中医内科学课件第二章1.不寐.ppt

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1、不不 寐寐内科教研室内科教研室 主要内容主要内容n n定义定义n n病因病机病因病机n n诊断诊断n n鉴别诊断鉴别诊断n n辨证论治辨证论治n n病例讨论病例讨论n n小小 结结n n复习思考题复习思考题 教学目的与要求教学目的与要求n n掌握不寐的病因病机掌握不寐的病因病机n n掌握不寐五个证型的辨证论治掌握不寐五个证型的辨证论治【概说】【概说】定义：定义：因因为为阳阳不不入入阴阴所所引引起起的的经经常常不不易易入寐入寐为为特征的病特征的病证证。入睡困入睡困难难 寐而不酣寐而不酣 时时寐寐时时醒醒 醒后不能再寐醒后不能再寐 彻彻夜不寐夜不寐 失眠失眠常见的失眠形式常见的失眠形式 n n睡眠

2、潜伏期延长：入睡时间超过睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min;n n睡眠维持障碍：夜间觉醒次数睡眠维持障碍：夜间觉醒次数2次或凌晨次或凌晨早醒早醒;n n睡眠质量下降：睡眠浅、多梦睡眠质量下降：睡眠浅、多梦;n n总睡眠时间缩短：通常少于总睡眠时间缩短：通常少于6 h;n n日间残留效应日间残留效应(diurnal residual effects)；次；次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。【概说】【概说】源流源流源流源流1.病名：病名：难经难经四十六难四十六难 “卧而卧而不寐不寐”内经内经“目目不不瞑瞑”“”“不不得得眠眠”“”“不不得得卧卧”【概说

3、】【概说】源流源流源流源流2.2.病因病机病因病机 “血血气气衰衰、肌肌肉肉不不滑滑，荣荣卫卫之之道道涩涩，故故昼昼日不能精，夜不得寐也。日不能精，夜不得寐也。”老人老人“卧而不寐卧而不寐”营营气衰少，气衰少，卫卫气内气内扰扰则不寐则不寐难经难经四十六四十六难难：【概说】【概说】源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机卫气夜不入阴，阳跷脉盛卫气夜不入阴，阳跷脉盛则不寐则不寐 “卫气不得入于阴，常留于阳，留于卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”灵枢灵枢.大惑论大惑论

4、【概说】【概说】源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机n n灵灵枢枢.脉脉度度：“跷跷脉脉者者属属目目内内眦眦，合合于于太太阳阳，阳阳跷跷上上行行，气气并并相相还还则则濡濡目目，气气不荣则目不和。不荣则目不和。”n n灵灵枢枢.寒寒热热：“阳阳跷跷阴阴跷跷，阴阴阳阳相相交交，阳阳入入阴阴，阴阴出出阳阳，交交于于目目内内眦眦。阳阳气气盛盛则则瞋目，阴气盛则瞑目。瞋目，阴气盛则瞑目。”“跷者，捷也。跷者，捷也。”照海照海（阴跷脉之八脉交汇穴）（阴跷脉之八脉交汇穴）【概说】【概说】源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机申脉申脉（阳跷脉之八脉交汇穴）（阳跷脉之八脉交

5、汇穴）【概说】【概说】源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机n n朱慧勤朱慧勤.平衡平衡阴阳跷脉阴阳跷脉针刺治疗顽固针刺治疗顽固性不寐性不寐.中医文献杂志中医文献杂志2002;(2):55-56 n n刘家生刘家生.艾灸艾灸照海穴照海穴治疗不寐治疗不寐124124例例.时珍国医国药时珍国医国药.2003.2003；1414（1212）：）：756756【概说】【概说】源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机 “夜夜以以阴阴为为主主，阴阴气气盛盛则则目目闭闭而而安安卧卧，若若阴阴虚虚为为阳阳所所胜胜，则则终终夜夜烦烦扰扰而而不不眠眠也也。”阳盛于外，阴虚于内，阳

6、不入阴阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴则不寐则不寐医效秘传医效秘传不得眠不得眠 【概说】【概说】源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机素问素问逆调论：逆调论：“胃不和则卧不安胃不和则卧不安”脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐 【概说】【概说】源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机源流之病因病机景岳全书景岳全书杂症谟杂症谟不寐不寐 “一一由由邪邪气气之之扰扰，一一由由营营气气之之不不足足耳耳。有有邪邪者者多多实实，无无邪邪者者皆皆虚。虚。”以虚实作为辨证纲领以虚实作为辨证纲领【概说】【概说】源

7、流源流源流源流 3.3.治疗治疗伤寒论伤寒论辨少阴病脉证并治：辨少阴病脉证并治：“少少阴阴病病，得得之之二二三三日日以以上上，心心中中烦烦，不不得得卧卧，黄黄连连阿阿胶胶汤汤主主之之。”【概说】【概说】源流之治疗源流之治疗源流之治疗源流之治疗金金匮匮要要略略血血痹痹虚虚劳劳病病脉脉证证并并治：治：“虚虚劳劳虚虚烦烦不不得得眠眠，酸酸枣枣仁仁汤汤主主之。之。”【概说】【概说】4.4.范围范围 神神经经官官能能症症、更更年年期期综综合合征征等等以以不不寐寐为为主主要要临临床床表表现现时时，参参考本节论治。考本节论治。【病因病机】【病因病机】化源不足，心神失养化源不足，心神失养 阴虚火旺，阴不敛阳阴

