病历书写基本规范与医疗质量.ppt

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1、病历书写基本规范与医疗质量 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望病历书写质量与医疗安全病历书写质量与医疗安全 什么是病历什么是病历/病案？病案？病历是指医务人员在医疗活动过病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，

2、我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。为什么书写病历l l病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关检查

3、、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录的行为。l l书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。的整理，形成病案，以便再利用。l l医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观外界应用的也相当广泛，因

4、此书写病历是客观的需要。的需要。病历病历/病案的功能病案的功能l l病人再诊疗的参考，临床经验的积累。病人再诊疗的参考，临床经验的积累。l l书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。l l教科书的编写。教科书的编写。l l刑事或民事伤害案件中的证据。刑事或民事伤害案件中的证据。l l商业保险理赔的根据。商业保险理赔的根据。l l医保付费凭据。医保付费凭据。l l医疗鉴定依据。医疗鉴定依据。l l医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。充分认识书写病历的重要性充分认识书写病历的重要性病历/病案功能延伸

5、l l病历质量病历质量服务水准服务水准医院等级、考核医院等级、考核l l管理观念管理观念病历新内容病历新内容手术安全核查记录手术安全核查记录l l法律、保险法律、保险告知书告知书病历内容增减病历内容增减l l手写病历手写病历打印病历打印病历电子病历电子病历卫生部 制制定定有有关关的的法法规规、管管理理制制度度、条条例例、办办法法，从从依依法法管管理理的的高高度度提提出出了了医医疗疗机机构构必必须须提提高高医医疗疗质量，保证患者医疗安全。质量，保证患者医疗安全。如如:（1 1）手术准入制度）手术准入制度 （2 2）病历书写基本规范病历书写基本规范 电子病历基本规范电子病历基本规范 （3 3）输血

6、管理制度）输血管理制度 （4 4）医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）法律、法规l l侵权责任法法律层面病历侵权责任法法律层面病历/病案重要病案重要性性l l病历书写基本规范规范医疗行为病历书写基本规范规范医疗行为l l投诉管理办法对病历投诉管理办法对病历/病案新要求病案新要求监督医疗质量、医疗安全监督医疗质量、医疗安全病历书写基本规范20102010年年3 3月月1 1日起施行日起施行20022002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止年颁布的病历书写基本规范（试行）废止注意书写要求l l时间记录改为时间记录改为2424小时制小时制l l门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水

7、门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水l l“住院志住院志”改称为改称为“入院记录入院记录”l l“诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断”改为改为“拟诊讨论拟诊讨论”l l病程记录由五天改为三天病程记录由五天改为三天 时限要求必须执行 首次病程：首次病程：8 8小时小时 住院记录：住院记录：2424小时小时首次查房：首次查房：4848小时小时 出院记录：出院出院记录：出院前前2424小时小时手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时 术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后24

8、24小时小时 死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周增加内容和要求l l急诊留观记录有明确要求（急诊留观记录有明确要求（1515）l l病危（重）通知书（病危（重）通知书（1616，2727）l l有创诊疗操作记录（有创诊疗操作记录（22-922-9）l l手术安全核查记录（手术安全核查记录（22-1622-16）l l疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加记录中增加“主持人小结主持人小结”的内容（的内容（22-422-4，1212，2222）l l手术同意书必须有手术同意书必须有“经治医生经治医生”和和“术者术者”的双签名的双签名（232

9、3）第一章 基本要求l l第一条第一条第一条第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。和，包括门（急）诊病历和住院病历。此处应使用规范的名词此处应使用规范的名词“病案病案”临床中主要是临床中主要是指指“病理切片病理切片”，此处应予明确！，此处应予明确！“病理切片病理切片”被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有可被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有可能不同，对诊断有重大影响。能不同，对诊断有重大影响。第一章 基本要求 第二条第二条 病历书写是

10、指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一章 基本要求 第三条第三条第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。完整、规范。本条是宏观标准，行业协会应出具体规范。本条是宏观标准，行业协会应出具体规范。第一章 基本要求l l第四条第四条第四条第四条 病历书写应当病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水使用蓝黑墨水、碳素墨水，需，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。算机打印

11、的病历应当符合病历保存的要求。l l实践中多次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来，实践中多次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来，复印时不显影。复印时不显影。第一章 基本要求第五条第五条第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以使用外文。第六条第六条第六条第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章 基本要求l l第七条第七条第七条

12、第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。l l第七条第七条 不易操作，单个字词可以，但影响版面整洁尤其是手工的。不易操作，单个字词可以，但影响版面整洁尤其是手工的。l l 计算机修改后后台留痕迹计算机修改后后台留痕迹 ，手工修改时修改者是否

13、知道修改方式，手工修改时修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。？怎么做更易操作。第一章 基本要求第八条第八条第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。写病历。l l第八条第八条 这一条实际提出在实习阶段，实习医师学习书写病

