临床试验设计与分析+诊断试验.ppt

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1、卫生统计学教研室任艳峰临床试验设计临床试验设计1.1.掌握掌握临床床试验的定的定义和特点和特点2.2.熟悉熟悉临床床试验的分期的分期3.3.掌握掌握临床床试验的基本原的基本原则4.4.熟悉熟悉临床床试验设计的基本步的基本步骤与内容与内容5.5.掌握掌握诊断断试验评价的基本指价的基本指标第一节第一节 临床试验基本知识临床试验基本知识临床试验临床试验(clinical trial)(clinical trial)：以病人或健康志愿者为研以病人或健康志愿者为研究对象，通过和对照组比较来评价临床的治疗干究对象，通过和对照组比较来评价临床的治疗干预措施的效果及其临床价值的前瞻性研究。预措施的效果及其临床

2、价值的前瞻性研究。临床试验的种类（根据处理因素的不同）：临床试验的种类（根据处理因素的不同）：药物临床试验药物临床试验治疗方案治疗方案诊断技术诊断技术预防性干预措施预防性干预措施临床实验的目的：临床实验的目的：通过应用现代临床研究通过应用现代临床研究方法，有效地提高病人的治愈率，降低致方法，有效地提高病人的治愈率，降低致残率和病死率，促进病人恢复健康。残率和病死率，促进病人恢复健康。临床试验研究示意图临床试验研究示意图研究对象研究对象（人）（人）实验组实验组（干预组）（干预组）对照组对照组有效有效无效无效有效有效无效无效以病人或健康志愿者为研究对象以病人或健康志愿者为研究对象必须设立对照必须设

3、立对照人为的干预性措施人为的干预性措施前瞻性研究前瞻性研究 以以人人为研究对象为研究对象 动物实验动物实验 -动物动物 临床试验临床试验 -个体（个体（病人或健康者）病人或健康者）社区干预试验社区干预试验 -健康人群健康人群 心理问题（盲法）心理问题（盲法）依从性问题依从性问题 受试者对于干预措施及试验过程的执行程度受试者对于干预措施及试验过程的执行程度伦理学问题伦理学问题 （伦理委员会；知情同意书）（伦理委员会；知情同意书）必须设立必须设立对照组对照组 通过对照组可以排除试验因素以外的其他通过对照组可以排除试验因素以外的其他影响因素，要求对照除没有受到影响因素，要求对照除没有受到处理因素处理

4、因素的的作用以外，在其他方面都与实验组均衡可比。作用以外，在其他方面都与实验组均衡可比。1 1、安慰剂对照、安慰剂对照 安慰剂是一种虚拟药物，其外形、安慰剂是一种虚拟药物，其外形、大小、颜色、重量、气味和口味等都与实验药尽大小、颜色、重量、气味和口味等都与实验药尽可能一致，但不含有实验药物的有效成分。目的可能一致，但不含有实验药物的有效成分。目的在于消除研究者、受试者和参与评价人员等由于在于消除研究者、受试者和参与评价人员等由于心理因素等影响造成的偏倚，分离出由试验药物心理因素等影响造成的偏倚，分离出由试验药物所引起的真正的效应和不良反应。所引起的真正的效应和不良反应。2 2、阳性药物对照、阳

5、性药物对照 在临床试验中采用已知的、已在临床试验中采用已知的、已批准上市的有效药物作为实验药的对照，称为阳批准上市的有效药物作为实验药的对照，称为阳性药物对照。性药物对照。3 3、剂量反应对照、剂量反应对照 将试验药物设计成几个剂量，将试验药物设计成几个剂量，而受试者随机地分入其中一个剂量组。而受试者随机地分入其中一个剂量组。4 4、相互对照、相互对照 几种药物治疗同一种疾病。几种药物治疗同一种疾病。临床试验中常用的对照有三种类型临床试验中常用的对照有三种类型 有人为的有人为的干预措施干预措施 通过一定的预防措施、治疗方法等阻断通过一定的预防措施、治疗方法等阻断或改变疾病自然史的措施称为或改变

6、疾病自然史的措施称为干预干预。干预措施经干预措施经动物试验动物试验证实对人体有效、证实对人体有效、无害。无害。是一种是一种前瞻性前瞻性研究研究 即给予干预措施后，必须即给予干预措施后，必须随访观察随访观察研研究对象一段时间后，才能得到结局资料。究对象一段时间后，才能得到结局资料。三、临床试验的分期三、临床试验的分期（一）（一）期期 期临床试验是初步的临床药理学及期临床试验是初步的临床药理学及人体安全性评价试验，观察人体对于人体安全性评价试验，观察人体对于新药的耐受新药的耐受程度和药物代谢动力学程度和药物代谢动力学，为指定，为指定给药方案给药方案提供依提供依据。据。20203030例例（二）（二