8、虚火旺，阴不敛阳 心虚胆怯，心神不安心虚胆怯，心神不安 痰热实火，扰动心神痰热实火，扰动心神 不不 寐寐 心心 失失 所所 养养 心心 神神 不不 安安类证治裁.不寐论治：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”景岳全书.杂症谟“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”证治要诀“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”【病因病机】【病因病机】n n“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。也。”n n 阴平阳秘阴平阳秘n n 不寐主要与心、肝、脾胃、肾关系密切不寐主要与心、肝、脾胃、肾关系密切【诊【诊 断断】1.主主症症：不不寐寐。轻轻者者入入寐寐困困难难或或睡睡而而易易

9、醒醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。醒后不寐，重则彻夜难眠。2.伴伴随随症症：头头痛痛头头晕晕、心心悸悸健健忘忘、神神疲疲乏乏力，心神不宁、多梦。力，心神不宁、多梦。3.经各系统和实验室检查未发现异常。经各系统和实验室检查未发现异常。【诊【诊 断断】n n 生理需要：生理需要：成年人成年人7-87-8小时小时 婴儿婴儿16-2016-20小时小时 老年人老年人6 6个小时个小时 约约1%1%的人少于的人少于5 5小时，小时，7.5%7.5%的人少于的人少于6 6小时。小时。n n 节律周期：节律周期：24 24小时或接近小时或接近2424小时小时【诊【诊 断断】n n急性失眠：病程小于急性失眠：病程

10、小于4周周;n n亚急性失眠：病程大于亚急性失眠：病程大于4周周,小于小于6个月个月;n n慢性失眠：病程大于慢性失眠：病程大于6个月。个月。【诊【诊 断断】排除假性不寐症：排除假性不寐症：n n不能因为少于多数人的平均睡眠时不能因为少于多数人的平均睡眠时间而称为不寐。间而称为不寐。n n不要把正常范围内的变动当作不寐。不要把正常范围内的变动当作不寐。n n自我感觉的错误。自我感觉的错误。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1.不得卧不得卧不得卧不得卧的两种不同含义：的两种不同含义：n n素素问问.逆逆调调论论：“夫夫不不得得卧卧，卧卧则则喘喘者者，是水气之客也。是水气之客也。”n n素素问问.评评热热论

11、论：“诸诸水水病病者者，不不得得卧卧，卧则惊，经则咳甚也。卧则惊，经则咳甚也。”n n伤伤寒寒论论：“少少阴阴病病，心心中中烦烦，不不得得卧卧。”【鉴别诊断】【鉴别诊断】2.郁病郁病n n抑郁症抑郁症n n焦虑症焦虑症 【辨证论治】【辨证论治】1.1.辨脏腑：辨脏腑：主要病位在主要病位在心心n n心神失养心神失养心神失养心神失养n n心神不安心神不安心神不安心神不安与肝、脾、胆、胃、肾相关。与肝、脾、胆、胃、肾相关。神不守舍神不守舍神不守舍神不守舍【辨证论治】【辨证论治】辨脏腑辨脏腑肝火内扰：急躁易怒而不寐。肝火内扰：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘闷苔腻而不寐。宿食痰火：脘闷苔腻而不寐。肾虚火旺

12、：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。脾虚不运：肢倦神疲而不寐。脾虚不运：肢倦神疲而不寐。胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。【辨证论治】【辨证论治】辨证要点辨证要点辨证要点辨证要点2.2.辨虚实辨虚实虚证：阴血不足，心失所养虚证：阴血不足，心失所养实证：痰热内扰，火盛扰心实证：痰热内扰，火盛扰心【辨证论治】【辨证论治】治疗原则：治疗原则：补虚泻实，调整阴阳，辅以安神定志补虚泻实，调整阴阳，辅以安神定志n n虚证者，补其不足虚证者，补其不足n n实证者，泻其有余实证者，泻其有余n n虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾虚实夹杂，标本先后，

13、或补泻兼顾【辨证论治】【辨证论治】分证论治分证论治心脾两虚心脾两虚阴虚火旺阴虚火旺心胆气虚心胆气虚痰热内扰痰热内扰肝郁化火肝郁化火化源不足，心神失养化源不足，心神失养 阴虚火旺，阴不敛阳阴虚火旺，阴不敛阳 心虚胆怯，心神不安心虚胆怯，心神不安 痰热实火，扰动心神痰热实火，扰动心神【辨证论治】【辨证论治】分证论治分证论治1 1、心脾两虚、心脾两虚主症：主症：多梦易醒，心悸健忘。多梦易醒，心悸健忘。兼兼次次症症：头头晕晕目目眩眩，肢肢倦倦神神疲疲，饮饮食食无无味味或脘闷纳呆，面色少华。或脘闷纳呆，面色少华。舌象：舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻。舌淡苔薄，或苔滑腻。脉象：脉象：细弱或濡滑。细弱或濡滑。“主

