的不同特点l内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈

6、，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。问诊要点l性别、年龄、职业。性别、年龄、职业。l起病情况：起病急缓及诱因。起病情况：起病急缓及诱因。l腹痛部位、性质、及程度。腹痛部位、性质、及程度。l腹痛加剧或缓解的因素。腹痛加剧或缓解的因素。l伴随症状。伴随症状。l既往病史。既往病史。总结腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示，分别代表 腹痛的诱因和缓解因素(Provocative-palliative factor)、腹痛的性质(quality)、腹痛的部位(region)、腹痛严重度(severity)、时

7、间特点(temporal characteristics)。临床常见的急腹症的特点l阑尾炎阑尾炎：无无诱诱因因，腹痛部位，腹痛部位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，白细胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。是老年人，有糖尿病者、妊娠。急性胆囊炎、胆石症 l中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤突然急骤中上腹中上腹扩张扩张至右上腹先至右上腹先胀胀痛，痛，继继之之绞绞痛，向右肩及背部放射

8、，痛，向右肩及背部放射，右上腹右上腹明显压痛，肌痉挛，明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、心、呕吐、发发热热、毒血症，可有、毒血症，可有轻轻度黄疸度黄疸 l单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解解 急性胰腺炎 l暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可

9、阳性（出血坏死）阳性（出血坏死）胃、十二指肠穿孔 l中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失 l分三阶段：化学期、反应性期、化脓性分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期感染期异位妊娠破裂 l见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血失血性休克性休克征征 肾、输尿管结石 l发作突然，过去可能有反复发作史，腹发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热吐、尿频、尿急，一般不发热 v