临床输血的关键环节和过程.ppt

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1、临床输血的关键环节和过程控制管理广州血液中心临床输血研究所广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩田兆嵩 1输血所面临的风险及控制措施风险风险选择的血液不适用于患者选择的血液不适用于患者出现输血不良反应或经血传播的疾病出现输血不良反应或经血传播的疾病因无同型血输注而延误治疗，导致患者死亡因无同型血输注而延误治疗，导致患者死亡2输血所面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并执行制订并执行临床输血管理制度临床输血管理制度制订并执行制订并执行急诊输血管理制度急诊输血管理制度制订并执行制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度阴性患者输血管理制度科学合理地选择血液制品科学合理地选择血液制品正确填写正

2、确填写临床输血申请单临床输血申请单输血前告知谈话并签定输血前告知谈话并签定输血治疗同意书输血治疗同意书3临床输血管理制度要点做好用血计划，库存血量是全月用血总量的做好用血计划，库存血量是全月用血总量的 1/4 1/8，血型按，血型按O、A、B、AB大约大约3：3：3：1比例贮备比例贮备受血者必须在输血前做受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗抗-HCV、抗抗-HIV1/2、梅毒等检查，结果贴病历中梅毒等检查，结果贴病历中低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，低血容量患者应选用晶体液或胶体液补充血容量，Hb100g/L可以不可以不输红细胞胞4临床输血管理制度要点申请用血由经治医师逐项填

3、写申请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单临床输血申请单，由，由主治医师签名，连同血标本于预定输血日期前送血库主治医师签名，连同血标本于预定输血日期前送血库输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在输血治疗同意书输血治疗同意书上签名，入病历上签名，入病历临床上一次用血或备血超过临床上一次用血或备血超过2000ml时要履行报批手续时要履行报批手续5临床输血管理制度要点发热患者需要输血时应将体温降至发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血以下方

4、能输血术前自身贮血，亲友互助献血等执行术前自身贮血，亲友互助献血等执行临床输血技术规临床输血技术规范范有关规定有关规定6急诊输血管理制度要点急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血间而必须施行的紧急输血急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本集配血用的血标本有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定有多名医护人员处理一批创伤患者时应指定1名医生负责名医生负责血液申请并与血库联络。每位患者的血标本及申请单应有血液申请并与血库联络。每位患者的血标本及申请

5、单应有唯一性编号唯一性编号7急诊输血管理制度要点在短时间内发出了另外在短时间内发出了另外1份针对同一名患者的输血申请单，份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在容后收缩压如能维持在10.66KPa（80mmHg）左右可暂左右可暂时不输血时不输血对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所室是给创伤患者输血的理想场所8急诊输血

6、管理制度要点急诊输血时应尽快将急诊输血时应尽快将输血申请单输血申请单及血标本送血库，及血标本送血库，并在申请单右上方标明并在申请单右上方标明“紧急紧急”或或“火急火急”字样，禁止口字样，禁止口头医嘱申请用血头医嘱申请用血血库在接到申请单及血标本后，如病情血库在接到申请单及血标本后，如病情“火急火急”且又不且又不知患者血型情况下，应在知患者血型情况下，应在10分钟之内发出第一袋未经交叉分钟之内发出第一袋未经交叉配血的配血的O型型红细胞（红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验9急诊输血管理制

7、度要点此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液叉配血完全相合的血液在未知患者在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给（包括女童）不轻易发给Rh(D)阳性阳性O型红细胞型红细胞病情病情“紧急紧急”应在应在20min内完成正反定型及凝聚胺主侧配内完成正反定型及凝聚胺主侧配血血如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议按表建议按表1原则进行相容性输血原则进行相容性输血10急诊输血管理制度要点

8、表表1 急诊输血原则急诊输血原则受血者受血者血血 型型 红细胞红细胞 血浆及冷沉淀血浆及冷沉淀 首选首选 次选次选 三选三选 首选首选 次选次选 A B O AB A B O AB O O 无 A或B 无 无 无 O A B O AB AB ABA，B或AB 无11急诊输血管理制度要点按上述相容性输血，受血者必须接受按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红血型配合的红细胞（主侧配血相合），不要输全血细胞（主侧配血相合），不要输全血在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型相合的血液应与患者同型相合的血液12Rh(D)阴

