中医内科学课件第三章8.泄泻.ppt
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1、目的要求n n1.掌握治疗原则以及证治分类。掌握治疗原则以及证治分类。n n2.熟悉泄泻的病因病机、辨证及诊断要点。熟悉泄泻的病因病机、辨证及诊断要点。n n3.了解泄泻的定义、范围、预防护理。了解泄泻的定义、范围、预防护理。一、概 述n n(一)含义(一)含义 泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主症或完谷不化,甚至泻出如水样为主症的病证。的病证。n n 释义释义主症:大便清稀主症:大便清稀n n 大便溏薄而势缓者为泄;大便溏薄而势缓者为泄;n n 大便清稀如水而势急者为泻。大便清稀如水而势急者为泻。二历史沿革 n n 内经称本病证为“鹜溏
2、”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等。指出“湿胜则濡泻”。对本病的病因病机有较全面的论述。认识到泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关,这些理论为后世奠定了基础。n n 金匮要赂呕吐哕下利病脉证治的“下利”包括泄泻和痢疾两病,而对泄泻的论述概括为实热与虚寒两大类,并提出实热泄泻用“通因通用”之法。n n 概述n n 三团极一病证方论三团极一病证方论 泄泻叙论从三因学泄泻叙论从三因学说角度较全面地分析了泄泻的病因病机,认为不说角度较全面地分析了泄泻的病因病机,认为不仅外邪可导致泄泻,情志失调亦可引起泄泻。仅外邪可导致泄泻,情志失调亦可引起泄泻。n n 景岳全书景岳全书 泄泻说:泄泻说
3、:“凡泄泻之病,多凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策由水谷不分,故以利水为上策”。此为分利法治。此为分利法治疗泄泻的最早记载。疗泄泻的最早记载。n n 医宗必读医宗必读 泄泻在总结前人治泻经验的泄泻在总结前人治泻经验的基础上,提出了著名的治泻九法,即淡渗、升提、基础上,提出了著名的治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓;酸收、燥脾、温肾、固涩,清凉、疏利、甘缓;酸收、燥脾、温肾、固涩,其论述系统而全面,是泄泻治疗学上的一大发展,其论述系统而全面,是泄泻治疗学上的一大发展,其实用价值亦为临床所证实。其实用价值亦为临床所证实。历历历历史史史史沿沿沿沿革革革革治泻九法治泻九法医宗必读医宗必读
4、n n、淡渗:利小便而实大便(初期腹泻,使水、淡渗:利小便而实大便(初期腹泻,使水邪湿邪从小便而去)邪湿邪从小便而去)车前、茯苓、泽泻、车前、茯苓、泽泻、猪苓、西瓜等;猪苓、西瓜等;n n、升提:升阳除湿法,用于脾虚湿盛(使脾、升提:升阳除湿法,用于脾虚湿盛(使脾气得升)气得升)升麻、柴胡等;升麻、柴胡等;n n、清凉:用苦寒药物治疗热性泄泻、清凉:用苦寒药物治疗热性泄泻葛根、葛根、黄芩、黄连等;黄芩、黄连等;n n、疏利:瘀血伤络而致的泄泻(通因通用)、疏利:瘀血伤络而致的泄泻(通因通用)少腹逐瘀汤;少腹逐瘀汤;n n、甘缓:急则缓急,以甘性药缓其挛急、甘缓:急则缓急,以甘性药缓其挛急甘甘草