14、症定病名，兼症定证型主症定病名，兼症定证型”【辨证论治】【辨证论治】心脾两虚心脾两虚心脾两虚心脾两虚治法：治法：补益心脾，养心安神。补益心脾，养心安神。方药：方药：归脾汤。归脾汤。人参、白术、黄芪、甘草人参、白术、黄芪、甘草益气健脾；益气健脾；当归当归补血；补血；远志、枣仁、茯神、龙眼肉远志、枣仁、茯神、龙眼肉健脾安神；健脾安神；木香木香行气健脾。行气健脾。姜枣姜枣鼓舞脾胃生发之气，以资化源。鼓舞脾胃生发之气，以资化源。南宋南宋南宋南宋.严用和严氏济生方严用和严氏济生方严用和严氏济生方严用和严氏济生方明薛立斋在校注妇人良方中加当归、远志明薛立斋在校注妇人良方中加当归、远志明薛立斋在校注妇人良方

15、中加当归、远志明薛立斋在校注妇人良方中加当归、远志 【辨证论治】【辨证论治】心脾两虚心脾两虚心脾两虚心脾两虚n n酸枣仁、远志、茯神宁心安神有何异同？酸枣仁、远志、茯神宁心安神有何异同？“生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠”本草正义本草正义“生用不眠，炒则宁心生用不眠，炒则宁心”。本草纲目本草纲目“熟用疗胆虚不眠，烦渴熟用疗胆虚不眠，烦渴虚汗之证。虚汗之证。”酸枣仁甘酸而平。甘平养血宁心，酸平敛阴酸枣仁甘酸而平。甘平养血宁心，酸平敛阴柔肝。最常用于血虚肝旺之不寐柔肝。最常用于血虚肝旺之不寐【辨证论治】【辨证论治】心脾两虚心脾两虚心脾两虚心脾两虚 黄黄惟惟英英等等.枣枣仁仁生生

16、用用与与炒炒用用临临床床应应用用辨辨识识.实实用用中中医医内内科科杂杂志志 2003，17（2）：127-128n n黄黄某某，服服用用酸酸枣枣仁仁汤汤合合龙龙胆胆泻泻肝肝汤汤治治疗疗生生气后昼夜烦躁不得眠；气后昼夜烦躁不得眠；n n汤某，服用酸枣仁汤合小柴胡汤。汤某，服用酸枣仁汤合小柴胡汤。先先用用炒炒枣枣仁仁而而收收效效，后后用用生生枣枣仁仁而而失失效效，经经炒后再用再效。？炒后再用再效。？【辨证论治】【辨证论治】心脾两虚心脾两虚心脾两虚心脾两虚n n肝血虚为主，炒枣仁补肝宁心安神；肝血虚为主，炒枣仁补肝宁心安神；n n肝热者为主，生枣仁清肝宁心安神。肝热者为主，生枣仁清肝宁心安神。【辨证

17、论治】【辨证论治】心脾两虚心脾两虚心脾两虚心脾两虚 远志味苦性温，安神益智，祛痰开窍，交远志味苦性温，安神益智，祛痰开窍，交通心肾而安神。通心肾而安神。n n心肾不交失眠、惊悸；心肾不交失眠、惊悸；n n健忘、精力不集中、耳目不清；健忘、精力不集中、耳目不清；n n痰阻心窍神昏、惊痫等与郁金、菖蒲、胆痰阻心窍神昏、惊痫等与郁金、菖蒲、胆星同用。星同用。【辨证论治】【辨证论治】心脾两虚心脾两虚心脾两虚心脾两虚n n茯神为茯苓抱松根而生者。茯神为茯苓抱松根而生者。【辨证论治】【辨证论治】心脾两虚心脾两虚心脾两虚心脾两虚归脾汤与八珍汤归脾汤与八珍汤【辨证论治】【辨证论治】心脾两虚心脾两虚心脾两虚心脾

18、两虚加减：加减：血虚甚者：加熟地，芍药，阿胶；血虚甚者：加熟地，芍药，阿胶；失失眠眠较较重重者者：加加五五味味子子、夜夜交交藤藤、合合欢欢皮、柏子仁；皮、柏子仁；脘脘闷闷、纳纳呆呆、苔苔腻腻者者：加加半半夏夏、陈陈皮皮、茯苓、厚朴。茯苓、厚朴。【辨证论治】【辨证论治】案例案例1 黄某，男，黄某，男，黄某，男，黄某，男，4646岁，干部。岁，干部。岁，干部。岁，干部。19911991年年年年5 5月月月月4 4日就诊。患日就诊。患日就诊。患日就诊。患者有高血压病史者有高血压病史者有高血压病史者有高血压病史1010年，近一月来自觉心烦不寐，年，近一月来自觉心烦不寐，年，近一月来自觉心烦不寐，年，近

19、一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压155/100155/100mmHgmmHg。心电图：窦性心动过速，左心室心电图：窦性心动过速，左心室心电图：窦性心