7、）期期 在指定的医院小规模进行，随机盲法在指定的医院小规模进行，随机盲法对照临床试验，对对照临床试验，对新药有效性及安全性新药有效性及安全性作出初步作出初步评价，推荐临床评价，推荐临床给药剂量给药剂量。试验组和对照组各。试验组和对照组各100100例。例。（三）（三）期期 为扩大的多中心临床试验，进一为扩大的多中心临床试验，进一步评价有效性和安全性。试验组不少于步评价有效性和安全性。试验组不少于300300例。例。（四）（四）期期 是新药上市后的监测，在广泛是新药上市后的监测，在广泛使用条件下考察疗效和不良反应，尤其是罕使用条件下考察疗效和不良反应，尤其是罕见不良反应。病例数见不良反应。病例数

8、20002000例以上。例以上。意向分析集意向分析集（intention to treat,ITTintention to treat,ITT)是指主要分是指主要分析包括析包括所有随机化的受试者，按其所分到的组别进所有随机化的受试者，按其所分到的组别进行随访、评价和分析而不管其是否依从计划完成过行随访、评价和分析而不管其是否依从计划完成过程。程。这种分析集保证了这种分析集保证了原始的随机化分组原始的随机化分组，为统计，为统计分析提供可靠的基础，但实际工作中有时是不合理分析提供可靠的基础，但实际工作中有时是不合理的。比如，随机化分组后试验组受试者吃了对照组的。比如，随机化分组后试验组受试者吃了对

9、照组的药物或是在随机化后在没有任何资料。的药物或是在随机化后在没有任何资料。全分析集全分析集（full analysis set,FASfull analysis set,FAS）是指尽可能按意）是指尽可能按意向性分析原则，向性分析原则，由所有随机化的受试者以合理的由所有随机化的受试者以合理的方法尽可能少的合理地剔除受试者（比如：吃对方法尽可能少的合理地剔除受试者（比如：吃对照组药物，一次药物都没有吃）。照组药物，一次药物都没有吃）。符合分析集符合分析集（per protocol set,PPSper protocol set,PPS）指全分析集中）指全分析集中更加符合方案的受试者子集，一般包

10、括更加符合方案的受试者子集，一般包括完成最小完成最小剂量的药物治疗、依从性好、完成主要疗效指标剂量的药物治疗、依从性好、完成主要疗效指标测量的受试者。测量的受试者。安全评价集安全评价集（safety set,SSsafety set,SS）是用于安全性评价的）是用于安全性评价的数据集，应包括数据集，应包括所有随机化后至少接受一次治疗所有随机化后至少接受一次治疗的受试者的受试者。五、临床试验的基本原则五、临床试验的基本原则随机随机（Randomization)对照对照（Control)重复重复 (Replication)盲法盲法 (Blinding)盲法的概念盲法的概念盲法盲法是指按试验方案的规

11、定，尽量不让临床试验是指按试验方案的规定，尽量不让临床试验的的受试者受试者、研究者研究者、参与参与疗效和安全性评价的人疗效和安全性评价的人员知道病人接受的是何种药物，从而避免他们对员知道病人接受的是何种药物，从而避免他们对试验结果的人为干扰。试验结果的人为干扰。在具体实施过程中盲法可分为：在具体实施过程中盲法可分为：不盲不盲、单盲单盲、和、和双盲双盲。盲法的分类盲法的分类 概念概念：研究：研究对象与研究者都了解分象与研究者都了解分组情况，情况，试验 公开公开进行。行。多适用于多适用于有有客客观观察指察指标的的试验。应用用：干：干预为外科外科手手术，或可能引起，或可能引起生活方式生活方式 （包括

12、（包括饮食、食、锻炼、吸烟等）的改、吸烟等）的改变措施等。措施等。优点点：简单易行。易行。缺点缺点：研究者、研究：研究者、研究对象均可象均可产生偏性。生偏性。概念概念：是指只有：是指只有研究者研究者了解分了解分组情况，研究情况，研究对象不象不知道自己是知道自己是实验组还是是对照照组。优点点：简单易行易行 ，可以避免来自研究，可以避免来自研究对象（病象（病 人）主人）主观因素因素对实验结果的影响。果的影响。缺点缺点：不能避免研究者：不能避免研究者对实验结果的影响，易造果的影响，易造 成成实验组和和对照照组的的处理不平衡。理不平衡。概念概念：是指不但：是指不但研究者研究者和和研究研究对象象不了解分

13、不了解分组情情 况，且况，且负责资料收集和分析的人料收集和分析的人员也不清楚分也不清楚分组 情况，从而使研究情况，从而使研究结果的果的评价得以客价得以客观地地进行。行。优点点：可以避免研究：可以避免研究对象和研究者的主象和研究者的主观因素因素对 试验结果的影响。果的影响。缺点缺点：方法复：方法复杂，较难实行，一旦出行，一旦出现意外，意外，较 难及及时处理。理。安慰剂安慰剂双模拟技术双模拟技术胶囊技术胶囊技术 盲法的实现盲法的实现安慰剂安慰剂（placebo）：）：应与所模拟的药品在剂型、应与所模拟的药品在剂型、外形等方面完全一致，并不含有任何有效成份。外形等方面完全一致，并不含有任何有效成份。