5、、山药、人参等;草、山药、人参等;n n、酸收:散者收之,以酸性药物得到收敛作用、酸收:散者收之,以酸性药物得到收敛作用白芍、五味子、乌梅等;白芍、五味子、乌梅等;n n、燥脾:健脾,虚则补之,脾虚湿盛者、燥脾:健脾,虚则补之,脾虚湿盛者白白术、苍术等;术、苍术等;n n、温肾:脾虚及肾,命门火衰,阴寒极盛、温肾:脾虚及肾,命门火衰,阴寒极盛肉蔻、补骨脂、肉蔻、补骨脂、吴茱萸等;吴茱萸等;n n、固涩:用涩肠的药物治疗滑泄不止、固涩:用涩肠的药物治疗滑泄不止诃子、诃子、赤石脂等。赤石脂等。三三相关西医相关西医n n 本病与现代医学的腹泻含义相同,可分为急性腹泻、本病与现代医学的腹泻含义相同,可
6、分为急性腹泻、本病与现代医学的腹泻含义相同,可分为急性腹泻、本病与现代医学的腹泻含义相同,可分为急性腹泻、慢性腹泻,凡消化系统功能或器质性病变所导致的腹泻,慢性腹泻,凡消化系统功能或器质性病变所导致的腹泻,慢性腹泻,凡消化系统功能或器质性病变所导致的腹泻,慢性腹泻,凡消化系统功能或器质性病变所导致的腹泻,如急慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、吸收不良综合征等,如急慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、吸收不良综合征等,如急慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、吸收不良综合征等,如急慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、吸收不良综合征等,以腹泻为主要表现者,均可参考本篇辨证论治均可参照本以腹泻为主要表现者,均可参考本篇辨证
7、论治均可参照本以腹泻为主要表现者,均可参考本篇辨证论治均可参照本以腹泻为主要表现者,均可参考本篇辨证论治均可参照本节辨证施治。节辨证施治。节辨证施治。节辨证施治。概述二、病因病机n n感受外邪感受外邪感受外邪感受外邪 寒湿困脾、湿热寒湿困脾、湿热寒湿困脾、湿热寒湿困脾、湿热 滞肠滞肠滞肠滞肠n n饮食所伤饮食所伤饮食所伤饮食所伤 碍胃滞脾、食湿相混碍胃滞脾、食湿相混碍胃滞脾、食湿相混碍胃滞脾、食湿相混 情志失调情志失调情志失调情志失调 肝气犯脾、肝气犯脾、肝气犯脾、肝气犯脾、脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱 n n病后体虚病后体虚病后体虚病后体虚 n n 肾阳虚衰、中焦虚寒肾阳虚衰、中焦虚寒肾
8、阳虚衰、中焦虚寒肾阳虚衰、中焦虚寒 禀赋不足禀赋不足禀赋不足禀赋不足 泄泻泄泻病因病机示意图病因病机示意图脾脾虚虚生生湿湿湿湿邪邪困困脾脾脾脾虚虚湿湿盛盛脾胃升降失司脾胃升降失司清气不升清气不升浊气不降浊气不降精微内滞、湿浊内生精微内滞、湿浊内生糟粕内停、湿浊内蕴糟粕内停、湿浊内蕴清浊相混、合湿而下清浊相混、合湿而下并入大肠并入大肠大便清稀大便清稀泄泻泄泻湿盛(暴泻)脾虚(久泻)病病病病因因因因病病病病机机机机 n n1.1.病因病因n n感受外邪感受外邪饮食所伤饮食所伤情志失调情志失调病后体虚病后体虚 禀赋不足禀赋不足n n2.2.基本病机基本病机 脾虚湿盛。脾虚湿盛。n n3 3 病位病位
