神经病学总论复习课程.ppt

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1、神经病学总论绪绪 论论IntroductionIntroduction神经病学神经眼科学神经耳科学神经心理学神经内分泌学 神经病学的特性疾病的复杂性症状的广泛性诊断的依赖性疾病的严重性疾病的难治性神经系统疾病诊断神经解剖学神经生理学神经病理学神经系统体格检查神经疾病的诊断步骤神经疾病的诊断步骤资料收集资料收集 详细了解病史、体格检查详细了解病史、体格检查定性诊断定性诊断 根据病史、起病方式、根据病史、起病方式、病程、伴发症状来判断病程、伴发症状来判断 疾病的性质疾病的性质定位诊断定位诊断 用神经解剖生理知识来用神经解剖生理知识来 分析体检所得的阳性体分析体检所得的阳性体 征，初步确定病变的部位

2、征，初步确定病变的部位神经病学：最具发展前景的学课解剖复杂、生理功能疑问众多神经系统疾病发病率、死亡率、致残率高研究手段及方法日新月异相关基础科学发展迅猛神经系统解剖生理与定位诊断神经系统解剖生理与定位诊断神经系统的区分神经系统：中枢部中枢神经系统（脑、脊 髓）周围部周围神经系统周围神经系统中：脑神经：与脑相连、12对 脊神经：与脊髓相连、31对脑端脑间脑小脑脑干（中脑-桥脑-延髓）大脑半球优势半球与非优势半球额叶额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢，broca区，情绪控制中枢等）顶叶顶叶：皮质感觉区，运用中枢，阅读中枢颞叶颞叶：感觉性语言中枢，听觉中枢，嗅觉中枢，边缘

3、系统，高级神经活动调节枕叶枕叶：主要与视觉中枢有关额叶额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢，broca区，情绪控制中枢等）顶叶顶叶：皮质感觉区，运用中枢，阅读中枢颞叶颞叶：感觉性语言中枢，听觉中枢，嗅觉中枢，边缘系统，高级神经活动调节枕叶枕叶：主要与视觉中枢有关大脑半球岛叶：内脏感觉与运动边缘叶：高级神经、精神和内脏活动大脑皮层损害的特征 额叶损害前额叶：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，。中央前回（运动中枢）：刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。Broca区（额下回后部）：运动性失语。其它：额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两眼向病灶侧同

4、向斜视，刺激性病变则向病灶对侧斜视。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产生尿失禁等。顶叶损害中央后回受损以感觉症状为主。刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病变出现偏身感觉障碍。优势半球缘上回：损害后出现失用症。角回：损害后丧失阅读能力（失读症），书写能力（失写症）。Gerstmann综合征：失用、手指失认、左右定向障碍、失写及失算。视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲颞叶损害颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，主要为精神运动性发作。Wernick区（颞上回后部）：产生感觉性失语，患者能听到言语的声音，但不能理解言语内容，自己发言虽仍流利，但内容不正常，因为他也不能理解自己所言，在发音用词方面有错误，别

5、人完全听不懂。颞叶损害颞叶后部（37区）受损后产生遗忘性失语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述是如何使用的。别人告知名称时，他能辨别对方讲的是否正确。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。枕叶损害主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形。边缘系统内脏脑或精神脑，包括边缘叶（扣带加、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、乳头体及丘脑下部其他结构。可能与以下功能有关：嗅觉、情绪、记忆、性行为、植物性机能、躯体运动。内囊：聚集大量上下行传导束，完全性损伤可致“三偏”基底节：锥体外系统中继站，协调大脑皮层及小脑完成复杂行为。基底节锥体外系解剖：纹状体，包括尾状核及豆状核，后者分

6、为壳核和苍白球。锥体外系损害的二大类症状：肌张力变化和不自主运动。肌张力变化和不自主运动。1、肌肌张张力力变变化化有有肌肌张张力力增增强强、减减低低、游游走走性增强或减低。性增强或减低。2、不不自自主主运运动动有有震震颤颤、舞舞蹈蹈样样运运动动、手手足足徐徐动动、肌肌阵阵挛挛、扭扭转转痉痉挛挛及及痉痉挛挛性性斜斜颈颈等。等。基底节锥体外系苍白球和黑质损害:肌张力增高、运动减少、震颤麻痹。壳核及尾状核损害:肌张力减低、运动增加等不自主运动。齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。内囊受损内囊全部损害时出现三偏综合征1、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。2、偏身感

