主动脉夹层的血压管理和病例分享.ppt

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1、主动脉夹层的血压管理患者基本资料患者基本资料姓名：李某某姓名：李某某性别性别:女女年龄：年龄：6666岁岁 20132013年年1111月月2828日下午就诊日下午就诊2主主 诉：突发胸背及腹部疼痛诉：突发胸背及腹部疼痛8 8小时余小时余 现病史：晨现病史：晨0808：0000多打扫时突然摔倒在地，多打扫时突然摔倒在地，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧烈当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不能疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不能站起、活动，无呕吐，无呼吸困难，送至站起、活动，无呕吐，无呼吸困难，送至当地医院完善胸部当地医院完善胸部CTCT提示主动脉夹层，提示主

2、动脉夹层，家属要求转往我院。家属要求转往我院。3高血压病史多年，未控制，血压不详高血压病史多年，未控制，血压不详个人史无特殊个人史无特殊家族史无特殊家族史无特殊查查 体体体温体温：36.336.3脉搏脉搏：8585次次/分分血压血压：195/137mmHg195/137mmHg呼吸呼吸：2323次次/分分神清神清，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活动无受限，足背动脉搏动正常对称。动无受限，足背动脉搏动正常对称。56789主主动脉脉夹层病因病因11主动脉夹层分型主动脉夹层分型DeBakeyDeBakey分

3、型分型 型：起自升主动型：起自升主动脉并延至降主动脉；脉并延至降主动脉；型：局限于升主型：局限于升主动脉；动脉；型：起自降主动型：起自降主动脉并向远端延伸脉并向远端延伸StanfordStanford分型分型 凡升主动脉受累者为凡升主动脉受累者为A A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B B型型12主动脉夹层分类主动脉夹层分类类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿类：微夹层继发血栓形成类：微夹层继发血栓形成类：主动脉斑块破裂形成

4、的主动脉壁溃疡类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡类：创伤性主动脉夹层类：创伤性主动脉夹层14临床表现临床表现胸胸痛痛90%90%病病人人首首发发症症状状为为突突然然发发生生的的、持持续续性性、进进行行性性加加重重的的剧剧烈烈胸胸痛痛，呈呈刺刺痛痛、撕撕裂裂样样或或刀刀割割样样疼疼痛痛，病病人人往往往往不不能能忍忍受受，此此时时大大汗汗淋淋漓漓，含含服服硝硝酸酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。休休克克病病人人出出现现面面色色苍苍白白，大大汗汗，精精神神紧紧张张或或晕晕厥厥，四四肢肢末末端端湿湿冷冷，但但血血压压多多能能维维持持高高血血压压范范围围或或

5、略略有有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。胃胃肠肠道道症症状状若若夹夹层层波波及及主主动动脉脉远远端端，病病人人可可有有腹腹痛，呕吐，呕血及便血。痛，呕吐，呕血及便血。精精神神神神经经系系统统症症状状若若血血肿肿累累及及颈颈动动脉脉或或无无名名动动脉脉开口处，可表现一时性开口处，可表现一时性脑缺血脑缺血，甚至甚至脑卒中。脑卒中。肢肢体体无无脉脉或或脉脉搏搏减减弱弱此此系系血血肿肿累累及及无无名名动动脉脉或或左左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。其其他他血血肿肿压压迫迫临临近近脏脏器器而而出出现现

6、相相应应器器官官受受压压的的症症状状，如如声声音音嘶嘶哑哑、呼呼吸吸困困难难、咯咯血血、哮哮喘喘等等。如如果果血血肿肿发发生生在在主主动动脉脉的的近近端端，可可引引起起主主动动脉脉瓣瓣的的相相对对关关闭闭不不全全，胸胸骨骨左左缘缘第第二二肋肋间间可可闻闻及及舒舒张张期期杂杂音音。有有时时主主动动脉脉夹夹层层血血肿肿向向脏脏器器溃溃破破可可出出现现心心包包积积液液、胸腔积液等。胸腔积液等。临床表现临床表现16并发症和主要死亡原因并发症和主要死亡原因17影像学检查方法的选择影像学检查方法的选择主动脉主动脉CTACTA主动脉主动脉DuplexDuplex超声超声主动脉主动脉MRA/MRIMRA/MR

7、I数字减影血管造影数字减影血管造影主动脉主动脉CTACTA目前最常用的术目前最常用的术前影像学评估方前影像学评估方法，文献报道法，文献报道CTCT对诊断主动脉夹对诊断主动脉夹层的敏感性为层的敏感性为90.1%90.1%，其特异性，其特异性为为96%96%。缺点：造影剂缺点：造影剂1921对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为70%70%和和86%86%。经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其