20、动过速，左心室心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。诊断及证型，分析病理机制，诊断及证型，分析病理机制，诊断及证型，分析病理机制，诊断及证型，分析病理机制，确定治则治法和方药。确定治则治法和方药。确定治则治法和方药。确定治则治法和方药。【辨证论治】【辨证论治】案例案例1诊断：不寐诊断：不寐诊断：不寐诊断：不寐证型：阴虚火旺证型：阴虚火旺证型：阴虚火旺证型：阴虚火旺治则：补虚泻实，调整阴阳。治则：补虚泻实，调整阴阳。治则：补虚泻实，调整阴阳。治则：补虚泻实，调整阴阳。治法：滋阴降火，清心

21、安神。治法：滋阴降火，清心安神。治法：滋阴降火，清心安神。治法：滋阴降火，清心安神。方药：朱砂安神丸合左归饮加减。方药：朱砂安神丸合左归饮加减。方药：朱砂安神丸合左归饮加减。方药：朱砂安神丸合左归饮加减。茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各1010克；制克；制克；制克；制首乌、山药、生地、熟地各首乌、山药、生地、熟地各首乌、山药、生地、熟地各首乌、山药、生地、熟地各1515克，龙骨、牡蛎、克，龙骨、牡蛎、克，龙骨、牡蛎、克，龙骨、牡蛎、龟板各龟板各龟板各龟板各2020克克克克 连进一月，夜寐安稳

22、，诸症悉除，血压正常。连进一月，夜寐安稳，诸症悉除，血压正常。连进一月，夜寐安稳，诸症悉除，血压正常。连进一月，夜寐安稳，诸症悉除，血压正常。【辨证论治】【辨证论治】2.2.阴虚火旺阴虚火旺主症：主症：心烦不寐，心悸不安；心烦不寐，心悸不安；兼兼次次症症：头头晕晕耳耳鸣鸣，健健忘忘，腰腰酸酸梦梦遗遗，五五心烦热，口干津少；心烦热，口干津少；舌象：舌象：舌红少苔或无苔；舌红少苔或无苔；脉象：脉象：细数。细数。【辨证论治】【辨证论治】阴虚火旺阴虚火旺阴虚火旺阴虚火旺 治法：治法：滋阴降火，清心安神。滋阴降火，清心安神。方药：方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸黄连阿胶汤、朱砂安神丸 黄连阿胶汤黄连阿胶汤滋

23、阴清火滋阴清火 黄连、黄芩：除热坚阴，直折心火；黄连、黄芩：除热坚阴，直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄：滋养阴血安神。芍药、阿胶、鸡子黄：滋养阴血安神。伤寒论伤寒论辨少阴病脉证并治：辨少阴病脉证并治：“少阴病，得之少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”小冷，内小冷，内小冷，内小冷，内鸡鸡鸡鸡子黄子黄子黄子黄 【辨证论治】【辨证论治】阴虚火旺阴虚火旺阴虚火旺阴虚火旺朱砂安神丸朱砂安神丸清心泻火，清心泻火，清心泻火，清心泻火，重镇安神重镇安神 黄连：清心；黄连：清心；黄连：清心；黄连：清心；当归、甘草：益气养血；当归、甘草：益气养血；当归

24、、甘草：益气养血；当归、甘草：益气养血；生地：滋阴；生地：滋阴；生地：滋阴；生地：滋阴；朱砂：安神。朱砂：安神。朱砂：安神。朱砂：安神。心火亢盛，阴血不足心火亢盛，阴血不足可加黄芩、山栀、连翘，以增强清心泻火之功；可加黄芩、山栀、连翘，以增强清心泻火之功；可加黄芩、山栀、连翘，以增强清心泻火之功；可加黄芩、山栀、连翘，以增强清心泻火之功；心中懊恼：加豆豉、竹茹；心中懊恼：加豆豉、竹茹；心中懊恼：加豆豉、竹茹；心中懊恼：加豆豉、竹茹；便秘溲赤：加大黄、琥珀、淡竹叶。便秘溲赤：加大黄、琥珀、淡竹叶。便秘溲赤：加大黄、琥珀、淡竹叶。便秘溲赤：加大黄、琥珀、淡竹叶。【辨证论治】【辨证论治】阴虚火旺阴虚

25、火旺阴虚火旺阴虚火旺朱砂：朱砂：天然的辰砂矿石，硫化汞天然的辰砂矿石，硫化汞 丹砂丹砂 辰砂辰砂 安神、定惊、解毒安神、定惊、解毒 汞半衰期汞半衰期65-70天天 1995年版中国药典剂量克年版中国药典剂量克使用时间一般不超过使用时间一般不超过使用时间一般不超过使用时间一般不超过7 7天天天天 不可直接见火不可直接见火不可直接见火不可直接见火避免与含铝的器皿接触避免与含铝的器皿接触避免与含铝的器皿接触避免与含铝的器皿接触 不宜与胶类中药同服不宜与胶类中药同服不宜与胶类中药同服不宜与胶类中药同服不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂不提倡