14、研究药物（研究药物（研究药物（研究药物（实验组实验组实验组实验组）安慰剂（安慰剂（安慰剂（安慰剂（对照组对照组对照组对照组）双模拟技术双模拟技术（double dummy）：）：为试验为试验药与对照药各准备一种安慰剂，以达到试药与对照药各准备一种安慰剂，以达到试验组与对照组在用药的外观与给药方法上验组与对照组在用药的外观与给药方法上的一致。的一致。研研研研究究究究药药药药研究研究研究研究药赋药赋药赋药赋形剂形剂形剂形剂对对对对照照照照药药药药对照对照对照对照药赋药赋药赋药赋形剂形剂形剂形剂试验组试验组试验组试验组对照组对照组对照组对照组息斯敏组息斯敏组 克敏能组克敏能组A A药：药：息斯敏息斯

15、敏 A A药：药：克敏能克敏能B B药：药：克敏能样安慰剂克敏能样安慰剂 B B药：药：息斯敏样安慰剂息斯敏样安慰剂双模拟试验双模拟试验胶囊技术胶囊技术：将试验药与对照药装入外形相：将试验药与对照药装入外形相同的胶囊中以达到双盲目的的技术。同的胶囊中以达到双盲目的的技术。试验药试验药-益清通胶囊益清通胶囊对照药对照药-脑安胶囊脑安胶囊第二节第二节 临床试验设计的基临床试验设计的基本步骤和内容本步骤和内容?选题?确定确定处理因素理因素?选择受受试对象象?确定合适的确定合适的设计类型型?设置置对照照组?随机化分随机化分组?盲法的盲法的应用用?临床床试验评价价效效应及安全性及安全性评价价?数据管理及

16、数据管理及统计分析分析?伦理学理学问题立立题需从需从先先进性、科学性、可行性性、科学性、可行性全面考全面考虑，广泛广泛查阅国内外文献，找出某些尚未或未完全国内外文献，找出某些尚未或未完全研究清楚的研究清楚的问题，结合本合本单位的工作基位的工作基础与研与研究条件，确定既有究条件，确定既有创新点又有可行性的新点又有可行性的课题。一、选题一、选题二、确定处理因素二、确定处理因素处理因素即研究者所施加的处理因素即研究者所施加的干预措施干预措施，通常根，通常根据据研究目的研究目的，结合专业结合专业选定少数几个主要因素。选定少数几个主要因素。干预措施经动物试验证实干预措施经动物试验证实对人体有效、无害对人

17、体有效、无害。(一一)病例来源病例来源(二二)诊断断标准准(三三)纳入入标准准(四四)排除排除标准准根据研究的目的、要求、根据研究的目的、要求、试验所需的病所需的病例数及技例数及技术力量等力量等选择病例。病例。病人来源：病人来源：门诊病人病人和和住院病人住院病人(一一)病例的来源病例的来源病例病例应根据根据统一一、公公认的的诊断断标准准进行行选择。诊断断标准一般由相关学科的世界准一般由相关学科的世界性、性、全国性或地区性学全国性或地区性学术会会议制定。制定。(二二)诊断标准诊断标准(三三)纳入标准纳入标准诊断明确的病例不一定符合研究的要求，要根据诊断明确的病例不一定符合研究的要求，要根据研究目

18、的和具体的条件，慎重制定研究目的和具体的条件，慎重制定纳入标准纳入标准。在制定时需考虑以下因素：在制定时需考虑以下因素：l 研究对象应有研究对象应有代表性代表性（活动期溃疡）活动期溃疡）l 选择对干预措施有反应的病例（选择对干预措施有反应的病例（敏感人群敏感人群）l 年龄、性别、病情分型及严重程度年龄、性别、病情分型及严重程度l严重心、肝、肾疾病患者严重心、肝、肾疾病患者l妊娠或哺乳患者妊娠或哺乳患者l严重的合并症、并发症严重的合并症、并发症l试验药物禁忌症、过敏、不良反应试验药物禁忌症、过敏、不良反应l最近最近3 3个月参加过其他临床试验个月参加过其他临床试验l不具有法律能力或法律能力受到限

19、制不具有法律能力或法律能力受到限制l研究者认为不适合参加该试验的任何其他情况研究者认为不适合参加该试验的任何其他情况 (四四)排除标准排除标准例：在例：在呋喃喃唑酮治治疗消化性消化性溃疡的的临床床试验中：中：纳入入标准准：经胃胃镜证实为活活动性性溃疡的病例。的病例。排除排除标准准：对呋喃喃唑酮过敏；敏；伴有胃癌；伴有胃癌；伴有伴有严重肝病；重肝病；胃手胃手术后吻合口后吻合口溃疡。四、确定合适的设计类型四、确定合适的设计类型（一）平行组设计（一）平行组设计为试验药设置为试验药设置一个一个或或多个多个对照药，试验药也可按对照药，试验药也可按若干种剂量设组。受试者随机地分入各个组别，若干种剂量设组。