7、觉缺失（视丘辐射）3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）间脑：包括丘脑、上丘脑、下丘脑、底丘脑。感觉系统传导重要部位。小脑：维持躯体平衡，控制姿势和步态。脑干：主要有神经核（第-对脑神经）、上下行传导束，脑干网状结构。小 脑1小脑的主要功能是协调随意运动、维持身体平衡和调节肌张力。2小脑损害的三大主要症状：共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向性震颤。同侧肢体意向性震颤。平衡障碍：平衡障碍：RombergRomberg试验站立不稳、试验站立不稳、肌张力降低：钟摆膝。肌张力降低：钟摆膝

8、。间脑间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。丘脑损害的特征：对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对对侧侧肢肢体体共共济济失失调调，可可伴伴有有舞舞蹈蹈样样动动作作或舞蹈样手足徐动症。或舞蹈样手足徐动症。小 脑3小脑半球损害：同侧共济失调，肌张力降低。4小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障碍。言语障碍明显，四肢共济失调一般不明显，多无眼震，肌张力常正常。脑干损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断脑干受损的三大症状：颅神经（颅神经（）症状；）症状；长束（锥体束及感

9、觉系）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小小脑脑（脊脊髓髓小小脑脑束束及及绳绳状状体体）症症状。状。特征性症状：交叉性瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。脑干受损的一般症状双眼同向侧视麻痹：桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）脑部的血液供应 颈内动脉系统（前循环）：概 述脑部的血液供应 w 眼动脉 w后交通动脉 w脉络膜前动脉 w大脑前动脉 w大脑中动脉概 述脑部的血液供应 脑部的血液供应 椎-基底动脉系统：后循环小脑后下动脉小脑前下

10、动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉 Willis环脑基底部动脉 脊脊 髓髓一、位置和外形一、位置和外形(一一)位置位置:位于椎管内，上端平枕骨大孔处续于延髓,下端至第1腰椎体下缘。(二二)外形外形:呈前后略扁粗细不等的圆柱状。脊髓有两个膨大颈膨大:与上肢的神经支配有关腰骶膨大:与下肢的神经支配有关脊髓由脊髓由三层三层结缔组织被膜包裹，结缔组织被膜包裹，最外层为最外层为硬脊膜硬脊膜，硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的，硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为间隙为硬膜外腔硬膜外腔，其中有静脉丛与脂肪组织，硬，其中有静脉丛与脂肪组织，硬脊膜在第脊膜在第2骶椎水平形成盲端；骶椎水平形成盲端；最内层紧贴脊髓表面，

11、称为最内层紧贴脊髓表面，称为软脊膜软脊膜；硬脊膜与软脊膜之间为硬脊膜与软脊膜之间为蛛网膜蛛网膜，蛛网膜与硬脊膜，蛛网膜与硬脊膜之间为之间为硬膜下腔硬膜下腔，其间无特殊结构；，其间无特殊结构；蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔蛛网膜下腔，与脑内蛛网，与脑内蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。膜下腔相通，其间充满脑脊液。当当脊脊神神经经穿穿过过硬硬脊脊膜膜时时，硬硬脊脊膜膜也也沿沿神神经经根根延伸，形成脊神经根的被膜。延伸，形成脊神经根的被膜。在在脊脊髓髓的的两两侧侧软软脊脊膜膜形形成成多多个个三三角角形形突突起起，穿穿过过蛛蛛网网膜膜附附着着于于硬硬脊脊膜膜的的内内面面，为为齿齿状状

