主动脉夹层查房.ppt

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1、定定 义义n n主动脉夹层主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）主动脉内膜撕裂后主动脉内膜撕裂后血液通过裂口进入主动脉壁中层形成血肿血液通过裂口进入主动脉壁中层形成血肿血肿沿动脉壁中层不断延伸血肿沿动脉壁中层不断延伸向内外两侧膨出，形成局灶性夹层血肿向内外两侧膨出，形成局灶性夹层血肿流流 行行 病病 学学n n发病率发病率许多患者未确诊而死亡许多患者未确诊而死亡,实际发病率不明实际发病率不明平均年发病率为平均年发病率为 0.5 0.51 1万万/10/10万人口万人口美国每年至少发病美国每年至少发病 2000 2000例例中国中国ADAD资料不详资料不详,随着高血压的增多而增随

2、着高血压的增多而增加加流流 行行 病病 学学n n发病年龄发病年龄男女之比约男女之比约 31 31多见于多见于 50 507070岁岁4040岁少见岁少见多见于马凡综合征或先天性心脏病，多见于马凡综合征或先天性心脏病，50%50%为妊娠妇女为妊娠妇女病病 理理 学学ThoracicortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery病病 理理 学学n nADAD任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患疾病进程或其他条件都能使主动脉

3、易患夹层分离夹层分离主动脉中层的退行性变主动脉中层的退行性变 内皮破坏内皮破坏高血压主动脉粥样硬化高血压主动脉粥样硬化高血压主动脉粥样硬化高血压主动脉粥样硬化:约占约占约占约占 70%70%70%70%9 0%9 0%9 0%9 0%主动脉中层病变：主动脉中层病变：主动脉中层病变：主动脉中层病变：MarfanMarfanMarfanMarfan综合征综合征综合征综合征、Ehlers Ehlers Ehlers Ehlers DanlosDanlosDanlosDanlos综合征综合征综合征综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉

4、狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延壁中血肿蔓延壁中血肿蔓延壁中血肿蔓延 妊娠，主动脉炎，创伤等妊娠，主动脉炎，创伤等妊娠，主动脉炎，创伤等妊娠，主动脉炎，创伤等主要易患因素病 理 分 型 n n分类方法分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分类法即近端型和远端型根据病程分类根据病程分类DeBakey DeBakey 分分 型型DeBakey 型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓 解解 剖剖 示示 意意 图图 型型 型

5、型 型型DeBakey Stanford Stanford 分分 型型n nStanfordStanford和型和型型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型层为型(型型型型)型型 未累及升主动脉的夹层为型未累及升主动脉的夹层为型 解解 剖剖 分分 类类n n解剖分类为近端夹层和远端夹层解剖分类为近端夹层和远端夹层近端夹层近端夹层包括包括DeBakey DeBakey 和和型或型或StanfordStanford型型 远端夹层远端夹层包括包括DeBakey DeBakey 型或型或StanfordStanford型型 病病 程程 分分 类类 n n急性期急性期起病

6、起病起病起病2 2 2 2周以内为急性期周以内为急性期周以内为急性期周以内为急性期 n n慢性期慢性期起病超过起病超过起病超过起病超过2 2 2 2月为慢性期月为慢性期月为慢性期月为慢性期n n亚急性期亚急性期主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 2 2 2 2周周周周2222月以内月以内月以内月以内 未经治疗，发病第一个24小时内每小时死亡约1%50%以上一周内死亡 70%二周内死亡 90%一年内死亡 临 床 表 现 n n特点：起病急，发展快，多样性起病急，发展快，多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 临临 床床 表表 现现 n n突发性剧烈疼痛突发性剧烈疼痛强度比其部位更

7、具特征性开始就特别剧烈 多为持续性,部位常提示夹层起始部位 呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛缓解常提示夹层停止进展 疼痛对病情进展影响较大 临临 床床 表表 现现 血压变化血压变化 通常表现为高血压 血压过低常提示夹层分离至心包积液、胸腹膜腔 上肢血压高于下肢 左右血压相差过大 可引起假性低血压 临 床 表 现 n n心血管体征心血管体征 主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（A A A A型型60%)60%)60%)60%)的症的症 状和体征状和体征 因相应分支血管受累可致脉搏减弱或消失因相应分支血管受累可致脉搏减弱或消失 胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝

8、可触到搏动性肿块块 可有心包摩擦音，夹层破入心包腔引起心包填塞可有心包摩擦音，夹层破入心包腔引起心包填塞 主动脉夹层部位可闻及血管杂音主动脉夹层部位可闻及血管杂音 临 床 表 现 ADADADAD累及颈动脉或肋间动脉有神经系统症状累及颈动脉或肋间动脉有神经系统症状 累及冠脉致累及冠脉致 1%1%1%1%2%AMI 2%AMI 2%AMI 2%AMI 累及肾动脉，致血尿尿闭累及肾动脉，致血尿尿闭,肾性高血压肾性高血压,急性肾衰急性肾衰 影响腹腔器官供血引起急腹症影响腹腔器官供血引起急腹症 夹层破裂入胸膜腔引起血胸夹层破裂入胸膜腔引起血胸 受累主动脉周围炎症，胸腔积液（左侧多见）受累主动脉周围炎症