20、受试者随机地分入各个组别，他们在试验前处于相同的条件，在试验中除了试他们在试验前处于相同的条件，在试验中除了试验药物不同外，其余条件相同。验药物不同外，其余条件相同。平行组设计的常见形式如下：平行组设计的常见形式如下：l简单平行对照设计简单平行对照设计试验组试验组对照组对照组l多组平行对照设计多组平行对照设计试验组试验组安慰剂组安慰剂组阳性阳性对照组对照组l多剂量平行对照设计多剂量平行对照设计试验组试验组高剂量高剂量(20mg tid)试验组试验组中剂量中剂量(10mg tid)试验组试验组低剂量低剂量(5mg tid)安慰剂安慰剂对照组对照组(0mg tid)l联合用药联合用药(两种药物两种

21、药物)平行对照设计平行对照设计安慰剂组安慰剂组 (O)(O)A A药组药组 (A)(A)B B药组药组 (B)(B)A+BA+B组组 (A+B)(A+B)l联合用药联合用药(三种药物三种药物)平行对照设计平行对照设计安慰剂组安慰剂组 (O)(O)A A药组药组 (A)(A)B B药组药组 (B)(B)C C药组药组 (C)(C)A+BA+B组组 (A+B)(A+B)A+CA+C组组 (A+C)(A+C)B+CB+C组组 (B+C)(B+C)A+B+CA+B+C组组 (A+B+C)(A+B+C)最简单的交叉设计是最简单的交叉设计是2 2形式形式，即对每个受，即对每个受试者安排两个试验阶段，分别接

22、受两种药试者安排两个试验阶段，分别接受两种药物，而第一阶段接受何种处理是物，而第一阶段接受何种处理是随机随机确定确定的，第二阶段必须接受与第一阶段不同的另的，第二阶段必须接受与第一阶段不同的另一种处理。一种处理。（二）交叉设计（二）交叉设计盐盐酸酸托托烷烷司司琼琼是是由由诺诺华华公公司司上上市市的的5-HT5-HT受受体体拮拮抗抗剂剂。用用于于缓缓解解化化疗所致的恶心和呕吐。某制药公司生产了国产的盐酸托烷司琼。疗所致的恶心和呕吐。某制药公司生产了国产的盐酸托烷司琼。目的：目的：国产与进口盐酸托烷司琼比较，评价国产盐酸托烷司琼的国产与进口盐酸托烷司琼比较，评价国产盐酸托烷司琼的有效性和安全性。有

23、效性和安全性。设计：设计：采用双盲双模拟采用双盲双模拟随机交叉对照设计随机交叉对照设计。受试对象：受试对象：化疗中接受顺铂、阿霉素、吡喃阿霉素或表阿霉素者。化疗中接受顺铂、阿霉素、吡喃阿霉素或表阿霉素者。两个序列：两个序列：国产国产进口进口 进口进口国产国产于化疗前于化疗前1515分钟静滴。分钟静滴。两阶段间间隔两阶段间间隔1515天（洗脱期）。天（洗脱期）。通过处理的不同组合对两个或多个处理同通过处理的不同组合对两个或多个处理同时进行评价。可检验药物间是否有时进行评价。可检验药物间是否有交互作用交互作用(拮抗、协同拮抗、协同)，寻找药物配伍的最佳组合。，寻找药物配伍的最佳组合。（三）（三）析

24、因设计析因设计2222析因设计析因设计B B因素因素A A因素因素不用不用A A药药用用A A药药不用不用B B药药O OA A用用B B药药B BA+BA+Bl目的：目的：通过科学设计的双盲双模拟安慰剂和活性药对照通过科学设计的双盲双模拟安慰剂和活性药对照的临床试验，初步明确的临床试验，初步明确XXXXXX中药对血脂的调节作用，并中药对血脂的调节作用，并比较评估比较评估XXXXXX中药和辛伐他汀单独或合并治疗高脂血症中药和辛伐他汀单独或合并治疗高脂血症的疗效，为下一步多中心临床研究的方案设计提供依据。的疗效，为下一步多中心临床研究的方案设计提供依据。l设计设计：采用：采用双盲双模拟双盲双模拟

25、、随机平行对照析因设计、随机平行对照析因设计l入入选选标标准准：遵遵循循降降脂脂饮饮食食控控制制后后血血浆浆TCTC或或TGTG仍仍满满足足入入选选标准的患者。标准的患者。l患患者者入入选选后后进进行行4 4周周饮饮食食控控制制，在在基基线线期期末末符符合合入入选选标准的患者被随机分为四组：标准的患者被随机分为四组：XXXXXX中药中药模拟片，加模拟片，加辛伐他汀辛伐他汀模拟片模拟片 (O)(O)160mg160mgXXXXXX中药中药，加，加辛伐他汀辛伐他汀模拟片模拟片 (A)(A)20mg20mg辛伐他汀辛伐他汀，加，加XXXXXX中药中药模拟片模拟片 (B)(B)160mg160mgXX