26、使用以朱砂挂衣的药物入汤剂不与含溴化物西药同服。不与含溴化物西药同服。不与含溴化物西药同服。不与含溴化物西药同服。【辨证论治】【辨证论治】阴虚火旺阴虚火旺阴虚火旺阴虚火旺加减：加减：面热微红，眩晕耳鸣：牡蛎、龟板、磁石面热微红，眩晕耳鸣：牡蛎、龟板、磁石天王补心丹天王补心丹天王补心丹天王补心丹滋阴养血滋阴养血滋阴养血滋阴养血 阴虚火不太旺阴虚火不太旺阴虚火不太旺阴虚火不太旺【辨证论治】【辨证论治】3.3.心胆气虚心胆气虚主症：主症：不寐多梦，易于惊醒。不寐多梦，易于惊醒。兼兼次次症症：胆胆怯怯恐恐惧惧，触触事事易易惊惊，心心悸悸气气短短，倦倦怠怠，小小便便清清长长，或或虚虚烦烦不不寐寐，形形体

27、体消消瘦瘦，面面色色晄晄白白，易易疲疲劳劳，或或虚虚烦烦不不安安，头头目目眩眩晕，口干咽燥。晕，口干咽燥。舌象：舌象：舌淡，苔薄白，或舌红。舌淡，苔薄白，或舌红。脉象：脉象：脉弦细。脉弦细。【辨证论治】【辨证论治】心胆气虚心胆气虚心胆气虚心胆气虚治法：治法：益气镇惊，安神定志。益气镇惊，安神定志。方药：方药：安神定志丸。安神定志丸。人参：益心胆之气。人参：益心胆之气。龙齿、茯神：镇惊宁神。龙齿、茯神：镇惊宁神。茯苓、石菖蒲、远志：化痰、宁心。茯苓、石菖蒲、远志：化痰、宁心。【辨证论治】【辨证论治】心胆气虚心胆气虚心胆气虚心胆气虚酸枣仁汤：养血安神，清热除烦酸枣仁汤：养血安神，清热除烦酸枣仁汤：

28、养血安神，清热除烦酸枣仁汤：养血安神，清热除烦 酸枣仁：养血补肝，宁心安神酸枣仁：养血补肝，宁心安神酸枣仁：养血补肝，宁心安神酸枣仁：养血补肝，宁心安神 知母：清胆宁神知母：清胆宁神知母：清胆宁神知母：清胆宁神 茯苓：化痰宁心茯苓：化痰宁心茯苓：化痰宁心茯苓：化痰宁心 川芎：调血疏肝川芎：调血疏肝川芎：调血疏肝川芎：调血疏肝金金金金匮匮匮匮要要要要略略略略.血血血血痹痹痹痹虚虚虚虚劳劳劳劳病病病病脉脉脉脉证证证证并并并并治治治治第第第第六六六六“虚虚虚虚劳劳劳劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之”肝血不足，阴虚内热肝血不足，

29、阴虚内热肝血不足，阴虚内热肝血不足，阴虚内热烦烦烦烦躁躁躁躁加加加加牡牡牡牡丹丹丹丹皮皮皮皮、枝枝枝枝子子子子、珍珍珍珍珠珠珠珠母母母母；心心心心悸悸悸悸加加加加生生生生龙龙龙龙骨骨骨骨、生牡蛎；便秘加柏子仁。生牡蛎；便秘加柏子仁。生牡蛎；便秘加柏子仁。生牡蛎；便秘加柏子仁。【辨证论治】【辨证论治】心胆气虚心胆气虚心胆气虚心胆气虚n n金匮要略金匮要略 酸酸枣枣仁仁 二二升升 炒炒，甘甘草草一一两两，知知母母二二两两，茯茯苓二两，川芎二两。苓二两，川芎二两。n n酸酸枣枣仁仁（炒炒）：甘甘草草：知知母母：茯茯苓苓：川川芎芎=12：1：2：10：2。沈沈沈沈鸿鸿鸿鸿，黄黄黄黄芳芳芳芳，窦窦窦窦昌

30、昌昌昌贵贵贵贵.酸酸酸酸枣枣枣枣仁仁仁仁处处处处方方方方的的的的配配配配比比比比研研研研究究究究.中中中中国国国国药科大学学报药科大学学报药科大学学报药科大学学报 2002 2002，3333（1 1）：）：）：）：21-2321-23【辨证论治】【辨证论治】心胆气虚心胆气虚心胆气虚心胆气虚n n小柴胡汤小柴胡汤 n n桂枝汤桂枝汤 n n柴胡桂枝龙骨牡蛎汤柴胡桂枝龙骨牡蛎汤【辨证论治】【辨证论治】案例案例2 魏某，女，魏某，女，36岁，岁，1991年年9月月12日初诊。日初诊。入入院院前前1个个月月因因所所住住宿宿舍舍楼楼前前砖砖堆堆倒倒塌塌，误误认认为为发发生生地地震震，遂遂惶惶惶惶不不能

