主要诊断的选择.ppt

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1、主要诊断选择主要诊断选择病案首页 病因+部位+病理+临床表现 例：结核性例：结核性 胸膜胸膜 炎炎 病因病因 部位部位 临床表现临床表现 例：左上肺例：左上肺 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 部位部位 病理病理疾病诊断的构成应包括这些成份，疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。多数诊断只包括：病因多数诊断只包括：病因+部位部位+临床表现三个部分临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚，例如例如“心肌梗死心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，这样

2、的诊断，缺少更详细的描述，因为因为“急性急性”、“慢性慢性”“”“复发性复发性”、“透壁性透壁性”、“心内膜下心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。疾病诊断的构成疾病诊断的构成 国际疾病分类国际疾病分类（ICDICD）疾病）疾病名称名称诊断诊断名称名称国际疾病命名国际疾病命名（IND)IND)临床诊断与疾病分类名称的区别临床诊断与疾病分类名称的区别主要诊断选择的概念与意义v概念：住院病人情况很复杂，有的因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断 v意义：（1

3、）医院统计：从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次.（2）医疗付费:单病种、DRGs (3)医院管理疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 主要诊断选择的总则 v在本次住院期间，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断主要诊断选择细则（1）v如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断v例：上消化道出血v 胃溃疡v 慢性胃炎v 选择：胃溃疡主要诊断选择细则（2）v如果临床表现是某种疾病的严重后果，或是疾病发展的某个阶段则选择这个临床表现为

4、主要诊断v例：冠状动脉粥样硬化性心脏病v 急性膈面正后壁心肌梗死v 心功能级v 选择：急性膈面正后壁心肌梗死主要诊断选择细则（3）v多处损伤，选择最严重情况的为主要诊断v例：胫腓骨开放性骨骨折 v 小腿皮肤挫裂伤v选择：胫腓开放性骨骨折主要诊断选择细则（4）v内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口，选择内部损伤为主要诊断v例：腹部开放性损伤伴肝破裂v选择：肝破裂主要诊断选择细则（5）v恶性肿瘤，主要诊断的选择v首次就医，以原发肿瘤为主要诊断，未指明原发部位的继发肿瘤，以继发肿瘤为主要诊断v再次住院则按情况选择。肿瘤复发，以肿瘤为主要诊断；放、化疗，则以放、化疗为主要诊断v如肿瘤病人在放、化疗治疗期间

5、死亡，仍选择肿瘤为主要诊断，放、化疗为次要诊断主要诊断选择细则（6）妇产科主要诊断的选择妇产科主要诊断的选择 总则：分别以妊娠、分娩、产褥期三个时段的主要并发症，并且按情况轻重选择主要诊断v 例：孕18周、妊娠剧吐、轻度贫血 选择：妊娠剧吐v 例：孕40周、LOA自然分娩、胎儿宫内窘迫、脐带绕颈 v 选择：胎儿宫内窘迫v人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。v分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。v产科病历的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意选择危害母婴生命的情况为主要诊断。v当产科病人进行了某种手术操作，如：剖腹产，产钳分娩等。此时如果指出手术的原因（即手术指征），则要

6、以这个原因作为主要诊断，而手术或操作本身则按手术分类进行编码。只有当未提及手术的原因时，这个手术才能作为主要编码。产科主要诊断选择产科主要诊断选择产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克 播散性血管内凝血产科主要诊断选择产科主要诊断选择产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA主要诊断选

7、择细则（7）v对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断v 例：急性胃肠炎（已治）v 高血压性心脏病（未治）v 选择：急性胃肠炎主要诊断选择细则（8）v以某种症状、体征和检查结果而住院，出院时仍未能确诊，可以以这个症状或结果为主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。v 例：发热v 例：血红蛋白尿主要诊断选择细则（9）v因可疑诊断入院，出院时仍未确诊，以可疑诊断为主要诊断v例：急性胆囊炎待除外v选择：急性胆囊炎v 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？v 选择：肺占位性病变主要诊断选择细则（10）v急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。例如:慢性梗阻性支气

8、管炎急性发作(J44.1)如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。主要诊断选择细则（11）v内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。v颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。v颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。v骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断 主要诊断选择细则（12）v多处损伤主要诊断的选择：v多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合编码原则为主要诊断，其原则如下：v同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00S99类目的第四位.7中。例如：跟骨骨折（S92.0)距骨

9、骨折(S92.1)可用足多处骨折(S92.7)作主要诊断。v同一身体区域的不同类型损伤，由于损伤的类型不同,应采用严重的损伤作主要诊断.v只有当同一身体区域的不同类型损伤，分不出轻重时，才能用每一节编码的最后类目的第四位.7，即S09.7、S19.7、S29.7.等。作为主要诊断。v不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00T05。v 例如：左肩和上臂挫伤(S40.0)腕和手擦伤(S60.8)可用(T00.2)作主要诊断v未特指部位和类型的损伤，只有当没有详细描述时，而且只有这一个诊断时才能作主要诊断。用T07编码。v 例如：全身多处损伤T07主要诊断选择原则主要诊断选择原则(13)(13)中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其它诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201)谢谢聆听！