26、XXXX中药中药，加，加20mg20mg辛伐他汀辛伐他汀 (A+B)(A+B)lXXXXXX中中药药每每日日三三次次，辛辛伐伐他他汀汀每每日日一一次次。治治疗疗时时间间为为1212周。周。序序贯试验（sequential trial）是是一一种种边试验、边分分析析的的方方法法。按按照照观察察对象象进入入试验的的次次序序，每每得得到到一一例例或或一一批批的的观察察结果果就就进行行一一次次统计分分析析，一一旦旦得得出出拒拒绝H H0 0的的结论，就就可可停停止止试验，否否则，根据具体情况作出，根据具体情况作出继续或停止或停止试验的决定。的决定。（四）（四）成组序贯设计成组序贯设计n个患者试验开始试

27、验开始试验结束试验结束进行统计分析进行统计分析第一阶段结束第一阶段结束n个患者n个患者第二阶段结束第二阶段结束第一次统计分析第一次统计分析第二次统计分析第二次统计分析第第k次统计分析次统计分析成组序贯设计成组序贯设计常用于下列两种情况：常用于下列两种情况：试验药与对照药的疗效相差较大，但试验药与对照药的疗效相差较大，但病例少病例少且临床且临床观察时间较长观察时间较长。怀疑试验药怀疑试验药有较高的不良反应发生率有较高的不良反应发生率，采用，采用成组序贯设计可以较早终止试验。成组序贯设计可以较早终止试验。五、设置对照组五、设置对照组 对照的作用对照的作用 临床试验中常用的对照形式临床试验中常用的对

28、照形式 对照组的设置要求对照组的设置要求排除非排除非处理因素的影响，从而理因素的影响，从而衬托出托出“处理理因素因素”的作用。的作用。处理组：处理组：对照组：对照组：处理因素处理因素非处理因素非处理因素+处理效应处理效应+非处理效应非处理效应非处理因素非处理因素非处理效应非处理效应处理因素处理因素处理效应处理效应比较结果比较结果比较结果比较结果v标准对照标准对照 新疗法新疗法 +传统疗法传统疗法v安慰剂对照安慰剂对照v相互对照相互对照 几种药物治疗同一疾病几种药物治疗同一疾病 v剂量反应对照剂量反应对照 （二）临床试验常用的对照形式（二）临床试验常用的对照形式（三）对照的设置要求（三）对照的设

29、置要求 均衡均衡 同步同步 专设专设六、随机化分组六、随机化分组l 随机化的三个含义：随机化的三个含义：抽样抽样随机：代表性随机：代表性分组分组随机：均衡性随机：均衡性试验顺序试验顺序随机：平衡试验顺序和时间的影响随机：平衡试验顺序和时间的影响l 临床试验常用的随机化分组方法临床试验常用的随机化分组方法完全完全随机化随机化区组区组随机化随机化分层分层随机化随机化 目标人群目标人群随机抽样随机抽样研究对象研究对象试验组试验组对照组对照组随机分配随机分配阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性实验组实验组对照组对照组实验组实验组对照组对照组第一层第一层第二层第二层受试者受试者预选对象预选对象按按纳纳入入标

30、标准准随机化随机化随机化随机化按按特征特征分层分层例：例：在胃溃疡疗效研究中，性别和溃疡面（大、在胃溃疡疗效研究中，性别和溃疡面（大、中、小）是两个重要的预后因素，如果先按患中、小）是两个重要的预后因素，如果先按患者者性别性别和和溃疡面溃疡面的大小分层：的大小分层：性性 别别 男男 女女 溃疡面溃疡面 小小 中中 大大 小小 中中 大大然后将各层研究对象随机分到实验组和对照组。然后将各层研究对象随机分到实验组和对照组。随机随机应从从设计的分的分组模式模式 入入选病例病例 不征求意不征求意见组 征求意征求意见组 对照照组 同意同意 不同意不同意 试验组 对照照组随机化随机化七、盲法的应用七、盲法

31、的应用当用当用主观指标主观指标（如疼痛）反映疗效和安全（如疼痛）反映疗效和安全性时，性时，必须必须使用双盲试验，即使用客观指使用双盲试验，即使用客观指标，也尽量用双盲试验。标，也尽量用双盲试验。由不参与临床试验的人员根据已产生的随机数由不参与临床试验的人员根据已产生的随机数对试验用药进行对试验用药进行分配编码分配编码的过程称为的过程称为药品编盲药品编盲。随机数随机数、产生随机数的、产生随机数的参数参数及及试验用药编码试验用药编码统统称为双盲临床试验的称为双盲临床试验的盲底盲底。盲底应一式二份密封，交主要研究单位的国家盲底应一式二份密封，交主要研究单位的国家药品临床研究基地和申办者保存。药品临床