12、韧韧带，带，脊神经和齿状韧带对脊髓起固定作用脊神经和齿状韧带对脊髓起固定作用。颈膨大腰骶膨大脊髓圆锥终丝(三三)脊髓的节段性脊髓的节段性1.节段的区分与脊髓相连的脊神经共有31对，每对脊神经根相连的一段脊髓为一个节段，因此，脊髓共有31个节段。颈段8节（C18）胸段12节（T112）腰段5节（L15）骶段5节（S15）尾段1节（Co1）2.与椎骨的对应关系脊髓与脊柱不等长，大部分脊髓节段的位置高于同序数椎骨。颈14节（C14）平对同序数椎骨颈58节（C58）胸14节（T14）平对同序数椎骨的上1节（-1）胸58节（T58）平对同序数椎骨的上2节（-2）胸912节（T912）平对同序数椎骨的上3

13、节（-3）腰15节（L15）对第11、12胸椎骶15节（S15）尾节（Co1）对第1腰椎二、脊髓的功能二、脊髓的功能（一）传导通过上、下行纤维束传导神经冲动。（二）反射通过脊髓内部的神经元联系，完成反射，如腱反射等脊髓病变的定位诊断 脊髓受损时的特征：（1）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现：三大障碍二个异常运动障碍；运动障碍；感觉障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常血管运动、内分泌及营养功能的异常 脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反

14、射的改变。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。纵向定位（1）1高颈段（颈14）：四肢上运动神经元性瘫痪四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍大小便障碍并并有有呼呼吸吸困困难难（C35两两侧侧前前角角受受损损）或或呃呃逆逆（膈膈神神经经受受刺刺激激引引起起膈膈肌肌痉痉挛挛）。可可有有颈颈枕枕部部疼疼痛痛，屈屈颈颈时时有有向向下下放放射射的的触电感。触电感。纵向定位（2）2颈膨大（颈5胸2）：四四肢肢瘫瘫痪痪，上上肢肢呈呈下下运运动动神神经经元元性性瘫

15、瘫痪痪（支支配配上上肢肢的的前前角角受受损损所所致致），下下肢肢呈呈上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪。病病灶灶平平面面以以下下各各种种感感觉觉丧丧失失，颈颈8及及胸胸1节节段段侧侧角角细细胞胞受受损时产生霍纳氏综合征。损时产生霍纳氏综合征。纵向定位（3）3胸段（胸212）：胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发病的部位（T4）。两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出汗异常。感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据。束带感，或环绕躯干的神经痛。纵向定位（5）4腰膨大（腰1骶2）：两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍。腰13受侵时

16、产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰5骶1时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰24时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶1时跟腱反射消失。纵向定位（6）5圆锥（骶35和尾节）：髓内病变的特点。马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。纵向定位（7）6马尾：髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍不明显或至后期方始出现。圆锥和马尾损伤的鉴别 圆锥

17、马尾自发性疼痛 少且不显著 多而严重感觉障碍 鞍状分布 单侧或不对称感觉分离 可有 无运动障碍 不明显 下运动神经元瘫反射改变 一般无 膝及跟腱反射消失括约肌障碍 早 出现晚症状分布 对称 不对称髓内外病变的定位 髓内 髓外根性痛 少见 多见感觉障碍 向下发展 向上发展感觉分离 有 无肌肉萎缩 明显 不明显锥体束征 出现晚 出现早、显著尿潴留 出现早 出现晚周围神经系统脑神经脊神经自主神经脑神经 脊神经运动神经纤维感觉神经纤维 内脏运动纤维躯体运动纤维内脏感觉纤维躯体感觉纤维前根后根脊神经节后根共31对8对颈神经12对胸神经5对腰神经5对骶神经1对尾神经周围神经损害1特点：周围神经多为混合神经

18、，受损时在其支配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感觉障碍，伴植物神经功能障碍。2.常见类型：神经末梢、神经干、神经丛、神经根 脊髓的动脉神经系统症状神经系统症状 按发病机制可分为四组按发病机制可分为四组缺损症状缺损症状 神经受损时，正常功能减弱或缺失。神经受损时，正常功能减弱或缺失。刺激症状刺激症状 神经结构受激惹引起过度兴奋。神经结构受激惹引起过度兴奋。释放症状释放症状 高级中枢受损后，受其制约的低级高级中枢受损后，受其制约的低级 中枢出现功能亢进。中枢出现功能亢进。断联休克症状断联休克症状 脑休克脑休克 中风急性期瘫痪肢体张力低，腱反射消失。中风急性期瘫痪肢体张力低，腱反射消失。脊髓休克脊