31、能入入睡睡。此此后后整整夜夜不不眠眠，尿尿频频，每每日日10-30分分钟钟1次次，尿尿清清而而长长，大大便便溏溏泄泄，间间隔隔2-3小小时时1次次，汗汗出出，心心慌慌胸胸闷闷，乏乏力力，舌舌质质红红，苔苔薄薄白白，脉脉沉沉细数。细数。诊断及证型，分析病理机制，诊断及证型，分析病理机制，确定治则治法和方药。确定治则治法和方药。【辨证论治】【辨证论治】案例案例2证属：心胆气虚，心肾不交。证属：心胆气虚，心肾不交。予予安安神神定定志志丸丸合合交交泰泰丸丸加加金金缨缨子子、芡芡实实煎煎服服，每日每日1剂。剂。3剂剂后后病病人人睡睡眠眠3-4小小时时/日日，尿尿频频改改善善，大大便便正正常常。6剂剂后后

32、，诸诸症症基基本本消消失失，连连服服10剂剂完完全治愈。全治愈。【辨证论治】【辨证论治】3.3.痰热内扰痰热内扰主症：主症：不寐头重，胸闷泛恶，心烦。不寐头重，胸闷泛恶，心烦。兼兼次次症症：呕呕恶恶嗳嗳气气，口口苦苦目目弦弦，或或大大便便秘结，彻夜不寐。秘结，彻夜不寐。舌象：舌象：舌红苔黄腻。舌红苔黄腻。脉象：脉象：脉滑数。脉滑数。【辨证论治】【辨证论治】痰热内扰痰热内扰痰热内扰痰热内扰治法：治法：清化痰热，和中安神。清化痰热，和中安神。方药：方药：温胆汤加黄连、栝楼。温胆汤加黄连、栝楼。半夏、陈皮、竹茹：化痰降逆；半夏、陈皮、竹茹：化痰降逆；茯苓：健脾化痰；茯苓：健脾化痰；枳实：理气和胃降逆

33、；枳实：理气和胃降逆；黄连、山栀：清心泻火。黄连、山栀：清心泻火。【辨证论治】【辨证论治】痰热内扰痰热内扰痰热内扰痰热内扰加减：加减：心中惊惕不安者，加珍珠母、琥珀；心中惊惕不安者，加珍珠母、琥珀；彻夜不寐，便秘者，用礞石滚痰丸；彻夜不寐，便秘者，用礞石滚痰丸；伴食积者，加用保和丸。伴食积者，加用保和丸。【辨证论治】【辨证论治】案例案例3何何某某，男男，63岁岁，自自诉诉一一年年前前因因家家庭庭矛矛盾盾而而出出现现入入睡睡困困难难，梦梦多多易易醒醒，辗辗转转一一年年求求医医未未果果。现现每每日日最最多多睡睡眠眠2-3小小时时，恶恶梦梦频频频频，乏乏力力，精精力力明明显显下下降降，纳纳呆呆，恶恶

34、心心泛泛恶恶，心心烦烦口口苦苦，舌舌红红苔苔黄黄腻腻，脉脉滑滑数数。查查心心电电图，脑电流图、血压、心率均正常。图，脑电流图、血压、心率均正常。诊断及证型，分析病理机制，诊断及证型，分析病理机制，确定治则治法和方药。确定治则治法和方药。【辨证论治】【辨证论治】案例案例3n n证属痰热内扰型。证属痰热内扰型。n n治宜清化痰热，和中安神。治宜清化痰热，和中安神。n n中药：半夏中药：半夏12，竹茹竹茹12，枳实枳实12，陈皮陈皮10，茯苓茯苓8，白术白术8，菖蒲菖蒲10，黄芩黄芩8，郁金郁金10，远志远志12，炒枣仁炒枣仁12，合欢皮合欢皮10，佛手佛手12，夜交藤夜交藤10，生地生地10，香附

35、香附8，生姜生姜3片，片，大枣大枣5枚，甘草枚，甘草6。【辨证论治】【辨证论治】案例案例3 共共4剂，水煎服，日剂，水煎服，日1剂，分剂，分2次服。服后自次服。服后自觉睡眠明显改善，入睡困难消失，但夜间觉睡眠明显改善，入睡困难消失，但夜间易醒。原方加生龙齿（先煎）易醒。原方加生龙齿（先煎）20g，连服连服7剂后，诸症消失，随访未复发。剂后，诸症消失，随访未复发。【辨证论治】【辨证论治】5.5.肝郁化火肝郁化火主症：主症：不寐，急躁易怒，甚至彻夜不眠；不寐，急躁易怒，甚至彻夜不眠；兼兼次次症症：胸胸闷闷胁胁痛痛，口口渴渴喜喜饮饮，不不思思饮饮食食，口口苦苦而而干干，目目赤赤耳耳鸣鸣，便便秘秘溲溲