32、研究基地和申办者保存。（一）药物编盲与盲底保存（一）药物编盲与盲底保存（二）应急信件与紧急揭盲（二）应急信件与紧急揭盲 为了在紧急情况下医生能知道病人所用药物为了在紧急情况下医生能知道病人所用药物以便进行抢救。应当准备好外面有病人编号，以便进行抢救。应当准备好外面有病人编号，内部有所用药物的内部有所用药物的应急信件应急信件。以便医生在紧。以便医生在紧急情况时拆开，这称为急情况时拆开，这称为紧急揭盲紧急揭盲。（三）盲态审核（三）盲态审核 按按照照统统计计方方案案的的要要求求进进行行盲盲态态审审核核，盲盲态态审审核核中中考考虑虑是是否否需需剔剔除除某某些些受受试试者者或或某某些些数数据据；是是否否

33、需需定定义义离离群群值值；是是否否需需在在统统计计模模型型中中加加入入某某些些影影响响因因素素作作为为协协变变量量。以以上上任任何何决决定定都都需需用用文文件件形形式式记记录录下下来来。盲盲态态审审核核下下所所作作的决定不应该在揭盲后被修改。的决定不应该在揭盲后被修改。（四）揭盲规定（四）揭盲规定 在临床试验研究中，当试验组与对照组在临床试验研究中，当试验组与对照组的例数相等时，一般采用的例数相等时，一般采用两次揭盲两次揭盲。两次揭。两次揭盲都由保存盲底的有关人员执行。盲都由保存盲底的有关人员执行。（五）（五）数据锁定与第一次揭盲数据锁定与第一次揭盲 在盲态审核并认为所建立的数据库正确无误在盲

34、态审核并认为所建立的数据库正确无误后，由主要研究者、药物注册申请人、生物后，由主要研究者、药物注册申请人、生物统计学专业人员和保存盲底的有关人员对数统计学专业人员和保存盲底的有关人员对数据库进行据库进行锁定锁定。锁定后的数据文件不允许再。锁定后的数据文件不允许再作变动并将数据库保存备查。然后进行作变动并将数据库保存备查。然后进行第一第一次揭盲次揭盲，将数据库交生物统计学专业人员进，将数据库交生物统计学专业人员进行统计分析。行统计分析。（六）第二次揭盲（六）第二次揭盲当统计分析结束后进行第二次揭盲，此次当统计分析结束后进行第二次揭盲，此次揭盲即可知道哪一组为试验组。揭盲即可知道哪一组为试验组。八

35、、效应指标的选择八、效应指标的选择观察指标观察指标是指能反映临床试验中药物有效性是指能反映临床试验中药物有效性和安全性的观察项目，统计学中将其称为变和安全性的观察项目，统计学中将其称为变量。观察指标可分为量。观察指标可分为主要指标主要指标和和次要指标次要指标。主要指标主要指标又称又称目标目标指标或指标或终点终点指标指标,是与试验目的是与试验目的 有本质联系的，能确切反映药物有效性或安全性的有本质联系的，能确切反映药物有效性或安全性的观察指标，通常观察指标，通常主要指标只有一个主要指标只有一个。选择原则：选择原则：易于量化、客观性强、重复性高。易于量化、客观性强、重复性高。在相关研究领域已有公认

36、的准则或标准。在相关研究领域已有公认的准则或标准。主要指标必须主要指标必须在临床试验前在临床试验前确定，并用于试验样确定，并用于试验样 本含量的估计。本含量的估计。次次要要指指标标是是指指与与试试验验目目的的相相关关的的辅辅助助性性指指标标，在在试试验验方方案案中中，也也需需明明确确定定义义，并并对对这这些些指指标标在在解解释释试试验验结结果果时时的的作作用用以以及及相相对对重重要要性性加以说明。加以说明。当难以确定单一的主要指标时，可按预先确定当难以确定单一的主要指标时，可按预先确定的计算方法，将多个指标组合构成一个的计算方法，将多个指标组合构成一个复合指复合指标标。如临床上采用的。如临床上

37、采用的量表量表就是一种复合指标。就是一种复合指标。九、数据管理九、数据管理l 研究者填写研究者填写病例报告表病例报告表（CRF,case report form）。）。l监查员核查监查员核查CRF。l数据管理员对数据管理员对CRF建立录入程序，并根据建立录入程序，并根据CRF做人工核查，产生做人工核查，产生疑问数据表疑问数据表（DQF,data queries form）。）。l监查员将监查员将DQF交研究者交研究者确认确认或更正。或更正。l检查后数据由检查后数据由两个两个数据录入员独立数据录入员独立输入输入l数据管理员对双份录入数据库进行数据管理员对双份录入数据库进行核查核查l数据管理员向数