19、髓休克 急性时受损平面以下弛缓性瘫痪。急性时受损平面以下弛缓性瘫痪。神经系统疾病神经系统疾病 常见症状常见症状晕厥和痫性发作晕厥和痫性发作瘫痪瘫痪不自主动作不自主动作共济失调共济失调意识障碍意识障碍失语症、失用症、失语症、失用症、失认症失认症感觉障碍感觉障碍视觉障碍和眼球视觉障碍和眼球活动障碍活动障碍眩晕和听觉障碍眩晕和听觉障碍意识障碍意识 机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。意识水平下降嗜睡：意识障碍早期，易唤醒；昏睡：较深睡眠，不易唤醒

20、，唤醒后很快再次熟睡；昏迷：意识丧失，对言语刺激无反应。疼痛刺激无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有很少减弱/消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化其他类型意识障碍伴意识内容改变：意识模糊、谵妄状态特殊类型意识障碍：去皮层综合征、无动性缄默症失 语 症失语与构音障碍构音障碍构音障碍 由于发音器官神经肌肉的病变由于发音器官神经肌肉的病变,造成发音造成发音器官肌无力及运动不协调所致器官肌无力及运动不协调所致失语症失语症 由于脑损害所致的语言交流能力障碍由于脑损害所致的语言交流能力障碍语言功能区语言功能区 主要有四个主要有四个语言运动中枢语言

21、运动中枢 位于额下回后部位于额下回后部 书写中枢书写中枢 位于额中回后部位于额中回后部 语言感觉语言感觉中枢中枢 位于颞上回后部位于颞上回后部阅读中枢阅读中枢 位于顶叶角回位于顶叶角回 分分 类类根据失语症临床特点及病灶部位根据失语症临床特点及病灶部位 常见的失语症种类常见的失语症种类 Broca 失语性失语性 命名性失语命名性失语 Wernicke 失语失语 完全性失语完全性失语 传导性失语传导性失语 皮质下失语皮质下失语 经皮质性失语经皮质性失语 BrocaBroca失语性失语性-运动性失语运动性失语临床表现临床表现 口语表达障碍最为明显，而理解能力口语表达障碍最为明显，而理解能力相对较好

22、相对较好。病变部位病变部位 优势半球优势半球Broca区（额下回后部）皮质下区（额下回后部）皮质下白质、脑室周围白质、顶叶及岛叶。白质、脑室周围白质、顶叶及岛叶。WernicheWerniche失语失语感觉性失语感觉性失语临床表现临床表现 口语理解严重障碍、答非所问、口语理解严重障碍、答非所问、空空话连篇、难以理解话连篇、难以理解病变部位病变部位 优势半球优势半球Werniche区（颞上回后部）区（颞上回后部）传导性失语传导性失语临床表现临床表现 口语清晰，理解正常，复述不成口语清晰，理解正常，复述不成比例受损比例受损病变部位病变部位 优势半球顶叶缘上回皮质，深部优势半球顶叶缘上回皮质，深部白

23、质内的弓状纤维。白质内的弓状纤维。失 用 症 -又称运用不能症又称运用不能症 指患者在无意识及智能障碍情况下，无指患者在无意识及智能障碍情况下，无肢体瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障肢体瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍时，不能完成本来已经形成习惯的动作。碍时，不能完成本来已经形成习惯的动作。如：不能按指令完成洗脸、刷牙、穿衣等。如：不能按指令完成洗脸、刷牙、穿衣等。失认症失认症 指患者无视觉、听觉、触觉、智能指患者无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等情况下，不能辨认熟及意识障碍等情况下，不能辨认熟悉的物体，但可通过其他的感觉通悉的物体，但可通过其他的感觉通道进行认识。道进行认识。体象障碍