14、历的技这一条实际提出在实习阶段，实习医师学习书写病历的技能要高，更有效能要高，更有效 ，医院教育处和带教医师更应多做指导和管理。，医院教育处和带教医师更应多做指导和管理。写出合格病历，减少可能出现的缺陷！但目前全国的现状令人担忧。写出合格病历，减少可能出现的缺陷！但目前全国的现状令人担忧。l l是否签名后就成正式医疗文件。是否签名后就成正式医疗文件。第一章 基本要求l l第九条第九条第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。l l第九条第九条 改变住院的改变住院的AM/PMAM/PM方式，有利于网络方

15、式，有利于网络化管理。化管理。第一章 基本要求l l第十条第十条第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字机构负责人或者授权的负责人签

16、字。l l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。l l第十条第十条 法律依据是否充分？是否易引起事后的纠纷？法律依据是否充分？是否易引起事后的纠纷？l l此时可以使用此时可以使用“委托书委托书”更适宜更适宜第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

17、l l第十一条第十一条第十一条第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。（检验报告）、医学影像检查资料等。l l第十二条第十二条第十二条第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。作单位、住址、药物过敏史等项目。l l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊手册封面内

18、容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。工作单位或住址、药物过敏史等项目。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求l l第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。病历记录。病历记录。病历记录。l l初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性

19、体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。结果，诊断及治疗意见和医师签名等。结果，诊断及治疗意见和医师签名等。结果，诊断及治疗意见和医师签名等。l l复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检

20、查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。意见和医师签名等。意见和医师签名等。意见和医师签名等。l l急诊病历书写急诊病历书写急诊病历书写急诊病历书写就诊时间应当具体到就诊时间应当具体到就诊时间应当具体到就诊时间应当具体到分钟分钟分钟分钟。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十四条第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。成。第十五条第十五条 急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，是急诊患者因病情需

21、要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。20112011年年1 1月月1 1日北京市医保对留观病人报销比例等同住院病日北京市医保对留观病人报销比例等同住院病人，留观病历如何写？人，留观病历如何写？第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条第十六条第十六条第十六条 住院病历内容

22、包括住院病案首页、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、疗）同意书、病危（重）通知书病危（重）通知书、医嘱单、辅、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病理资料等。第三章 住院病历第十七条第十七条第十七条第十七条 入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而

23、成的记录。可分为入院记录、再得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、入院记录、再次或多次入院记录再次或多次入院记录应当于患者入院后应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内小时内入出院记录应当于患者入出院记录应当于患者出院后出院后2424小时小时内完成，内完成，2424小时内入院死亡记录应当于小时内入院死亡记录应当于患者死亡后患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。本条描述不完整，应予以详细说明！住院病历由第一

24、年住院医师书写，内容多于本条描述不完整，应予以详细说明！住院病历由第一年住院医师书写，内容多于入院记录，包括系统回顾，病历摘要，入院记录是入院记录，包括系统回顾，病历摘要，入院记录是2 2年年oror以上医师书写，内容以上医师书写，内容格式较住院病历简单。格式较住院病历简单。如患者两次及以上住院，应明确写出第几次住院，这是有用的。如患者两次及以上住院，应明确写出第几次住院，这是有用的。第十八条第十八条入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述状况、出生地、职业、入院时间

25、、记录时间、病史陈述者。者。第十八条第十八条 此条规定特别适用于手工书写、无网络支持的此条规定特别适用于手工书写、无网络支持的医院，网络发达的医院建议可简写，减少重复，节约资医院，网络发达的医院建议可简写，减少重复，节约资源。源。第十八条第十八条入院记录的要求及内容（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（或体征）及持续时间。实际上现在主诉的定义已不仅限于此，如实际上现在主诉的定义已不仅限于此，如体检发现、随机检查发现等。体检发现、随机检查发现等。现病史的书写（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应当按（三）现病史是

26、指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应当按时间顺序书写时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊断有关的阳性或阴性资料等。1.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性主

27、要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以

28、示区别。5.5.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。段予以记录。从学术角度讲，此项内容存有缺陷，应在既往史中记录。从学术角度讲，此项内容存有缺陷，应在既往史中记录。既往史（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、内容包括既往一般健康状况、疾病史、疾病史、传染传染病

29、史、预防接种史、手术外伤史、输血史、病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。疾病史与现病史中如何区别？疾病史与现病史中如何区别？（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。l l1.1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。有无冶游史。l l2.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状

30、况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。l l3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病。（无子女情况）（无子女情况）l l完成上述病史后，应让患者或家属确认，无误后签字，可避免纠纷，完成上述病史后，应让患者或家属确认，无误后签字，可避免纠纷，我院应用多年效果明显。我院应用多年效果明显。体格检查 （六

31、）体格检查应当按照系统循序进行书写。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。有些还需记载身高体重。有些还需记载身高体重。入院记录的要求及内容（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情

32、况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指（九）初步诊断是指经治医师经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。断。l l是否使用是否使