9、 病位在肠,与脾胃、肝、肾密切相关。病位在肠,与脾胃、肝、肾密切相关。n n4 4病理性质病理性质 急性泄泻多属实证;慢性泄泻多属虚证或虚实夹杂证。急性泄泻多属实证;慢性泄泻多属虚证或虚实夹杂证。5 5病机转化病机转化 急性泄泻因失治或误治,由实转虚,转为慢性泄泻。若暴急性泄泻因失治或误治,由实转虚,转为慢性泄泻。若暴泄不止,损气伤津耗液,可成痉、厥、闭、脱等危证。泄不止,损气伤津耗液,可成痉、厥、闭、脱等危证。(二)病机要点病病病病因因因因病病病病机机机机三、诊断(一)、诊断依据(一)、诊断依据1.病史:有饮食不节、感受寒热或情绪变化的病史。2.证候特征 大便次数增多、粪质变稀是其中心证候,
10、尤以大便清稀为诊断依据。3.相关检查 理化检查:便常规、血常规WBC增高,体温升高,结肠镜有助于确诊。(二二)鉴别诊断鉴别诊断1.1.痢疾:二者均为大便次数增多,粪质稀薄为主痢疾:二者均为大便次数增多,粪质稀薄为主痢疾:二者均为大便次数增多,粪质稀薄为主痢疾:二者均为大便次数增多,粪质稀薄为主 *里急后重指腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽里急后重指腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽里急后重指腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽里急后重指腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽。*痢疾以腹痛、里急后重、脓血便为三大主症。痢疾以腹痛、里急后重、脓血便为三大主症。痢疾以腹痛、里急后重、脓血
11、便为三大主症。痢疾以腹痛、里急后重、脓血便为三大主症。脓血便脓血便腹痛腹痛排便排便危证危证泄泻泄泻无无有,伴肠有,伴肠鸣鸣通畅通畅极少见极少见痢疾痢疾有有有,伴里有,伴里急后重急后重滞下不爽,滞下不爽,虚坐努责虚坐努责可见可见诊诊断断2.泄泻与霍乱泄泻与霍乱n n 霍乱是一种上吐下泻并作的病证。霍乱是一种上吐下泻并作的病证。霍乱是一种上吐下泻并作的病证。霍乱是一种上吐下泻并作的病证。n n 发病特点:发病特点:发病特点:发病特点:n n 来势急骤,变化迅速,病情凶险;来势急骤,变化迅速,病情凶险;来势急骤,变化迅速,病情凶险;来势急骤,变化迅速,病情凶险;n n 起病时先突然腹痛,继则吐泻交作
12、(所吐之起病时先突然腹痛,继则吐泻交作(所吐之起病时先突然腹痛,继则吐泻交作(所吐之起病时先突然腹痛,继则吐泻交作(所吐之物均为未消化之食物,气味酸腐热臭,所泻之物多物均为未消化之食物,气味酸腐热臭,所泻之物多物均为未消化之食物,气味酸腐热臭,所泻之物多物均为未消化之食物,气味酸腐热臭,所泻之物多为黄色粪水,或吐下如米泔水);为黄色粪水,或吐下如米泔水);为黄色粪水,或吐下如米泔水);为黄色粪水,或吐下如米泔水);n n 常伴恶寒、发热;常伴恶寒、发热;常伴恶寒、发热;常伴恶寒、发热;n n 部分病人在吐泻之后,津液耗伤,迅速消瘦,部分病人在吐泻之后,津液耗伤,迅速消瘦,部分病人在吐泻之后,津