9、性患者输血管理制度要点择期手术或平诊择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前阴性患者需要输血时，要求提前3天申请并向血站预约，尽可能输注天申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。阴性血。患者为患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。阳性血，但应向患者家属说明并征得同意。13Rh(D)阴性患者输血管理制度要点患者为患者为Rh(D)阴性，体内虽未检测到抗阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有但患者是有生育

10、能力的妇女（包括女童），最好输注生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh(D)阴性血阴性血患者为患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到不到Rh(D)阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应阴性血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救阳性血抢救14Rh(D)阴性患者输血管理制度要点尽管血小板表面无尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞（可使患者致敏），故红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期的女性患阴性生育期的女性患者

11、（包括女童）应输者（包括女童）应输Rh(D)阴性血小板阴性血小板Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗内无抗-D可输可输Rh(D)阳性血小板阳性血小板15Rh(D)阴性患者输血管理制度要点Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，Rh(D)血型血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险也无风险Rh(D)阴性红细胞在阴性红细胞在4条件下

12、只能保存条件下只能保存35天，在过期天，在过期前没有用于前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳阳性患者，无任何风险性患者，无任何风险16Rh(D)阴性患者输血管理制度要点由于由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，故要提前预约而且洗涤的速度很慢，故要提前预约17采集血标本面临的风险及控制措施风险风险未认真核对受血者身份（找错人）未认真核对受血者身份（找错人）采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管

13、中）的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）标本被严重稀释）18采集血标本面临的风险及控制措施血标本量少、溶血血标本量少、溶血血标本的标签模糊不清，信息过于简单，标签贴错等血标本的标签模糊不清，信息过于简单，标签贴错等非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）19采集血标本面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并严格执行制订并严格执行血标

14、本的采集与送检管理制度血标本的采集与送检管理制度防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配防止血标本张冠李戴的最有效的方法是给每位患者配戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息）戴腕环或腕带（腕带上有患者重要信息）采集血标本之前需仔细核对采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单临床输血申请单与患与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本20采集血标本面临的风险及控制措施采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为采集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡不足为据。国外强调核对患者出生日期（输血申请单上有出生据。国外强调核对患者出生日期（输血申请

15、单上有出生日期这一项，而不是年龄）日期这一项，而不是年龄）采血后必须采血后必须在离开床边之前在离开床边之前在试管上贴上标签在试管上贴上标签21采集血标本面临的风险及控制措施血库要做到血标本八不收血库要做到血标本八不收血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）不血标本无标签或填写不清、信息过于简单（例如只有患者的姓）不收收血标本申请单所填项目不符不收血标本申请单所填项目不符不收血标本量少于血标本量少于3ml不收不收血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的将先抽取的5ml血液弃去）血液弃去）22采集

16、血标本面临的风险及控制措施血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴血标本溶血不收（溶血性疾病例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入适量性，建议反定型及交叉配血的细胞中加入适量EDTA盐水溶液。由于盐水溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的能够螯合补体激活所需的Mg2+和和Ca2+，故可阻断补体活化引，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血）起的红细胞破坏，即溶血）23采集血标本面临的风险及控制措施用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，

17、禁止闲非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）杂人员送标本）用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）（如已标记说明应将细胞洗涤）24血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施风险风险血标本搞错血标本搞错血标本丢失血标本丢失血标本不符合要求血标本不符合要求血标本在放置期间长菌血标本在放置期间长菌25采集血标本面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并严格执行制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度血标本的采集与送检管理制度制订并严格执行制订并严格执行工作环

18、节交接制度工作环节交接制度血库工作人员与送检医护人员要逐项核对血库工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请输血申请单单和受血者血标本标签和受血者血标本标签血标本来源不明应重新采集血标本来源不明应重新采集受血者的血标本必须是输血前受血者的血标本必须是输血前3天之内的，或者能代天之内的，或者能代表患者当前免疫学状态表患者当前免疫学状态26采集血标本面临的风险及控制措施血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认方在血标本登记本上签名确认如不能及时配血，血库工作人员应尽快将血标本放入如不能及时配血，血库工作人员应尽快将血标本放