24、体象障碍临床表现临床表现 患者对自体部位失认、偏侧患者对自体部位失认、偏侧 肢体忽视、病觉缺失、幻肢肢体忽视、病觉缺失、幻肢 症及半侧肢体失存症。症及半侧肢体失存症。病变部位病变部位 右侧顶叶病变右侧顶叶病变 视觉障碍单眼视力障碍单眼视力障碍突然视力丧失突然视力丧失 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 一过性黑朦：一过性黑朦：颈内动脉颈内动脉TIA 发作发作 眼型偏头痛眼型偏头痛进行性视力障碍进行性视力障碍 球后视神经炎、视神经脊髓炎、多发性硬化球后视神经炎、视神经脊髓炎、多发性硬化 颅内肿瘤、动脉瘤等。颅内肿瘤、动脉瘤等。Foster-kennedy syndrome 病变

25、同侧嗅觉丧失、原发性视神经萎缩、病变同侧嗅觉丧失、原发性视神经萎缩、对侧视乳头水肿。对侧视乳头水肿。见于额叶底部肿瘤。见于额叶底部肿瘤。双眼视力障碍双眼视力障碍双眼一过性视力障碍双眼一过性视力障碍 见于见于 双侧枕叶中枢双侧枕叶中枢TIA发作发作 皮质盲（光反射存在、无瞳孔散大）皮质盲（光反射存在、无瞳孔散大）双眼进行性视力障碍双眼进行性视力障碍 见于见于 中毒或营养缺乏性视神经病变中毒或营养缺乏性视神经病变 原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩 慢性视乳头水肿（肿瘤、血肿、炎慢性视乳头水肿（肿瘤、血肿、炎症）症）视神经视野眼球活动障碍眼球活动障碍管理眼球活动的神经有管理眼球活动的神经有 动眼神经

26、：上睑提肌、上直肌、下直肌、动眼神经：上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌 滑车神经：上斜肌滑车神经：上斜肌 外展神经：外直肌外展神经：外直肌眩晕与听觉障碍眩 晕是人对自我空间位置的错觉，主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等。前庭性眩晕（真性眩晕）：前庭性眩晕（真性眩晕）：前庭周围性眩晕：前庭周围性眩晕：梅尼埃病、前庭神经元炎等。梅尼埃病、前庭神经元炎等。前前庭庭中中枢枢性性眩眩晕晕：脑脑干干梗梗死死、出出血血、脑脑干干 炎、脑干肿瘤等。炎、脑干肿瘤等。非非前前庭庭性性眩眩晕晕（假假性性眩眩晕晕）：多多为为全

27、全身身因因素素引引 起，如眼部疾病、贫血等。起，如眼部疾病、贫血等。听觉障碍耳聋 传导性耳聋：多见于外耳道和中耳病变 神经性（感音性）耳聋：听觉通路病变 混合性耳聋：老年性耳聋，慢性化脓性中耳炎耳鸣听觉过敏晕厥与痫性发作晕厥因全脑血流量突然减少而致短暂发作性意识丧失，并因姿势性张力丧失而倒地，但可很快恢复。分类 反射性晕厥：血管减压性晕厥、直立性低血压晕厥等。心源性晕厥 脑源性晕厥 其他晕厥痫性发作大脑神经元过度异常发电引起的神经功能异常。与晕厥的临床特点比较临床特征痫性发作晕厥发作与体位关系无关多站立时发作发作时间睡眠时较多白天较多发作时皮肤颜色青紫/正常苍白先兆短，数秒较长，数十秒抽搐常有

28、少见尿失禁或舌咬伤常有少见发作后意识模糊常有少见发作后头痛常有无神经系统定位体征可有无心血管异常无常有脑电图常有罕见感觉障碍复习：感觉传导通路本体感觉和细触觉传导通路 本体感觉，又称深感觉，包括位置觉、运动觉、震动觉痛温觉和粗触觉压觉传导通路感觉系统临床表现破坏性症状：感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状：刺激性症状：疼痛：疼痛：主要是神经根、干病变受刺激所致主要是神经根、干病变受刺激所致其它：过敏、倒错、过度、异常其它：过敏、倒错、过度、异常 感觉障碍的定位末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。神经干