13、液耗伤,迅速消瘦,部分病人在吐泻之后,津液耗伤,迅速消瘦,或发生转筋,腹中绞痛。若吐泻剧烈,可致面色苍或发生转筋,腹中绞痛。若吐泻剧烈,可致面色苍或发生转筋,腹中绞痛。若吐泻剧烈,可致面色苍或发生转筋,腹中绞痛。若吐泻剧烈,可致面色苍白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳衰之危候;白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳衰之危候;白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳衰之危候;白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳衰之危候;n n 具有传染性流行性。具有传染性流行性。具有传染性流行性。具有传染性流行性。n n 泄泻以大便稀溏,次数增多为特征,一般预后泄泻以大便稀溏,次数增多为特征,一般预后泄泻以大便稀溏,次数增多为特征,一般预
14、后泄泻以大便稀溏,次数增多为特征,一般预后良好。良好。良好。良好。鉴鉴别别诊诊断断n n辨证要点n n治疗原则n n分论论治四、辨证论治四、辨证论治1.辨暴泻与久泻 n n急急指急性泄泻(暴泻),发病急骤,病程较指急性泄泻(暴泻),发病急骤,病程较短,常以湿胜为主。短,常以湿胜为主。n n缓缓指慢性泄泻,发病缓慢,病程较长,迁延指慢性泄泻,发病缓慢,病程较长,迁延日久,每因饮食不当,劳倦过度而复发,常以脾日久,每因饮食不当,劳倦过度而复发,常以脾虚为主,或病久及肾,出现五更泻。虚为主,或病久及肾,出现五更泻。(一)、辨证要点辨辨证证论论治治2.暴泻辨其病因n n外感泄泻,多兼表证;粪质清稀如水
15、,腹痛喜温,完谷不化。寒湿。粪便黄褐,味臭较重,泻下急迫,肛门灼热。湿热。n n腹痛肠鸣,粪便臭如败卵,泻后痛减.食滞。辨辨证证要要点点3.久泻辨其病变脏腑n n久泻迁延不愈,倦怠乏力,稍有饮食不慎,或劳倦过度则发,多属脾虚。n n泄泻反复不愈,每因情志不遂而复发。多属肝郁克脾。n n五更泄泻,完谷不化,腰酸肢冷,多属肾阳不足。辨辨证证要要点点4.辨病情的轻重辨病情的轻重n n轻轻指一般泄泻,若脾胃不败,饮食如常,多指一般泄泻,若脾胃不败,饮食如常,多属轻证,预后良好。属轻证,预后良好。n n重重指泄泻不能食,形体消瘦,泄泻无度,或指泄泻不能食,形体消瘦,泄泻无度,或久泻滑脱不禁,致津伤液竭,
16、则每有亡阴亡阳之久泻滑脱不禁,致津伤液竭,则每有亡阴亡阳之变,多属重证,可见能食与不能食,对于权衡泄变,多属重证,可见能食与不能食,对于权衡泄泻的轻重有重要意义。泻的轻重有重要意义。辨辨证证要要点点n n基本原则:基本原则:运脾化湿。运脾化湿。(二)、治疗原则 温化温化、清化清化、疏解疏解、清暑清暑、同时:审证求因,辨证论治同时:审证求因,辨证论治 消导、抑肝、消导、抑肝、健脾健脾、温肾、温肾、升提、固涩。升提、固涩。注注意意事事项项:暴暴泻泻不不可可骤骤用用补补涩涩,以以免免关关门门留留寇寇;久久泻泻不不可可分分利利太太过过,以以防防劫劫其其阴阴液液;久久泻泻伤伤阴阴,切切忌忌妄妄投投滋滋腻