36、赤赤，或或头头晕晕目眩，头痛欲裂；目眩，头痛欲裂；舌象：舌象：舌红苔黄，或苔黄燥；舌红苔黄，或苔黄燥；脉象：脉象：脉弦数。脉弦数。【辨证论治】【辨证论治】肝郁化火肝郁化火肝郁化火肝郁化火治法：治法：清肝泻火，镇心安神。清肝泻火，镇心安神。方药：方药：龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤。龙胆草、黄芩、栀子：清肝泻火；龙胆草、黄芩、栀子：清肝泻火；木通、车前子：利小便、清热；木通、车前子：利小便、清热；柴胡：疏肝解郁；柴胡：疏肝解郁；当归、生地：滋阴柔肝；当归、生地：滋阴柔肝；甘草：和中。甘草：和中。【辨证论治】【辨证论治】肝郁化火肝郁化火肝郁化火肝郁化火加减：加减：胸胁胀闷，善太息者，加香附、郁金；胸胁胀闷

37、，善太息者，加香附、郁金；头头痛痛甚甚，不不寐寐欲欲狂狂，大大便便秘秘结结者者，可可用当归龙荟丸。用当归龙荟丸。【辨证论治】【辨证论治】案例案例4秦某，女，秦某，女，秦某，女，秦某，女，2525岁。岁。岁。岁。主诉：失眠主诉：失眠主诉：失眠主诉：失眠1 1年，加重年，加重年，加重年，加重1 1月。月。月。月。病病病病史史史史：1 1年年年年前前前前因因因因事事事事思思思思虑虑虑虑过过过过久久久久，出出出出现现现现失失失失眠眠眠眠多多多多梦梦梦梦。经经经经治治治治疗疗疗疗时时时时好好好好时时时时犯犯犯犯。近近近近1 1个个个个月月月月来来来来，每每每每晚晚晚晚最最最最多多多多睡睡睡睡1 1个个个

38、个小小小小时时时时，再再再再难难难难入入入入睡睡睡睡。心心心心急急急急心心心心烦烦烦烦，纳纳纳纳呆呆呆呆，常常常常有有有有嗳嗳嗳嗳气气气气。有有有有时时时时头头头头两两两两侧侧侧侧掣掣掣掣痛痛痛痛。耳耳耳耳中中中中偶偶偶偶有有有有隐隐隐隐痛痛痛痛。小小小小便便便便黄黄黄黄赤赤赤赤，尿尿尿尿时时时时灼灼灼灼热热热热，次数多。月经基本正常。次数多。月经基本正常。次数多。月经基本正常。次数多。月经基本正常。检检检检查查查查：舌舌舌舌红红红红，苔苔苔苔黄黄黄黄腻腻腻腻，脉脉脉脉弦弦弦弦。化化化化验验验验血血血血尿尿尿尿常常常常规规规规未未未未见见见见异异异异常。常。常。常。【辨证论治】【辨证论治】案例

39、案例4请分析此病例，回答下列问题：请分析此病例，回答下列问题：1.1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。本病例的诊断（诊断依据）及证型。2.2.分析其病情经过，病理机制。分析其病情经过，病理机制。3.3.确定本病例的治疗原则和方药。确定本病例的治疗原则和方药。4.4.写出处方名称及药物组成。写出处方名称及药物组成。【辨证论治】【辨证论治】案例案例4 诊断：不寐（肝郁化火）诊断：不寐（肝郁化火）诊断：不寐（肝郁化火）诊断：不寐（肝郁化火）治法：清肝泻火利湿，佐以安神。治法：清肝泻火利湿，佐以安神。治法：清肝泻火利湿，佐以安神。治法：清肝泻火利湿，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加减。方药：龙胆泻肝汤加减

40、。方药：龙胆泻肝汤加减。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草龙胆草龙胆草龙胆草10 10 10 10 山栀山栀山栀山栀15 15 15 15 木通木通木通木通10 10 10 10 车前子车前子车前子车前子12121212（包）（包）（包）（包）柴柴柴柴胡胡胡胡12 12 12 12 川芎川芎川芎川芎10 10 10 10 香附香附香附香附15 15 15 15 当归当归当归当归10 10 10 10 生地生地生地生地10 10 10 10 白芍白芍白芍白芍15 15 15 15 珍珠母珍珠母珍珠母珍珠母30303030（先煎）。（先煎）。（先煎）。（先煎）。【辨证论治】【辨证论治】案例案例4 每每日

41、日1剂剂。服服5剂剂后后，头头痛痛心心烦烦减减轻轻，小小便便正正常常，苔苔薄薄黄黄，余余症症如如前前。重重用用疏疏肝肝柔柔肝肝、养养心心安安神神之之品品。服服5剂剂后后已已能能入入睡睡56个个小小时时，嗳嗳气气已已除除，胃胃纳纳好好转转。加加减续服减续服12剂，诸症悉除。剂，诸症悉除。【辨证论治】【辨证论治】案例案例4 患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多循经上扰下注，心神不

42、安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子乃湿热之征。

43、方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。5 5剂剂剂剂之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合之后，湿热已去

44、，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合并甘麦大枣汤之意，缓急和中。并甘麦大枣汤之意，缓急和中。并甘麦大枣汤之意，缓急和中。并甘麦大枣汤之意，缓急和中。【辨证论治】【辨证论治】案例案例5王某，女，王某，女，39岁。岁。主诉：失眠、心烦主诉：失眠、心烦1个月。个月。病史：病史：1个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干