9、，胸腔积液（左侧多见）夹层压迫周围组织引起声音嘶哑、上气道阻塞夹层压迫周围组织引起声音嘶哑、上气道阻塞 吞吞咽困难、上腔静脉综合征等咽困难、上腔静脉综合征等 治 疗 n n 治疗目的治疗目的 减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度（dv/dt dv/dt）外周动脉压 控制目标：控制目标：BP100-120/60-75mmHg BP100-120/60-75mmHg，HR 60-75HR 60-75次次/min/min 根据病情选用以下辅助检查根据病情选用以下辅助检查n n超声超声n nCTn nCTA 最为简单可靠最为简单可靠n nMRI 金标准金标准n n主动脉造影主动脉造影治治 疗疗n n 一般

10、处理一般处理n n 药物治疗药物治疗n n 介入治疗介入治疗n n 手术治疗手术治疗一 般 处 理 n n绝对卧床、减少搬动绝对卧床、减少搬动 n n无渣饮食、大便通畅无渣饮食、大便通畅 n n避免用力、镇静止咳避免用力、镇静止咳 n n监测心率、血压、外周血管搏动监测心率、血压、外周血管搏动 药药 物物 治治 疗疗B B受体阻滞剂以受体阻滞剂以倍他乐克倍他乐克最常用最常用硝普钠硝普钠CaCa离子拮抗剂离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂利尿剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂镇静止痛药镇静止痛药通便剂通便剂介介 入入 治治 疗疗n n适用于适用于B B型型ADA

11、D即即型型ADADn n封闭近端入口使假腔变实封闭近端入口使假腔变实n n现有支架须切开动脉插管现有支架须切开动脉插管优优 点点n n导导导导管管管管介介介介入入入入手手手手术术术术创创创创伤伤伤伤小小小小、恢恢恢恢复复复复快快快快 ,多多多多数数数数患患患患者者者者能能能能耐受；耐受；耐受；耐受；n n避免了外科手术过程可能导致的一些并发症；避免了外科手术过程可能导致的一些并发症；避免了外科手术过程可能导致的一些并发症；避免了外科手术过程可能导致的一些并发症；AD AD 的的 护护 理理一、一般护理一、一般护理急性期入住急性期入住CCUCCU病房，绝对卧床休息，避免增加病房，绝对卧床休息，避

12、免增加胸腹腔压力的活动，如用力胸腹腔压力的活动，如用力排便、翻身、咳嗽排便、翻身、咳嗽排便、翻身、咳嗽排便、翻身、咳嗽等。等。严密监测生命体征、血氧饱和度、严密监测生命体征、血氧饱和度、尿量（肾动脉尿量（肾动脉尿量（肾动脉尿量（肾动脉）等变化。等变化。持续吸氧持续吸氧4-6L/min4-6L/min，准备好抢救药品和器械，发，准备好抢救药品和器械，发现异常及时处理，给予清淡易消化饮食，必要时现异常及时处理，给予清淡易消化饮食，必要时给予通便药物。给予通便药物。n n 疼痛常为首发症状，90%以上AD患者从一开始即疼痛剧烈、难以忍受一般止痛剂无效，应及时遵医嘱应用吗啡、度冷丁等止痛剂，并严密观察

13、有无呼吸抑制现象。二、疼痛的观察与护理二、疼痛的观察与护理n n 密切观察心率变化密切观察心率变化,由于疼痛、紧张、恐惧等由于疼痛、紧张、恐惧等使心率增快，常在使心率增快，常在100100次次/min/min以上，要将心率以上，要将心率控制在控制在6060606070707070次次/min/min，降低心肌收缩力和射血，降低心肌收缩力和射血速度，减少对主动脉的激惹作用。速度，减少对主动脉的激惹作用。三、三、生命体征的观察生命体征的观察n n ADAD主要病因是高血压，所以应严密观察四主要病因是高血压，所以应严密观察四肢血压变化并详细记录，在测压时应左、右、肢血压变化并详细记录，在测压时应左、

14、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴上、下肢血压同时测量，为医生提供诊断及鉴别诊断依据之一。如血压升高者可用别诊断依据之一。如血压升高者可用硝普钠硝普钠滴滴注注,硝普钠静滴从硝普钠静滴从25-30ug/min25-30ug/min开始开始 后根据后根据血压调整，最大剂量小于调整，最大剂量小于300ug/min300ug/min，使血压控，使血压控制在制在100-120/60-75100-120/60-75100-120/60-75100-120/60-75mmhgmmhg为最佳。为最佳。.n n 由于由于ADAD突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者甚为甚为恐

15、惧、焦虑，加上对监护环境、仪器，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。因此，专科护士应及时关心安慰患者，肿伸延。因此，专科护士应及时关心安慰患者，解释病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合解释病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合医护治疗。并可留一亲属陪护，以增加安全感。医护治疗。并可留一亲属陪护，以增加安全感。四、心四、心 理理 护护 理理五、五、介入治疗护理介入治疗护理n n术前护理术前护理 皮试皮试 备皮备皮 足背动脉搏动标记足背动脉搏动标记 心理护理心理护理 手术知识宣教手术知识宣教n n术后护理术后护理观察伤口、足背动脉搏动、观察伤口、足背动脉搏动、输液情况输液情况术侧肢体制动，仍需绝对卧床根据病情术侧肢体制动，仍需绝对卧床根据病情心电监护心电监护尿量尿量 谢谢 谢谢