严重胸外伤的护理.ppt

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1、年轻护士讲堂年轻护士讲堂第第第第1 1 1 1？讲？讲？讲？讲尤燕尤燕尤燕尤燕严重胸外伤的护理严重胸外伤的护理解剖：解剖：n胸部由胸壁、胸膜、胸腔内器官三部分组成。n位于胸部的食管，主动脉，下腔动脉，奇动脉，胸导管和迷走神经分别穿过各自裂孔进入腹腔。n1、胸壁：包括由胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤。骨性胸廓具有支撑、保护胸内器官和参与呼吸的作用。n2、胸膜及胸膜腔：胸膜系附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。胸膜腔为一潜在的密封腔隙，腔内有少量起润滑作用的浆膜。n3、胸腔及胸腔内器官：胸腔内分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙三部分。两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置恒定

2、居中的根本保证。病因与分类病因与分类n胸部暴露面积大，容易受到外界的损伤。胸部损伤大约占全身创伤的1/4,且常为复合型损伤，胸腹联合损伤指损伤同时累及胸和腹部的多发性损伤。n胸部损伤根据是否穿破包括胸膜在内的全层胸壁并导致胸膜壁与外界沟通可分为闭合性和开放性损伤，致伤原因有所不同。n1、闭合性损伤：指胸部损伤未造成胸膜壁与外界沟通。多因暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所致。n2、开放性损伤：指胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通，多由于利器、刀、锥或战时的火器、弹片穿破胸壁所致。临床表现临床表现n1、胸痛：是主要症状，多位于受伤部位，呼吸时加重。n2、呼吸困难：多由于胸痛使胸廓活动受限、分泌物或血管堵塞呼

3、吸道、肺挫伤导致的出血、淤血或肺水肿或气胸导致的肺膨胀不全等引起。多根多处肋骨骨折时可使呼吸困难加重。n3、咯血：肺或支气管损伤者可表现为痰中带血或咯血。n4、休克：损伤致胸腔内大出血者可因血容量骤降、胸腔内大量积气，特别是张力性气胸时阻碍静脉血回流、心包腔内出血导致心脏压塞或严重疼痛等而出现休克，病人表现为心率加快，血压下降和皮肤湿冷。辅助检查辅助检查n1、实验室检查：血红蛋白和血细胞比容下降n2、影像学检查：胸部X线检查可明确有无肋骨骨折及其部位、性质，有无气胸、学胸或肺萎缩。n3、诊断性穿刺：行胸膜腔或心包腔诊断性穿刺，可判断有无气胸、血胸或心包积血。处理原则处理原则n严重胸外伤时，以抢

4、救生命为首要原则。n1、非手术治疗：（1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，改善呼吸。（2）维持有效的血容量（3）镇痛和预防感染。2、手术治疗：主要为剖胸探查术，可根据损伤部位及程度给予相应处理。手术指针：心脏大血管损伤、严重气管、支气管损伤或肺裂伤，胸膜腔内进行性出血，食管破裂，胸腹部联合损伤，胸内存留较大异物。肋骨骨折肋骨骨折一、概念：指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。二、病因：1、外来暴力：分为直接和间接两种，直接暴力系打击力直接作用在骨折部位，间接暴力是指胸部前后受挤压而导致的骨折。2、病因因素：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人，或严重的骨质疏松者。此类病人可

5、因咳嗽、打喷嚏或病灶处轻度受力而发生的骨折。直接暴力和间接暴力直接暴力和间接暴力肋骨骨折肋骨骨折 三、临床表现：1、症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重，部分病人可有咳血，多根多处肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。2、体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形，局部压痛，有时可触及骨折断端和骨摩擦感，多根多处肋骨骨折者，可出现反常呼吸运动。部分病人有皮下气肿。n四、辅助检查：1、实验室检查：肋骨骨折伴血管损伤致大量出血者的血常规检查可显示血红蛋白和血细胞比容下降。2、影像检查：胸部x线检查可显示肋骨骨折的断线或断端错位、血气胸等，但不能显示前胸肋软骨折断征象。胸壁软化区的反常呼吸运动胸