45、。月经正常，平时月有灼热感，大便稍干。月经正常，平时月经来潮时易患口腔溃疡。经来潮时易患口腔溃疡。检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。【辨证论治】【辨证论治】案例案例5分析此病例，回答下列问题：分析此病例，回答下列问题：1.1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。本病例的诊断（诊断依据）及证型。2.2.分析其病情经过，病理机制。分析其病情经过，病理机制。3.3.确定本病例的治疗原则和方药。确定本病例的治疗原则和方药。4.4.写出处方名称及药物组成。写出处方名称及药物组成。【辨证论治】【辨证论治】案例案例5诊断：不寐（心火炽盛）诊断：不寐（心火炽盛）诊断：不寐（心火炽盛）诊断

46、：不寐（心火炽盛）治法：清心泻火，安神舒郁。治法：清心泻火，安神舒郁。治法：清心泻火，安神舒郁。治法：清心泻火，安神舒郁。方药：朱砂安神丸合导赤散加减。方药：朱砂安神丸合导赤散加减。方药：朱砂安神丸合导赤散加减。方药：朱砂安神丸合导赤散加减。黄连黄连黄连黄连10 10 当归当归当归当归10 10 生地生地生地生地12 12 白芍白芍白芍白芍1010 香附香附香附香附12 12 焦山栀焦山栀焦山栀焦山栀10 10 川木通川木通川木通川木通1010 朱砂朱砂朱砂朱砂0.50.5（冲）（冲）（冲）（冲）生甘草生甘草生甘草生甘草1010 每日每日每日每日1 1剂。剂。剂。剂。【辨证论治】【辨证论治】案

47、例案例5 服服3剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍方加白芍15、山栀、山栀15、生甘草、生甘草12、加细辛、加细辛3、夜交藤夜交藤20、瓜蒌、瓜蒌20。6剂。剂。三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木通，加扁蓄仍有灼热感。去木通，加扁蓄15、阿胶、阿胶11（烊）、滑石（烊）、滑石15，服用，服用6剂，诸症悉除。剂，诸症悉除。【辨证论治】【辨证论治】案例案例5 患者平常有经前口舌生疮之疾，属阴血不足，心患者平常有经前口舌生疮之疾，属阴血不足，心患者平常有经前口舌生疮之疾，属阴血不足，心患者平常有经前口舌生

48、疮之疾，属阴血不足，心火偏亢之体。火偏亢之体。火偏亢之体。火偏亢之体。1 1月前气机郁滞，五志过极，心火内月前气机郁滞，五志过极，心火内月前气机郁滞，五志过极，心火内月前气机郁滞，五志过极，心火内盛，扰动神志，心神不安而失眠。心移热于膀胱，盛，扰动神志，心神不安而失眠。心移热于膀胱，盛，扰动神志，心神不安而失眠。心移热于膀胱，盛，扰动神志，心神不安而失眠。心移热于膀胱，故小便短赤灼热；脉弦数，苔薄黄皆火热之象。故小便短赤灼热；脉弦数，苔薄黄皆火热之象。故小便短赤灼热；脉弦数，苔薄黄皆火热之象。故小便短赤灼热；脉弦数，苔薄黄皆火热之象。方中朱砂重镇安神，黄连、山栀清心，当归养血，方中朱砂重镇安神

49、，黄连、山栀清心，当归养血，方中朱砂重镇安神，黄连、山栀清心，当归养血，方中朱砂重镇安神，黄连、山栀清心，当归养血，生地滋阴，白芍柔肝，香附理气，木通泄热，生生地滋阴，白芍柔肝，香附理气，木通泄热，生生地滋阴，白芍柔肝，香附理气，木通泄热，生生地滋阴，白芍柔肝，香附理气，木通泄热，生甘草调和诸药。二诊加细辛以止口疮之痛，夜交甘草调和诸药。二诊加细辛以止口疮之痛，夜交甘草调和诸药。二诊加细辛以止口疮之痛，夜交甘草调和诸药。二诊加细辛以止口疮之痛，夜交藤养心安神，瓜蒌散胸中结气，兼以润肠通便。藤养心安神，瓜蒌散胸中结气，兼以润肠通便。藤养心安神，瓜蒌散胸中结气，兼以润肠通便。藤养心安神，瓜蒌散胸中

50、结气，兼以润肠通便。三诊去木通之过于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以三诊去木通之过于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以三诊去木通之过于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以三诊去木通之过于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以利窍，阿胶滋阴，此用猪苓汤方意，在清心火基利窍，阿胶滋阴，此用猪苓汤方意，在清心火基利窍，阿胶滋阴，此用猪苓汤方意，在清心火基利窍，阿胶滋阴，此用猪苓汤方意，在清心火基础上，滋阴清窍利尿。础上，滋阴清窍利尿。础上，滋阴清窍利尿。础上，滋阴清窍利尿。【预后转归预后转归】1.本本病病预预后后一一般般较较好好：病病情情单单纯纯，病病程程短短者者易易治治愈愈，病病程程长长且且虚虚实实夹夹杂杂者者，多多难难短期治愈。短