病历书写与临床思维ppt.ppt

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1、病历书写与临床思维ppt Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第一章第一章 临床诊断步骤与思维方法临床诊断步骤与思维方法一、诊断步骤与临床思维方法临床资料的获取临床资料的获取建立诊断、验证诊断与临床思维方法建立诊断、验证诊断与临床思维方法问诊问诊体格检查体格检查特殊化验与检特殊化验与检查查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性二、诊断内容与书写方式二、诊断内容与书写方式1.1.病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风

2、湿性心脏病2.2.病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全3.3.病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）4.4.并发症：并发症：房颤房颤5.5.伴发病：伴发病：肠蛔虫肠蛔虫在发病机制上在发病机制上与主病密切相与主病密切相关的疾病关的疾病与主病无关与主病无关但同时存在但同时存在的疾病的疾病特殊诊断特殊诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症状或体征为主题的症状或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理，方式来处理，如：发热待查（诊）如：发热待查（诊）

3、FOUFOU 腹泻待查（诊）腹泻待查（诊）黄疸待查（诊黄疸待查（诊)等，等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织细细胞胞增增多多症症待待排排除。除。第第 二二 章章 病病 历历 书书 写写 医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像及病理切片等资料构成了病历。图表、影像及病理切片等资料构成了病历。文字部分文字部分是临床医生根据问诊、体格检查、实验是临床医生根据问诊、体格

4、检查、实验室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。是关于纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。统记录。概念概念病历书写的基本要求病历书写的基本要求1.实事求是实事求是2.按照规定的格式，项目齐全按照规定的格式，项目齐全3.在规定时间内完成在规定时间内完成4.用蓝黑或碳素墨水书写，不得刮、涂、粘用蓝黑或碳素墨水书写，不得刮、涂、粘去原有字迹去原有字迹病历书写的内容和格式病历书写的内容和格式门诊病历门

5、诊病历住院病历住院病历入院记录入院记录首次病程首次病程病程记录病程记录会诊记录会诊记录转科记录转科记录出院记录出院记录死亡记录死亡记录手术记录手术记录麻醉记录麻醉记录完整病历的格式完整病历的格式（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料一般资料姓姓名名 性别性别年年龄龄 婚姻婚姻民民族族 职业职业籍籍贯贯 住址住址入入院院时时间间 记录日期记录日期病病史史叙叙述述者者 可靠程度可靠程度 主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史月经史生育史生育史家族史家族

6、史 体格检查体格检查专科情况专科情况实验室及特殊检查实验室及特殊检查摘要摘要初步诊断初步诊断 1 1 2 2 医师签名：医师签名：主主 诉诉定义：定义：患者就诊时的主要症状或体征患者就诊时的主要症状或体征+持续的时间持续的时间 （起病到就诊的时间）（起病到就诊的时间）内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 要求：要求：1主诉要简明

7、扼要，主诉要简明扼要，2020字（字（1616字）字）2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词 特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏

8、杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。体体 格格 检检 查查 生命体征：生命体征：T P R BPT P R BP一般状态一般状态：发育、营养、神志、体位、表情：发育、营养、神志、体位、表情皮皮肤肤、粘粘膜膜：颜颜色色、水水肿肿、湿湿度度、弹弹性性、出出血血、皮疹、结节等皮疹、结节等淋巴结淋巴结:头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。

9、头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼眼：眉眉 毛毛、睫睫 毛毛、眼眼 睑睑、眼眼 球球、结结 膜膜、巩巩 膜膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻：鼻：口：粘膜、牙、咽、扁桃体口：粘膜、牙、咽、扁桃体颈部：颈部：气管、甲状腺、颈静脉。气管、甲状腺、颈静脉。胸廓：胸廓：胸廓形态胸廓形态肺脏：肺脏：视、触、叩、听诊视、触、叩、听诊心脏：心脏：视、触、叩、听诊视、触、叩、听诊血管血管：脉搏、周围血管征：脉搏、周围血管征腹部：腹部：视、触、叩、听诊。视、触、叩、听诊。脊柱四肢脊柱四肢：肛门、直肠、外生殖器肛门、直肠、外生殖器：未查未查神经反射神经反射：生理反射、病理反射：生理反射、病理反射专科情况专科情况：实验室检查结果 三大常规 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 摘摘 要要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情