6、壁软化区的反常呼吸运动肋骨骨折肋骨骨折n五、处理原则：1、闭合性肋骨骨折（1）固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛，可用多带条胸带。（2）止痛：必要时给予口服布洛芬，地西泮，吗啡等镇静药（3）处理合并症：处理反常呼吸。主要是牵引固定，用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。（4）建立人工气道：对有闭合性多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插管或切开。（5）应用抗菌药物，预防感染肋骨骨折肋骨骨折n2、开放性肋骨骨折 此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口（1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处的伤口，分层缝合后包扎固定。多根多处肋骨骨折

7、者，清创后可用不锈钢丝对肋骨断端行内固定术。（2）胸膜腔闭式引流：用于胸腔穿破者（3）预防感染：应用敏感的抗菌药常见护理诊断常见护理诊断/问题问题n常见护理诊断/问题：1、气体交换受损：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。2、疼痛：与胸部组织损伤有关。3、潜在并发症：肺部和胸腔感染护理措施护理措施n2、减轻疼痛：遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静剂。病人咳嗽时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。n3、预防感染：（1）密切观察体温，若体温超过38.5C，应通知医师及时处理。（2）鼓励病人并协助病人有效咳痰。（3）对开放性损伤者，及时交换创面敷料，保持辅料洁净干燥和引流管通畅。（4）

8、遵医嘱合理使用抗菌药。护理措施：护理措施：n1、维持有效气体交换（1）现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救，对于出现反常呼吸的病人，可用厚棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧的肺扩张。（2）清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对于气管插管或切开者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。（3）密切观察生命体征、神志、熊腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。气胸气胸一、概念气胸及指胸膜腔内积气二、病因和分类根据气胸的性质，一般分为闭合性气胸和开放性气胸、张力性气胸三类，在胸部损伤中气胸的发生率仅次于肋骨骨折。1、闭合性气胸：多并发于

9、肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。2、开放性气胸：多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤，胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相连通，外界大气可随呼吸自由进入胸膜腔。3、张力性气胸：主要原因是较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。气胸气胸三、临床表现：1、闭合性气胸：（1）症状：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。其程度随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。肺萎陷在30%以下者，为小量气胸。肺萎陷在30-50%为中量气胸。在50%以上为大量气胸。（2）体征：可见气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱甚至消失。2、开放性气胸：（1）症状：表现为气促、明显呼吸困难

10、，鼻翼煽动，口唇发绀，重者伴休克。气胸气胸（2）体征：可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及空气进入胸腔伤口的吸允样音，胸部和颈下可触及捻发音，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减退或消失，心脏向健侧移位。3、张力性气胸：（1）症状：严重或极度呼吸困难，发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至死亡。（2）体征：气管明显向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿明显，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。辅助检查辅助检查n1、影像学检查 主要为胸部X线检查（1）闭合性气胸：显示不同部位的肺萎缩和胸膜腔积气，有时可伴少量胸腔积液（2）开放性气胸：显示患侧肺萎陷，胸腔大量积气，器官和心脏等

11、纵隔内器官向健侧明显移位。（3）张力性气胸：显示胸腔严重积气，肺完全萎陷，气管和心脏向健侧偏移。n2、诊断性穿刺：胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体减轻胸膜腔内压力，缓解症状。张力性气胸者有高压气体向外冲出、外推针筒芯，抽气后减缓但很快又加剧，如此反复处理原则：处理原则：n以抢救生命为首要原则。处理原则包括封闭胸腔开放性伤口，通过胸膜腔闭式引流排出胸膜腔积气和防治感染。1、胸腔闭式引流 目的：（1）引流胸腔内积气、积血和积液。（2）重建负压，保持纵隔的正常位置（3）促进肺膨胀。具体胸腔闭式引流的内容在后面补充。2、不同类型气胸的处理：（1）闭合性气胸：1）小量气胸的积气一般可在1-2