38、据审核小组提交数据情况报告数据管理员向数据审核小组提交数据情况报告l盲态审核盲态审核l数据锁定数据锁定l交统计分析人员进行数据交统计分析人员进行数据分析分析十、临床试验中的伦理学问题十、临床试验中的伦理学问题 试验研究过程中不应对患者带来任何伤害。试验研究过程中不应对患者带来任何伤害。研究方案应符合研究方案应符合赫尔辛基宣言赫尔辛基宣言和伦理道德要求，和伦理道德要求，试验前获得伦理委员会批准和学术委员会审定后方试验前获得伦理委员会批准和学术委员会审定后方可开始临床试验。可开始临床试验。知情同意知情同意:受试者入选前，研究人员须获得受受试者入选前，研究人员须获得受试者签字的书面知情同意书。试者签

39、字的书面知情同意书。患者有权在试验的任何阶段不需要任何理由退出患者有权在试验的任何阶段不需要任何理由退出研究。对中途退出研究的患者应该一如既往地给予关研究。对中途退出研究的患者应该一如既往地给予关心和治疗，不应歧视他们。心和治疗，不应歧视他们。参加试验的医生应时刻负有医疗职责，应充分掌参加试验的医生应时刻负有医疗职责，应充分掌握试验药物可能的不良反应及其抢救措施；观察病房握试验药物可能的不良反应及其抢救措施；观察病房要备有抢救药品与设备，以保障受试者的安全。要备有抢救药品与设备，以保障受试者的安全。每个参加试验的每个参加试验的研究人员应经过研究人员应经过GCPGCP（临床试验管（临床试验管理规

40、范）训练理规范）训练，具有合格的资格。，具有合格的资格。临床试验临床试验监查监查CRFCRF统计分析统计分析统计与临床报告统计与临床报告SFDA/CDESFDA/CDE批准与上市批准与上市计划和安排计划和安排数据管理数据管理临床试验过程临床试验过程病病例例筛筛选选签签署署知知情情同同意意书书分分发发药药物物编编号号疗疗效效及及安安全全性性评评价价提前中提前中止试验止试验完成完成试验试验揭盲揭盲统统计计分分析析盲底封存盲底封存试验组试验组对照组对照组第三节第三节 临床试验设计实例临床试验设计实例 阿糖腺苷治疗单纯疱疹性脑炎的疗效研究的设计阿糖腺苷治疗单纯疱疹性脑炎的疗效研究的设计 单纯疱疹性脑炎

41、属致死性脑炎，是美国最常见的单纯疱疹性脑炎属致死性脑炎，是美国最常见的“散散发性脑炎发性脑炎”。病死率高达。病死率高达50%-70%50%-70%，而且存活者中也有，而且存活者中也有部分留有不可逆转的神经系统后遗症。所以对其抗病毒部分留有不可逆转的神经系统后遗症。所以对其抗病毒治疗倍受重视。阿糖腺苷已在体外和无对照治疗试验中治疗倍受重视。阿糖腺苷已在体外和无对照治疗试验中发现具有抑制单纯性疱疹的作用。因此，用标准临床试发现具有抑制单纯性疱疹的作用。因此，用标准临床试验进行阿糖腺苷的疗效观察十分必要。验进行阿糖腺苷的疗效观察十分必要。评价阿糖腺苷治疗单纯疱疹性脑炎的疗效。评价阿糖腺苷治疗单纯疱疹

42、性脑炎的疗效。观察阿糖腺苷可能存在的药物不良反应观察阿糖腺苷可能存在的药物不良反应。19721972年年1010月起在美国某医疗中心住院的单纯疱疹月起在美国某医疗中心住院的单纯疱疹性脑炎病人（所有病人均争得病人或其亲属的同性脑炎病人（所有病人均争得病人或其亲属的同意）。意）。符合单纯疱疹性脑炎诊断标准前三项的脑炎病人，在符合单纯疱疹性脑炎诊断标准前三项的脑炎病人，在征得病人或其亲属的同意参加试验后。征得病人或其亲属的同意参加试验后。单纯疱疹性脑炎的诊断标准：单纯疱疹性脑炎的诊断标准：具有脑炎的临床表现和脑电图改变特征。具有脑炎的临床表现和脑电图改变特征。脑脊液中无细菌、真菌和其他病毒感染的证据

43、。脑脊液中无细菌、真菌和其他病毒感染的证据。颅脑穿刺排除硬膜下、硬膜外、颅内脓肿、血肿及肿瘤。颅脑穿刺排除硬膜下、硬膜外、颅内脓肿、血肿及肿瘤。生存者中急性期和恢复期血清单纯疱疹病毒抗体生存者中急性期和恢复期血清单纯疱疹病毒抗体4 4倍以上增高。倍以上增高。脑穿或尸解脑组织分离到单纯疱疹病毒。脑穿或尸解脑组织分离到单纯疱疹病毒。采用简单随机分组的方法。采用简单随机分组的方法。即从随机数字表中读取一组随机数字，即从随机数字表中读取一组随机数字，如：如：8 3 5 4 5 4 1 3 0 7 5 6 2 7 8 5 9 5 2 7 3 6 3 8 8 3 5 4 5 4 1 3 0 7 5 6 2