8、敏感性及经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及特异性均达到特异性均达到100%100%，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程度不如度不如MRIMRI敏感。敏感。主动脉主动脉DuplexDuplex超声超声主动脉主动脉MRA/MRIMRA/MRI能能直直接接显显示示主主动动脉脉夹夹层层的的真真假假腔腔，清清楚楚显显示示内内膜膜撕撕裂裂的的位位置置和和剥剥离离的的内内膜膜片片，能能确确定定夹夹层层的的范范围围和和分分型

9、型，以以及及与主动脉分支的关系。与主动脉分支的关系。文文献献报报道道敏敏感感性性为为97%97%，其其特异性为特异性为100%100%。缺缺点点：费费用用高高，不不能能直直接接检检测测主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全，不不能能用用于于体体内内有有金金属属物物的的病病人人，扫描时间长。扫描时间长。数字减影血管造影数字减影血管造影诊断诊断ADAD的金的金标准，目前常标准，目前常在腔内隔绝术在腔内隔绝术中应用中应用缺点：有创操缺点：有创操作，造影剂副作，造影剂副作用作用诊断步骤诊断步骤确定是否有确定是否有ADAD确定确定ADAD的病因、分型、分区、分类、分的病因、分型、分区、分类、分期期鉴别夹层的真

10、假腔鉴别夹层的真假腔确定有无确定有无ADAD外渗和破裂预兆外渗和破裂预兆确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉分支动脉受累确定有无主动脉分支动脉受累主动脉夹层治疗原则主动脉夹层治疗原则1.1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控制血压、心率、尿量、中心静脉压等。制血压、心率、尿量、中心静脉压等。2.2.内科介入治疗适应症：内科介入治疗适应症：1 1）远端撕裂（）远端撕裂（型）而无并发症；型）而无并发症；2 2）稳定的孤立弓部撕裂；）稳定的孤立弓部撕裂；3 3）稳定的慢性剥离，）稳定的慢性剥离，2 2周以上。周以上。3.3.外科

11、治疗适应症外科治疗适应症1 1）急性近端撕裂（包括急性近端撕裂（包括和和型）；型）；2 2）急性远端撕裂（）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；MarfanMarfan综合症；综合症；内科保守治疗失败。内科保守治疗失败。外科治疗方式：外科治疗方式：夹层夹层累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。并发并发主动脉瓣关闭不全者，可行主动脉瓣关闭不全者，可行BentallBentall术。术。如如累及主

12、动脉弓分支血管时可行全弓置换术。累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。依据：主动脉夹层依据：主动脉夹层80%80%患者合并高血压；患者合并高血压；血血压压、心心率率和和心心肌肌收收缩缩力力（dpdp/dtmaxdtmax）是是影影响响主主动动脉脉壁壁压压力力的的三三个个因因素素，血血压压变变化化率率增增大也是引发主动脉夹层的重要因素。大也是引发主动脉夹层的重要因素。扩大主动脉夹层撕裂范围扩大主动脉夹层撕裂范围加重出血、破裂的风险加重出血、破裂的风险加重靶器官的损害加重靶器官的损害血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一中国高血压防治指南201

13、0.中华高血压杂志，2011,19(8):701-742.33中国急诊高血压诊疗专家共识（中国急诊高血压诊疗专家共识（20102010）2010中国急诊高血压诊疗专家共识：Chin J Crit Care Med 2010;30(10):865-876.34Hypertension in Vascular Surgery:Aortic Dissection and Carotid Revascularization.Annals of Emergency Medicine,Volume 51,NO.3.:March 2008.35Hiratzka LF,et al.Catheter Cardi

14、ovasc Interv.2010;76(2):E43-86.Prateek K.Gupta,et al.Pharmaceuticals 2009;2:66-76.Elliott WJ.Prog Cardiovasc Dis，2006，48(5)：316急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制控制目标：控制目标：HR60HR60次次/分（分（部分文献建议部分文献建议60-7060-70次次/分分），），S

15、BP100-SBP65岁)及体重无关初始5mg/h每5分钟调量一次每15分钟调量一次每次增加1-2.5mg/h最大剂量15mg/h调整输液速度，维持相应的血压水平快速降压缓慢降压计划性降压应成为临床应用主要方案Wallin JD,et al.Intravenous Nicardipine for the Treatment of Severe Hypertension:A double-blind,placebo-controlled multicenter trial.Arch Intern Med.1989;149:2662-2669.40佩尔用药剂量和调整方式佩尔用药剂量和调整方式(中国说明书中国说明书)10围手术期高血压高血压急症0.5126(ug/kg/min)血压控制效果血压控制效果尼卡地平用于主动脉夹层血压控制优势明显1.降压平稳、迅速，可控性强。降压平稳、迅速，可控性强。2.2.降压目标、过程、风险等可控。降压目标、过程、风险等可控。治疗体会43