肌筋膜疼痛综合征病历模板.docx

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1、2012-09-14 18:20入院记录姓名：出生地:湖北省宣城市性别:女职业:农民年龄:54岁 入院时间2012-09-14 18:00 民族:汉族 记录时间:2012-09-14 18:20 婚姻:已婚病史陈述者:患者本人/亲属主诉：颈部疼痛5年，加剧伴头痛1月余。现病史：患者5年前无明显诱因下出现颈部疼痛，经当地医院治疗后，疼痛好转。但 期间偶尔还有颈部疼痛，经休息及服药后好转,一个月前出现颈部疼痛加剧，头颈不能后仰， 伴有头痛。来本院门诊予千安倍及科达得龙等药物治疗，效果不佳，遂以“颈椎病”收住入 院。患者自发病以来饮食睡眠尚可，大小便正常，无发热，体重无明显改变。既往史：否认高血压、

2、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史， 无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种随当地。个人史：无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。月经史、婚育史：月经，26岁结婚，育有2女1子，丈夫及子女均体健。家族史：否认家族有结核、肝炎、肿瘤和遗传性家族病史。体格检查T37, P78 次/分，R19 次/分，Bpl35/75 mmHg中年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼耳鼻无异常，口唇无紫维，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈 软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心音低钝, 律齐，各瓣膜听诊区未闻

3、及病理性杂音。腹饱满，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音正常。直肠肛门生殖器拒查。脊柱，四肢见专科检查。专科情况：颈椎曲度变直，前屈60 ,后伸20 , C4-5、C5-6、C6-7各棘间压痛（ + ）, 双侧枕大神经投影处压痛（-）,左C2横突压痛（ + ）,右C2横突压痛（+）,双侧椎间孔挤压 试验（ + ）,双臂丛牵拉试验（ + ）,叩顶试验（ + ）,引颈试验（ + ）,左“4”字试验（ + ）,右 “4字试验（+）,双上肢肌力V级，双侧肱二头肌、肱三头肌、横骨膜反射（+）,四肢 皮浅薄感觉正常，双侧霍夫曼征（-）o 辅助检查2012-09-04颈椎CT示：颈椎退行性变，C3-6

4、椎间盘突出，C4-5水平椎管狭窄。初步诊断：肌筋膜疼痛综合征医师签名：病史记录属实，患方签字：2012-09-14 18:20 首次病程记录病例特点：L颈部疼痛5年，加剧伴头痛1月余。2 .患者5年前无明显诱因下出现颈部疼痛，经当地医院治疗后，疼痛好转。但期间偶 尔还有颈部疼痛，经休息及服药后好转，一个月前出现颈部疼痛加剧，头颈不能后仰，伴有 头痛。来本院门诊予千安倍及科达得龙等药物治疗，效果不佳。3 .查体：T37, P78次/分，R19次/分，Bpl35/75 mmHg,颈椎曲度变直，前屈60 , 后伸20 , C4-5、C5-6、C6-7各棘间压痛（ + ）,双侧枕大神经投影处压痛（-）

5、,左C2横突压 痛（ + ）,右C2横突压痛（+）,双侧椎间孔挤压试验（ + ）,双臂丛牵拉试验（ + ）,叩顶试验 （ + ）,引颈试验（ + ）,左“4”字试验（ + ）,右“4”字试验（+）,双上肢肌力V级，双侧 肱二头肌、肱三头肌、楼骨膜反射（+）,四肢皮浅薄感觉正常，双侧霍夫曼征（-）o4 .辅助检查:2012-09-04颈椎CT示:颈椎退行性变,C3-6椎间盘突出,C4-5水平椎 管狭窄。初步诊断：肌筋膜疼痛综合征诊断依据：1 .颈部疼痛5年，加剧伴头痛1月余。2 .患者5年前无明显诱因下出现颈部疼痛，经当地医院治疗后，疼痛好转。但期间偶 尔还有颈部疼痛，经休息及服药后好转，一个月

6、前出现颈部疼痛加剧，头颈不能后仰，伴有 头痛。来本院门诊予千安倍及科达得龙等药物治疗，效果不佳。3 .查体：颈椎曲度变直，前屈60 ,后伸20 , C4-5、C5-6、C6-7各棘间压痛（ + ）, 双侧枕大神经投影处压痛（），左C2横突压痛（ + ）,右C2横突压痛（+）,双侧椎间孔挤压 试验（ + ）,双臂丛牵拉试验（ + ）,叩顶试验（ + ）,引颈试验（ + ）,左“4”字试验（ + ）,右 “4”字试验（+）,双上肢肌力V级，双侧肱二头肌、肱三头肌、槎骨膜反射（+）,四肢 皮浅薄感觉正常，双侧霍夫曼征（）。4 .辅助检查：2012-09-04颈椎CT示：颈椎退行性变，C36椎间盘突出

7、，C4-5水平椎 管狭窄。鉴别诊断：1 .胸廓出口狭窄综合征：主要表现为臂丛与锁骨下动静脉受压的病症。臂丛神经痛往 往为其首发而且多见的病症。常伴有前臂和手部麻木感。Adson试验阳性。患者无上述特点 可以鉴别。2 .肩关节周围炎：即肩周炎，多起病缓慢，无明显外伤史或轻微外伤史，发病于40 岁以上，女性多于男性。主要病症为：轻度肩痛，逐渐加重。活动受限八肩峰下、喙突等 多处压痛。肌肉萎缩等。肩部正位片可显示骨质疏松、肌腱钙化或骨化影，肱骨头上移等。 以上特点与患者表现不符，可排除此病。3 .颈椎结核：可以产生颈项痛及上肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较 多见，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。患者无上述特 点可以鉴别诊疗计划：L完善各项辅助检查。4 .给予镇痛、改善微循环及营养神经药物治疗。5 .必要时行微创治疗。医师签名：