33、用“主管医师主管医师”更适当。更适当。l l此条需引入此条需引入ICDICD知识，掌握主要诊断选择原则，临床医师都应参照。知识，掌握主要诊断选择原则，临床医师都应参照。（十）书写入院记录的（十）书写入院记录的医师签名医师签名。第三章 住院病历书写内容及要求l l第十九条第十九条第十九条第十九条再次或多次再次或多次入院记录，是指患者因同一种入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首的主

34、要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。后再书写本次入院的现病史。l l第十九条第十九条 本条概念不准确，混淆了既往史和现病史本条概念不准确，混淆了既往史和现病史的作用。的作用。第三章 住院病历书写内容及要求l l第二十条第二十条第二十条第二十条患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，可以书小时出院的，可以书写写2424小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、别、年龄、职业、入院时间、出院时间、

35、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。院诊断、出院医嘱，医师签名等。l l第二十条第二十条 应尽量避免发生此种案例，出现多，说应尽量避免发生此种案例，出现多，说明医院存在问题，可能有：技术水平？住院环境明医院存在问题，可能有：技术水平？住院环境？设备先进性？对医院医师的信任度？设备先进性？对医院医师的信任度 第三章 住院病历书写内容及要求l l第二十一条第二十一条第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写2424小时小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年

36、龄、职业、内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。l l第二十二条第二十二条第二十二条第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊

37、意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容l l（一）（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录一次病程记录，应当在患者入院，应当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记录的内容小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。l l第二十二条第二

38、十二条 原则上讲，入院记录原则上讲，入院记录/住院病历，首程应由主管医师一人住院病历，首程应由主管医师一人完成。培训的目的不同，首程应是在入院记录基础上完成，因此对完成。培训的目的不同，首程应是在入院记录基础上完成，因此对“8h”“8h”完成已有学者提出质疑，完成已有学者提出质疑，在时间上逻辑不合理，应予讨论。在时间上逻辑不合理，应予讨论。首程不应写成首程不应写成“病历摘要病历摘要”。不应出现过多重复内容，推荐我院已采。不应出现过多重复内容，推荐我院已采用近十年的格式内容。用近十年的格式内容。首次病程记录1.1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳病例特点：应当在对病史

39、、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。症状和体征等。2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初步诊断和诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。施进行分析。3.3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。现在大现在大多数医院写的不准确，概念不清，本条内容导向

40、有误！重复书写，增多数医院写的不准确，概念不清，本条内容导向有误！重复书写，增加出错机会，文字量大，书写成本高，资源浪费，易导致加出错机会，文字量大，书写成本高，资源浪费，易导致 错误！错误！“电子病历电子病历”实现中也应引起关注。实现中也应引起关注。l l应将诊断和鉴别诊断明确分开写，依照病史，症状，体征，辅助检查应将诊断和鉴别诊断明确分开写，依照病史，症状，体征，辅助检查顺序完成，突出循证医学理论。顺序完成，突出循证医学理论。日常病程记录 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习

41、医务人员或试用期医务人性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少时书写病程记录，每天至少1 1次，记录时间应当具体到分钟。对病次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少重患者，至少2 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3 3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。这一条未考

42、虑专科医院，如精神病医院，康复医院等，住院时间这一条未考虑专科医院，如精神病医院，康复医院等，住院时间长，应对此类医院做清晰的说明，便于操作。长，应对此类医院做清晰的说明，便于操作。病程记录的要求及内容l l（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。l l主治医师主治医师首次查房记录应当于患者入院首次查房记录应当于患者入院4848小时内小时内完成。内容包括完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病

43、史和体征、诊断依据查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。l l主治医师日常查房记录间隔时间主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。l l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情分析和记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情分析和诊

44、疗意见等。诊疗意见等。l l这条在时间上表达模糊，应予明确，北京市有明确的次数。这条在时间上表达模糊，应予明确，北京市有明确的次数。l l北京市明确规定高级医师首次查房记录应在患者入院后北京市明确规定高级医师首次查房记录应在患者入院后72h72h内完内完成！很有必要。成！很有必要。病程记录的要求及内容 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主

45、持人、参加人员姓名及专业技术职包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及务、具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见等。等。病历讨论记录有专业格式，记录每人发言内容，不得写病历讨论记录有专业格式，记录每人发言内容，不得写“同意同意*医师意见医师意见”病程记录的要求及内容 （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班班前由

46、交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后医师于接班后2424小时内完成。交（接）班记录的小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。班诊疗计划、医师签名等。病程记录的要求及内容 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分

47、室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。转小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的

48、及注意事断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。项或转入诊疗计划、医师签名等。病程记录的要求及内容（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

49、。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。l l多少时间算长？四周？五周？两个月？缩短平均住院日这多少时间算长？四周？五周？两个月？缩短平均住院日这种状况应下降！种状况应下降！病程记录的要求及内容 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医

50、务人员姓名及专业技术职称等。务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间记录抢救时间应当具体到分钟。应当具体到分钟。病程记录的要求及内容 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，顺利、有无不良反