44、 7 8 5 9 5 2 7 3 6 3 8 3 9 7 1 6 4 4 9 2 7 2 8 9 5 9 6 3 2 2 9 6 3 2 2 9 2 3 9 7 1 6 4 4 9 2 7 2 8 9 5 9 6 3 2 2 9 6 3 2 2 9 2 9 5 6 2 7 2 6 5 0 2 1 0 9 5 6 2 7 2 6 5 0 2 1 0，每一位病人对应一个随机数字，随机数字为每一位病人对应一个随机数字，随机数字为0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 分入分入A A组，随机数字为组，随机数字为5 6 7 8 95 6 7 8 9则分入则分入B B组。组。对所有进入试验的病人进行脑穿术

45、后进行治疗试验。对所有进入试验的病人进行脑穿术后进行治疗试验。病人进行脑穿术后进行试验病人进行脑穿术后进行试验A A组用阿糖腺苷（组用阿糖腺苷（A A制剂），制剂），B B组用阿糖腺苷（组用阿糖腺苷（B B制制剂）。剂）。两组阿糖腺苷剂量均为每日两组阿糖腺苷剂量均为每日15mg/kg15mg/kg体重体重脑穿疱疹病毒阳性组疗程为脑穿疱疹病毒阳性组疗程为1010天，脑穿疱疹病毒天，脑穿疱疹病毒阴性组为避免药物潜在的毒性作用，疗程为阴性组为避免药物潜在的毒性作用，疗程为5 5天。天。阿糖腺苷（阿糖腺苷（A A制剂）、阿糖腺苷（制剂）、阿糖腺苷（B B制剂）分别为安制剂）分别为安慰剂和阿糖腺苷，即用

46、慰剂和阿糖腺苷，即用A A制剂的病人使用的是安慰制剂的病人使用的是安慰剂，他们是对照组，用剂，他们是对照组，用B B制剂的病人使用的是真正制剂的病人使用的是真正阿糖腺苷，他们是试验组。阿糖腺苷，他们是试验组。但并不将这一情况告知主治医生和病人。以保证双但并不将这一情况告知主治医生和病人。以保证双盲法的实施。盲法的实施。安慰剂和阿糖腺苷由同一厂家提供。安慰剂和阿糖腺苷由同一厂家提供。主治医师负责填写阿糖腺苷治疗疱疹性脑炎疗效观主治医师负责填写阿糖腺苷治疗疱疹性脑炎疗效观察纪录表（病例报考表）察纪录表（病例报考表）以以“病死病死”为标准，计算各组的病死率，病死为标准，计算各组的病死率，病死率低的组

47、疗效好。率低的组疗效好。“病死病死”指由单纯疱疹性脑指由单纯疱疹性脑炎或其并发症引起的死亡。应排除由其他原因炎或其并发症引起的死亡。应排除由其他原因引起的死亡。引起的死亡。1.1.阿糖腺苷组和安慰剂组的可比性阿糖腺苷组和安慰剂组的可比性两组除在癫痫发作上有差异外，两组在年龄、性两组除在癫痫发作上有差异外，两组在年龄、性别、合并细菌感染、脑水肿的对症治疗、脑穿时别、合并细菌感染、脑水肿的对症治疗、脑穿时的麻醉时间长短和脑穿获得数据等方面均无显著的麻醉时间长短和脑穿获得数据等方面均无显著差异。差异。2.2.病死率病死率共计共计5252例病人完成了研究。其中例病人完成了研究。其中2 2例不是随机分例

48、不是随机分组，所以分析时剔除。阿糖腺干可使脑穿证实组，所以分析时剔除。阿糖腺干可使脑穿证实的疱疹性病人的病死率由的疱疹性病人的病死率由70%70%降至降至28%28%，（p=0.03)p=0.03)，而脑穿阴性的两个治疗组之间病死，而脑穿阴性的两个治疗组之间病死率无显著差异（率无显著差异（p=0.28)p=0.28)3.3.不良反应的比较不良反应的比较头痛，瘙痒等在两组之间没有差别。头痛，瘙痒等在两组之间没有差别。第四节第四节 诊断试验的评价诊断试验的评价94诊断试验诊断试验金标准金标准合计合计有病有病(D+)无病无病(D-)阳性阳性(T+)aba+b阴性阴性(T-)cdc+d合计合计a+cb

49、+da+b+c+d95基本指标灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率预测值阳性预测值、阴性预测值综合评价指标正确率、约登指数、优势比、似然比阳性似然比、阴性似然比96灵敏度（Sensitivity，Se）计算公式：Se=a/(a+c)又称真阳性率将实际有病的人正确判断为患者的能力漏诊率（omission diagnostic，）计算公式：=c/(a+c)又称假阴性率将实际有病的人错误判断为非患者的比例97CK试验试验结果结果标准诊断结果标准诊断结果合计合计心梗组心梗组对照组对照组阳性阳性215 16231阴性阴性 15 114129合计合计230130360灵敏度：灵敏度：Se=a/(a+c)=215/230=0.9348漏诊率：漏诊率：=c/(a+c)=1-Se=1-0.9348=0.0652