12、周内自行吸收，无需处理。2）中量和大量积气者，可先行胸膜腔穿刺抽尽积气减轻肺萎琐，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促进肺尽早膨胀。3）应用抗菌药物防治感染，处理原则处理原则（2）开放性气胸1）紧急封闭伤口：是开放性气胸立即转变为闭合性气胸，赢得抢救生命的时间，可用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或其他清洁器材封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定。然后紧急送往医院。2）行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时缓解呼吸困难3)清创缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流术。4)开胸探查：5)预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，纠正休克，应用抗菌药物预防感染。处理原则处理原则（3）张力性气胸：1）迅速排气减压：急危者可在患侧

13、锁骨中线与第二肋间连线处，用粗针头穿刺胸膜腔内排气减压，并外接单向活瓣装置。2）胸腔闭式引流：目的是排出气体，促进肺膨胀，防止胸腔闭式引流管应在积气的最高部位，通常在锁骨中线第二肋间。3）开胸探查：若胸腔闭式引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难没有改善，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应手术探查并修补裂口。4）应用抗菌药物，防治感染常见护理诊断常见护理诊断/问题和护理目标问题和护理目标n常见护理诊断/问题 1、气体交换受阻：与疼痛、胸部损伤、胸部活动受限或肺萎陷有关。2、疼痛：与组织损伤有关。3、潜在并发症：肺或胸腔感染。n护理目标：1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳2、病人的疼痛得到缓

14、解或控制，自述疼痛减轻3、病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。护理措施护理措施n1、维持有效的气体交换（1）现场急救：胸部损伤病人若出现危及生命的征象时，护士应协同医师实施抢救。（2）维持呼吸功能1）对于开放性气胸者，立即用凡士林纱布封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，阻止气体继续进入胸腔。2）闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。3）供氧：及时给予氧气吸入。4）体位：病情平稳后取半卧位，以使膈肌下降，利于呼吸。（3）加强观察：密切观察、记录生命体征，有无气促，呼吸困难，发绀和缺氧等症状，呼吸的频率、节律和幅度等，气管移位和皮下气肿有无改善。护理措

15、施护理措施n2、减轻疼痛与不适（1）当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。（2）遵医嘱使用止痛剂。n3、预防肺部和胸部感染（1）密切监测体温：每4小时测量一次，若有异常。及时通知医生并配合处理。（2）严格无菌操作 1）及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压，扭曲，保持胸腔闭式引流通畅。护理措施护理措施 2）及时交换和保持胸腔伤口敷料清洁、干燥。（3）协助病人咳嗽：帮助病人翻身拍背、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症。（4）遵医嘱合理使用抗菌药（5）加强对气管插管或切开的护理n4、作好胸腔闭式引流的护理（1）保持管

16、道密闭 1）随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。2）保持水封瓶胸管没入水中3-4cm。3）用油纱布严密包盖在引流管周围。4）搬动病人时，应用双重夹闭引流管，防止空气进入。5）若引流管滑落，应立即用手捏住伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。（2）严格无菌技术操作，防止逆行感染 1）保持引流装置无菌。2）保持胸壁引流处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶内液体逆流如胸膜腔。4）按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。（3）保持引流通畅 1）体位：病人取半卧位和经常改变体位，依靠重力引流。2）定时挤压

17、胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。3）鼓励病人咳嗽和深呼吸。（4）观察和记录 1）密切观察胸管随水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是否提示引流管是否通畅的重要标志。2）观察并准确记录引流液的颜色、性质和量。（5）拔管：1）拔管指征：置管引流48-72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅，24小时引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。2）协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。3）拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，发现异常及时通知医师

18、处理。补充：胸腔闭式引流的护理补充：胸腔闭式引流的护理n1、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。n2、体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。n 3、维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳

19、夹住排液管下胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM.如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。n4、妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理n5、观察记录

20、观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。n6、脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理n7、拔管指征：置管引流48-72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅，24小时引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。n8、协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。n9、拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，发现异常及时通知医师处理。胸腔闭式引流胸腔闭式引流