南京医科大学第一附属医院教案.ppt

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1、南京医科大学第一附属医院 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望病例女性，59岁无高血压、糖尿病病史因“反复心悸、胸闷七年，加重五月入院”患者近七年来无明显诱因下反复出现胸闷、心悸，每次持续约23分钟可自行缓解，症状进行性加重，时感头昏、头晕、黑朦，发作时心电图提示“阵发性心房颤动”，未予正规治疗五月前症状持续，出现活动后胸闷、气急，伴双下肢浮肿，于当地医院住院治疗，期间查动态心电图示：异位心律-房颤伴室内差异性传导，最长R-R间期为1906ms，总心搏1

2、7319次心超提示：心包腔中等量积液，双侧胸腔积液，予以穿刺抽液、强心、利尿、改善心肌重构等对症治疗后好转出院后患者活动后仍感气急，全身乏力感，4月份至我院门诊就诊。考虑为持续性心房颤动，予以口服倍他乐克、华法林、速尿、螺内酯、地高辛等，目前胸闷气急有所减轻，今为进一步治疗收住入院入院时病情平卧位，双侧颈静脉充盈，双下肢轻度浮肿心率：114bpm，律不规则，心尖部II级SM，两肺未及干湿性罗音，BP 110/75 mmHg；入院时HolterNT-proBNP入院用药华法林 2.5mg PO QN呋塞米 20mg IVP Bid螺内酯 20mg PO QD缬沙坦 80mg PO QD单硝酸异山

3、梨酯片 60mg PO QD美托洛尔缓释片 47.5mg Bid地高辛 0.125mg QD仍有劳力性呼吸困难，心室率在110次/分患者症状改善不明显，进一步治疗措施？A：进一步控制心室率B：转复为窦性心律C：导管消融治疗用药调整可达龙 200mg tid地高辛 0.125mg QD病情好转心室率逐渐控制在休息时60-70次/分，下床行走80-90次/分。患者胸闷症状基本缓解，夜间逐渐可平卧患者症状明显改善，继续治疗措施？A：继续药物治疗B：电转复C：导管消融治疗住院2周后入院2周后，行持续性心房颤动射频消融术术中房颤转为右房房速，消融中房速终止，但出现窦性静止。保留冠状窦电极作为临时起搏电极

4、应用，起搏频率设置为70bpm术后Holter术后HolterDDD起搏器植入术起搏器程控出院时病情出院时临床症状完全消退，EF:52%华法林 3.125mg QD呋塞米 20mg QD螺内酯 20mg QD可达龙 0.2g bid房颤心肌病房颤的危害房颤的危害房颤的危害房颤的危害n房颤与血栓栓塞非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍n 房颤与心力衰竭房颤能使心功能恶化 n 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 n 房颤与心动过速性心肌病According to the Framinghan Heart Study药药物治物治疗疗射射频频消融治消融治疗疗

5、起搏治起搏治疗疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝/预防栓塞并发症治疗外科手外科手术术治治疗疗以根治房颤为目的射频消融术起搏器无法终止房颤发生抗房颤起搏器，预防房颤发作外科Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术哪个最好?房颤的治疗策略房颤的治疗策略心房颤动：目前的认识和治疗建议（2001年）（2006年）中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组ACC/AHA/ESC心房颤动诊疗指南（2006年）ACC/AHA/ESC导管消融心房颤动的中国专家共识（2008年）中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组房颤消融专家共识（2007年）HRS/EHRA/ECAS 心房颤动：目前的认识和治疗建议（20

6、10年）中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组心房颤动指南心房颤动指南ESC心房心房颤动颤动治治疗疗指南（指南（2010年）年）ESC房颤患者治疗重点更新（2011年）ACCF/AHA/HRS解读欧美心房颤动指南更新内容（2011年）中国专家建议2011心房颤动指南心房颤动指南室率控制 VS 节律控制室率控制节律控制节律控制胺碘酮心律平索他洛尔奎尼丁西地兰地高辛异搏定倍他乐克药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗室率控制与节律控制：孰优孰劣室率控制与节律控制：孰优孰劣?1、PIAF Lancet 2000;356:1789；2、Affirm N Engl J Med.2002;347:18253

7、、RACE N Engl J Med 2002;347:1834；4、STAF JACC 2003;41:16904个主要的对比实验研究Roy D.N Engl J Med 2008;358:2667-2677总死亡率中风率心衰率事件总成率AFFIRM研究研究节节律控制与室律控制律控制与室律控制对预对预后的后的影响影响节律控制组与室律控制组预后无明显差异节律控制组与室律控制组预后无明显差异事实上：事实上：事实上：事实上：AADAAD维持窦律效果很差维持窦律效果很差维持窦律效果很差维持窦律效果很差AAD长期治疗AF，维持窦律者仅2360%15年内，因副作用停药高达30以上11、Corley SD