29、型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经、股外侧皮神经等）。后根型：根性疼痛 感觉障碍的定位脊髓型：节段性，受损平面以下感觉障碍，可出现感觉分离。脑干型：交叉性感觉障碍。丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。皮质型：单肢感觉缺失，出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等)瘫 痪复习：运动传导通路椎体系椎体外系：锥体系以外影响和控制躯体运动的一切传导路径，包括大脑皮质、纹状体、小脑等，主要协调锥体系的活动，调节肌张力、协调肌肉活动、维持体态姿势和习惯性动作等。临床表现随意运动功能减低或丧失 可分为 痉挛性瘫痪，又称上运动神

30、经元瘫或中枢性瘫痪，因其瘫痪肢体肌张力增高而得名。弛缓性瘫痪，又称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪。上运动神经元与下运动神经元上运动神经元是指中央前回运动区大锥体细胞及其下行轴突形成的锥体束(包括皮质脊髓束和皮质延髓束)。下运动神经元是指脊髓前角细胞和脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路，是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪的比较 痉挛性瘫痪 弛缓性瘫痪瘫痪的分布范围较广,偏瘫、单瘫和截瘫范围局限,以肌群为主肌张力增高,呈痉挛性瘫痪减低,呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进,浅反射消失腱反射减弱或消失,浅反射消失病理反射阳性阴性肌萎缩

31、无,可有轻度的废用性萎缩显著,且早期出现皮肤营养障碍多数无障碍常有肌束颤动无可有肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度异常,有失神经电位肌肉活检正常,后期呈废用性肌萎缩失神经性改变不自主运动临床表现患者在意识清醒的状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动，其表现形式有多种，一般睡眠时停止，情绪激动时增强，以往认为是锥体外系病变所致。可表现为：静止性震颤、舞蹈症、手足徐动症、偏身投掷力障碍、肌张力障碍、抽动秽语综合征。共济失调共济失调共济运动正常时依靠功能完整的小脑、深感觉、前庭和椎体外系统共同参与。共济失调是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。包括小脑性共济失调、

32、大脑性共济失调、感觉性共济失调、前庭性共济失调神经系统检查需要的器具大头针大头针大头针大头针棉签棉签棉签棉签检眼镜检眼镜检眼镜检眼镜叩诊锤叩诊锤叩诊锤叩诊锤128 Hz128 Hz音叉音叉音叉音叉笔式电筒笔式电筒笔式电筒笔式电筒压舌板压舌板压舌板压舌板神经系统查体的顺序(内科部分省略)一般检查神志（意识）精神状态高级皮层功能检查脑神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查脑膜刺激征和神经根征自主神经功能检查第一节 一般检查意识障碍及其检查精神状态和皮层高级功能第二节 脑神经视神经视力视野眼底视神经眼底视神经眼底动脉硬化眼底视乳头水肿眼底视神经眼底视神经萎缩动眼、滑车、外展神经三叉神经三叉神经

33、角膜眼轮匝肌角膜反射弧：三叉神经的眼神经三叉神经节三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经（出现闭眼反应）面神经面神经中枢性面瘫周围性面瘫位听神经舌咽、迷走神经副神经舌下神经第三节 运动系统运动系统v肌容v肌力v肌张力v共济运动v不自主运动v姿势和步态运动系统v肌容肌萎缩假性肥大运动系统v肌力主动运动时肌肉收缩力0级1级2级3级4级5级运动系统v肌张力放松时肌肉的紧张度正常减低增高（折刀样、铅管样、齿轮样）运动系统v共济运动动作协调性指鼻试验轮替动作试验跟膝胫试验Rombergs sign运动系统v不自主运动舞蹈手足徐动震颤（静止性、意向性）抽搐肌束颤动肌阵挛下一内容运动系统v姿势和步态偏瘫步态跨阈

34、步态慌张步态摇摆步态共济失调步态痉挛性截瘫步态第四节 感觉系统感觉系统v浅感觉痛觉温度觉v深感觉振动觉关节位置觉v复合感觉(皮层感觉)两点辨别觉实体觉感觉系统v浅感觉痛觉温度觉感觉系统T4T6T10T12感觉系统v深感觉振动觉关节位置觉感觉系统v复合感觉两点辨别觉实体觉第五节 反射反射v浅反射腹壁反射提睾反射肛门反射v深反射肌腱反射Hoffmann征v病理反射Babinski征Chaddock征Oppenheim征Gordon征第六节 自主神经功能第六节 脑膜刺激征颈强直Kernigz signBrudzinski sign自主神经v皮肤营养发汗v扩约肌功能（潴留、失禁）v不同体位的血压变化v