17、腻之之品品,(不不利利于于脾脾胃胃恢恢复复),亦亦不不可可妄妄投投辛辛香香燥燥烈烈之之品品;治治疗疗时时注注意意饮饮食食,避避免免生生冷冷,禁禁油油腻腻、腥腥味味食食物物。若若病病情情处处于虚实寒热兼夹或互相转化时,当随证而施治。于虚实寒热兼夹或互相转化时,当随证而施治。辨辨证证论论治治辨辨辨辨证证证证论论论论治治治治(三)分证论治(三)分证论治1.暴泻暴泻n n泄泻清稀,甚则如水样,脘闷食少,腹痛肠鸣,或兼外感风寒,则恶寒,发热,头痛,肢体酸痛,舌苔白或白腻,脉濡缓。症状症状:(1)寒湿内盛证)寒湿内盛证泄泻清稀,甚则如水样泄泻清稀,甚则如水样 泻泄泻泄泄泻清稀、脘闷食少、腹痛肠鸣泄泻清稀、
18、脘闷食少、腹痛肠鸣 脾胃脾胃泄泻清稀、舌苔白或白腻、脉濡缓泄泻清稀、舌苔白或白腻、脉濡缓 寒湿寒湿恶寒、发热、头痛、肢体酸痛、苔白恶寒、发热、头痛、肢体酸痛、苔白 风寒风寒 风寒侵袭,犯表伤中,寒湿困脾,水湿内停风寒侵袭,犯表伤中,寒湿困脾,水湿内停 解表散寒,芳香化湿解表散寒,芳香化湿分分证证论论治治寒寒寒寒湿湿湿湿内内内内盛盛盛盛证证证证疏风散寒疏风散寒化湿理气化湿理气藿香藿香疏风散寒疏风散寒苏叶、白芷、生姜化湿理气化湿理气宣肺畅脾宣肺畅脾陈皮、厚朴、半夏、陈皮、厚朴、半夏、桔梗、茯苓桔梗、茯苓、腹皮、腹皮益气健脾益气健脾茯苓、白术、甘草、茯苓、白术、甘草、大枣大枣藿藿香香正正气气散散临证
19、加减临证加减:1)表邪偏重表邪偏重,寒热身痛,可加荆芥、防风,或,寒热身痛,可加荆芥、防风,或用荆防败毒散。用荆防败毒散。2)若湿邪偏重若湿邪偏重,腹满肠鸣,小便不利,可用胃,腹满肠鸣,小便不利,可用胃苓汤健脾利湿。苓汤健脾利湿。3)若寒重于湿若寒重于湿,腹胀冷痛者,可用理中丸加味。,腹胀冷痛者,可用理中丸加味。4)若外感寒湿若外感寒湿,饮食生冷,腹痛,泻下清稀,饮食生冷,腹痛,泻下清稀,可加服纯阳正气丸温中散寒,理气化湿。可加服纯阳正气丸温中散寒,理气化湿。寒寒寒寒湿湿湿湿内内内内盛盛盛盛证证证证n n泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄,舌质红,
20、苔黄腻,脉滑数或濡数。症状症状:(2)湿热伤中证湿热伤中证 分分证证论论治治泄泻腹痛、泻下急迫、或泻而不爽泄泻腹痛、泻下急迫、或泻而不爽泄泻腹痛、泻下急迫、或泻而不爽泄泻腹痛、泻下急迫、或泻而不爽泻而不爽、粪色黄褐、气味臭秽泻而不爽、粪色黄褐、气味臭秽烦热口渴、肛门灼热、小便短黄烦热口渴、肛门灼热、小便短黄苔黄腻、舌质红脉、滑数或濡数苔黄腻、舌质红脉、滑数或濡数湿热伤中,水湿内停湿热伤中,水湿内停清热利湿清热利湿,运脾化湿,运脾化湿清热燥湿清热燥湿升清止泻升清止泻黄芩、黄连、甘草黄芩、黄连、甘草葛根葛根泄泻泄泻脾胃脾胃湿热湿热葛葛根根芩芩连连汤汤 注:注:葛根:葛根:葛根:葛根:解肌退热解肌退
21、热解肌退热解肌退热 升清止泻升清止泻升清止泻升清止泻 养阴生津养阴生津养阴生津养阴生津湿湿热热伤伤中中证证临证加减:n n加减:加减:加减:加减:n n1 1)若偏湿重若偏湿重若偏湿重若偏湿重宜加薏苡仁、厚朴。宜加薏苡仁、厚朴。宜加薏苡仁、厚朴。宜加薏苡仁、厚朴。n n2)2)挟食滞者挟食滞者挟食滞者挟食滞者加神曲、山楂、麦芽。加神曲、山楂、麦芽。加神曲、山楂、麦芽。加神曲、山楂、麦芽。n n3)3)如有发热、头痛、脉浮等风热表证如有发热、头痛、脉浮等风热表证如有发热、头痛、脉浮等风热表证如有发热、头痛、脉浮等风热表证,可加金银花、,可加金银花、,可加金银花、,可加金银花、连翘、薄荷。连翘、薄