8、,Epstein AE,DiMarco JP,et al.Circulation.2004;109(12):1509-15132、Naccarelli GV,Wolbrette DL,Khan M.Am J Cardiol 2003;91(Suppl):15D-26D应应用抗心律失常用抗心律失常药药物（除胺碘物（除胺碘酮酮外）外）1年有效率年有效率约约50%2。最最为为有效的有效的药药物物-胺碘胺碘酮酮期有效率期有效率为为65%，1年后有年后有35%的复的复发发率率2。窦性心律仍然十分重要窦性心律仍然十分重要窦性心律仍然十分重要窦性心律仍然十分重要 Affirm研究后研究后续续分析中分析中发现

9、发现：n维维持持窦窦律者，其生存得到律者，其生存得到明明显显改善。改善。nAAD组维组维持持窦窦律效果差；律效果差；窦窦性心律本身的性心律本身的优势优势可被可被药药物副作用所抵消。物副作用所抵消。n心率控制心率控制组组患者部分在研患者部分在研究后期自行究后期自行转为窦转为窦律律n入入选对选对象未包括所有象未包括所有较较年年轻轻、脑脑卒中低中危卒中低中危险险的的AF患者，患者，而研究及而研究及临临床床观观察察证证明恰恰是明恰恰是这类这类人群从人群从窦窦律中律中获获益最益最多。多。Corley SD,Epstein AE,DiMarco JP,et al.Circulation.2004;109(

10、12):1509-1513新的治疗策略消融术根治房颤新的治疗策略消融术根治房颤消融成功率：消融成功率：PAF:1st 70%80%;10%recur；2nd 90%;CAF:1st 60-80%(Image 62%-87%)，30%recur；2nd 80-85%。慢性房慢性房颤颤消融消融治治疗疗成功率成功率研究者研究者国家国家年代年代例数例数成功率成功率随随访访(月月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06.2747020HaissaguerreFra05.10609511OuyangGer05.1040958M

11、oradyUSA05.108068%，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.242748.4SuedaJap05.24970.212现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80%60-80%多次手术提高成功率多次手术提高成功率Catheter ablation of permanent atrial fibrillation:medium term results.Earley MJ et al.Heart.2006;92(2):233-8.一次手术(n=42)二次手术(n=19)三次手术（n=7）36手术成功率(%

12、)一次手术二次手术三次手术5871Earley：二次、三次手术成功率高于一次手：二次、三次手术成功率高于一次手术，累计成功率术，累计成功率74%。两个相互独立的两个相互独立的回回顾顾性研究性研究评评价射价射频频消融和消融和药药物治物治疗疗的有效性和安全性的有效性和安全性RFCA 63个相关研究个相关研究/AAD(胺碘胺碘酮酮、多非力特、索他洛、多非力特、索他洛尔尔、普、普鲁鲁帕帕酮酮）34个研个研 究究成功率：成功率：RFCA一次手一次手术术且不用且不用药药物物 57%，多次手，多次手术术且不用且不用药药物者物者71%；多次；多次 手手术术且且应应用用药药物或不知是否用物或不知是否用药药者者

13、77%；AAD组组 52%。并并发发症：症：RFCA 4.9%；药药物物组组 30%。结论结论：射射频频消融治消融治疗疗更有效，更安全。更有效，更安全。临临床文献支持床文献支持荟荟萃分析萃分析1回回顾顾分析分析对对比射比射频频消融和消融和药药物治物治疗疗两者的有效性和安全性两者的有效性和安全性 的相关的相关 研究研究数据数据库库：截至日期截至日期2008年年1月，随机月，随机对对照。照。6个随机、个随机、对对照、大照、大样样本本试验试验研究入研究入选选房房颤颤复复发发率：率：1年随年随访访中出中出现现房房颤发颤发作（短作（短阵阵30秒秒3分分钟钟 内的不算），内的不算），RF同同AAD相比相比

14、RR平均平均值值0.33（0.21-0.51）-相关的相关的风险风险可以下降可以下降67%。AAD组组复复发发率率73%，而，而RF组为组为 24%（P50例例)导导管消融房管消融房颤颤：适：适应证应证在逐在逐渐渐放放宽宽房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议 20082008中国专家共识中国专家共识中国专家共识中国专家共识n阵发阵发性房性房颤颤:症状明症状明显显，尤，尤为为年年轻轻导导管消融作管消融作为为一一线线治治疗疗以改善症状、提高生活以改善症状、提高生活质质量和社会活量和社会活动动

15、能力。能力。n持持续续性房性房颤颤：时间时间3年（尤年（尤为为1年）；年）；对对I类类或或III类类抗心抗心律失常律失常药药物治物治疗疗无效或无法耐受；无效或无法耐受；发发作作频频繁的症状性房繁的症状性房颤颤；无器无器质质性心性心脏脏病病导导管消融作管消融作为为首首选选治治疗疗。n病史病史长长，合并器，合并器质质性心性心脏脏病（包括病（包括经过严经过严格格选择选择的症状性的症状性心衰患者）及高心衰患者）及高龄龄房房颤颤患者患者导导管消融可以作管消融可以作为维为维持持窦窦律，律，预预防复防复发发的措施之一。的措施之一。左房内径左房内径50mm 左房左房/左心耳血栓是左心耳血栓是绝对绝对禁忌症，禁忌症，术术前前TEE不可或缺不可或缺