35、自主神经反射眼心反射卧立位试验皮肤划痕征昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征(+)，局灶性症状(-)突然起病，剧烈头痛（突然起病，剧烈头痛（SHA）。）。发热为前驱症状（脑膜炎）。发热为前驱症状（脑膜炎）。脑膜刺激征(+)或(-)，局灶性症状(+)与外伤有关与外伤有关,脑外伤、硬膜外或下血肿。脑外伤、硬膜外或下血肿。突然起病，脑出血、脑梗塞。突然起病，脑出血、脑梗塞。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。辅助检查神经系统特殊的辅助检查神经系统特殊的辅助检查腰椎穿刺和脑脊液检查腰椎穿刺和脑脊液检查影像学检查影像学检查 电子计算机断层扫

36、描（电子计算机断层扫描（CTCT）核磁共振成像（核磁共振成像（MRIMRI）磁共振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA）数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）放射性核素检查放射性核素检查 正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）神经电生理检查神经电生理检查 脑电图（脑电图（EEG)EEG)脑电地形图（脑电地形图（BAEMBAEM）诱发电位（诱发电位（EPEP）神经传导速度（神经传导速度（NCVNCV）头颈部超声检查头颈部超声检查 经颅多普勒（经颅多普勒（TCDTCD）头颅核磁腰穿脑电图介入神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断定位诊断：运用神经解剖生理等基础理论知识来

37、分析和解释病史和体检，特别是神经系统检查所提供的临床资料，确定病变的部位。定性诊断：通过分析疾病起病的形式，演变过程，个人史与家族史以及各种辅助检查资料，最后确定引起疾病的病变性质。病例分析(1)张，23岁，主因发热、双下肢无力天，排尿困难天入院。神经系统检查：双下肢肌力级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。无肌肉萎缩。乳头水平以下痛觉减退，关节位置觉、音叉振动觉消失。膀胱充盈不能自己排尿。问题：.有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。.定位诊断。定位诊断。病例分析(1)分析：.运动障碍：双下肢肌力级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。

38、.感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失。.膀胱括约肌功能障碍。.定位分析：根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深浅感觉均消失，膀胱括约肌功能障碍。这三大障碍定位在脊髓，为T4节段横贯性损害。脊休克期.病例分析(2)王，69岁，主因右侧肢体无力伴言语不清天入院。神经系统检查示：言语欠流利，但能听懂别人的言语。视野粗测右颞侧缺损。右侧鼻唇沟变浅，露齿口角左偏，伸舌右偏，无舌肌萎缩。右侧上、下肢肌力级，腱反射（），巴彬斯基征阳性。右侧偏身痛觉减退。问题：、有那些神经系统功能障碍、定位诊断病例分析(2)分析：.运动障碍：右侧肢体无力，腱反射亢进，病理征阳性。锥体束受损。.感觉障碍：右侧偏身感觉减退。左侧视丘

39、辐射受损。.颅神经障碍：右侧中枢性面舌瘫。右侧同向偏盲，左侧视辐射受损。.言语障碍：运动性失语，左侧额下回后部。.定位：左侧内囊受损病例分析(3)赵，岁，主因视物成双影伴右侧肢体无力天入院。检查示：左侧上睑下垂，瞳孔左侧mm，右侧mm，对光反射消失；复视，向右侧视时明显。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力级，腱反射亢进，病理征阳性。问题：有那些颅神经受损有那些颅神经受损有那些运动障碍有那些运动障碍定位诊断定位诊断病例分析(3)分析：1.颅神经受损：左侧动眼神经。2.右侧偏瘫，右侧中枢性面舌瘫。锥体束受损。3.定位：根据同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫，脑干受损。（左侧中脑,Weber综合征)此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