22、荷。连翘、薄荷。连翘、薄荷。n n4)4)如在夏暑期间,证见发热头重,烦渴自汗,小便如在夏暑期间,证见发热头重,烦渴自汗,小便如在夏暑期间,证见发热头重,烦渴自汗,小便如在夏暑期间,证见发热头重,烦渴自汗,小便短赤,脉濡数等短赤,脉濡数等短赤,脉濡数等短赤,脉濡数等,是暑湿入侵,表里同病,可用新,是暑湿入侵,表里同病,可用新,是暑湿入侵,表里同病,可用新,是暑湿入侵,表里同病,可用新加香薷饮合六一散以解暑清热,利湿止泻。加香薷饮合六一散以解暑清热,利湿止泻。加香薷饮合六一散以解暑清热,利湿止泻。加香薷饮合六一散以解暑清热,利湿止泻。湿湿热热伤伤中中证证n n腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减
23、,脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑。症状症状:(3)食滞肠胃证)食滞肠胃证 分分证证论论治治嗳腐酸臭、不思饮食、苔垢浊嗳腐酸臭、不思饮食、苔垢浊或厚腻、脉滑或厚腻、脉滑腹痛肠鸣、泻下粪便臭如败卵腹痛肠鸣、泻下粪便臭如败卵脘腹胀满脘腹胀满泻下粪便臭如败卵、舌苔垢浊泻下粪便臭如败卵、舌苔垢浊或厚腻、脉滑或厚腻、脉滑脘腹胀满脘腹胀满腹痛肠鸣、泻下粪便臭如败卵腹痛肠鸣、泻下粪便臭如败卵泻泄泻泄脾胃脾胃食积食积水湿水湿气滞气滞食食滞滞肠肠胃胃证证食滞中脘,水湿内停食滞中脘,水湿内停消食导滞消食导滞消食导滞消食导滞理气化痰理气化痰清热清热 茯苓、半夏、陈皮、莱菔子连翘神曲、山楂、莱菔子保
24、保和和丸丸临证加减:临证加减:若食滞较重,脘腹胀满,可因势利导,据若食滞较重,脘腹胀满,可因势利导,据“通因通用通因通用”的原则,用枳实导滞丸,以大黄、枳的原则,用枳实导滞丸,以大黄、枳实为主,推荡积滞,使邪有出路,达到祛邪安正实为主,推荡积滞,使邪有出路,达到祛邪安正的目的。的目的。食食滞滞肠肠胃胃证证2.久泻n n症状:症状:n n大便时溏时泻,迁延反复,食少,食后脘闷不舒,稍进油腻食物,则大便次数增加,面色萎黄,神疲倦怠,舌质淡,苔白,脉细弱。分分证证论论治治大便时溏时泻、迁延反复大便时溏时泻、迁延反复大便时溏时泻、食少大便时溏时泻、食少食后脘闷不舒食后脘闷不舒面色萎黄、神疲倦怠面色萎黄
25、、神疲倦怠舌淡、苔白、脉细弱舌淡、苔白、脉细弱泻泄泻泄脾胃脾胃气虚气虚(1)脾胃虚弱证)脾胃虚弱证大便时溏时泻大便时溏时泻水湿脾脾脾脾胃胃胃胃虚虚虚虚弱弱弱弱证证证证脾胃气虚,水湿内停脾胃气虚,水湿内停 益气健脾,除湿止泻益气健脾,除湿止泻益气健脾益气健脾利水渗湿利水渗湿畅脾宣肺畅脾宣肺升清止泻升清止泻涩肠止泻涩肠止泻益气健脾益气健脾人参、白术、茯苓人参、白术、茯苓甘草、扁豆、山药甘草、扁豆、山药茯苓、苡仁砂仁、桔梗砂仁、桔梗莲肉参参苓苓白白术术散散加减:n n1)若脾阳虚衰,阴寒内盛若脾阳虚衰,阴寒内盛,可用理中丸,可用理中丸以温中散寒。以温中散寒。n n2)若久泻不愈,中气下陷,而兼有脱肛
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- 中医 内科学 课件 第三 泄泻
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