19、入4冰箱保存以避免长菌冰箱保存以避免长菌27输血前检查面临的风险及控制措施风险风险定错定错ABO和和Rh(D)血型血型漏检漏检ABO以外的不规则抗体以外的不规则抗体28输血前检查面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施严格执行严格执行ABO和和Rh(D)血型鉴定操作规程血型鉴定操作规程严格执行严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程红细胞抗体筛选、鉴定操作规程制订并执行制订并执行交叉配血管理制度交叉配血管理制度和和交叉配血操作规程交叉配血操作规程目前普遍认为血标本要能代表患者当前的免疫学状态目前普遍认为血标本要能代表患者当前的免疫学状态如果患者最近的红细胞输注发生于如果患者最近的红细胞输注发生

20、于24小时之前，现在又要小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验29输血前检查面临的风险及控制措施重新采集血标本的原因是患者接受供者红细胞后受到免疫重新采集血标本的原因是患者接受供者红细胞后受到免疫刺激，可迅速产生针对供者红细胞的抗体。因此，为确保患刺激，可迅速产生针对供者红细胞的抗体。因此，为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血标本非常必要者始终接受配合的血液，新鲜的血标本非常必要患者需反复输血不必每天采集血标本，但应每隔患者需反复输血不必每天采集血标本，但应每隔3天进行一天进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的不规

21、则抗体产生次抗体筛选，随时了解是否有新的不规则抗体产生要坚持对受血者和献血者进行正反定型（反定型对要坚持对受血者和献血者进行正反定型（反定型对ABO亚亚型的发现特别有帮助），并常规检查患者型的发现特别有帮助），并常规检查患者Rh（D）血型血型30输血前检查面临的风险及控制措施血型鉴定正确无误后方可进行交叉配血试验血型鉴定正确无误后方可进行交叉配血试验国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。不做抗体筛选试验，只做交叉配血是不允许的的方法。不做抗体筛选试验，只做交叉配血是不允许的因为红细胞抗原与血型的表型密切相关，如纯合子因为

22、红细胞抗原与血型的表型密切相关，如纯合子Jka/Jka个体红细胞上的个体红细胞上的Jka抗原明显高于杂合子抗原明显高于杂合子Jka/Jkb红细胞，所红细胞，所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血敏感（筛选细胞是纯以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血敏感（筛选细胞是纯合子基因所表达的抗原，商品化的产品）合子基因所表达的抗原，商品化的产品）31输血前检查面临的风险及控制措施国外认为用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血国外认为用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合的血液，强调（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合的血液，强调抗体筛选比交叉配

23、血更为重要抗体筛选比交叉配血更为重要抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在抗体筛选试验用的筛选细胞一定要保存在4冰箱中，以防冰箱中，以防红细胞上的抗原丢失红细胞上的抗原丢失血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错血型鉴定要防止人为差错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等32输血前检查面临的风险及控制措施血型鉴定和交叉配血试验从头到尾应该由一个人操作血型鉴定和交叉配血试验从头到尾应该由一个人操作血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度。实验中由两人互相血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度。实验中由

24、两人互相核对，一人当班时，操作完毕后自己复核。建议在报告单上盖核对，一人当班时，操作完毕后自己复核。建议在报告单上盖上上“已复核已复核”印章，签上全名方可发出报告印章，签上全名方可发出报告33相容性输血面临的风险及控制措施风险风险紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及紧急情况下同型血不能满足临床需要，不输血会危及患者生命可能遭患者家属投诉患者生命可能遭患者家属投诉相容性输血在相容性输血在临床输血技术规范临床输血技术规范中无明确规定，中无明确规定，血库不敢执行，不及时输血又遭医生抱怨，进退两难血库不敢执行，不及时输血又遭医生抱怨，进退两难34相容性输血面临的风险及控制措施相容性输血得不到

25、医生和患者家属的认同相容性输血得不到医生和患者家属的认同相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能相容性输血，尤其是输全血后改回输注同型全血可能造成的溶血反应造成的溶血反应35相容性输血面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并执行制订并执行急诊输血管理制度急诊输血管理制度制订并执行制订并执行Rh(D)阴性患者输血管理制度阴性患者输血管理制度相容性输血坚持输注相容性输血坚持输注ABO血型配合的红细胞（不输全血），血型配合的红细胞（不输全血），改回同型输血仍应用红细胞一般不会发生溶血反应，因为现改回同型输血仍应用红细胞一般不会发生溶血反应，因为现在使用的红细胞中含血浆量很少在使用的红

26、细胞中含血浆量很少相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。相容性输血既有抢救成功的病例，也有充分的科学依据。如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大36书写配血单、发血面临的风险及控制措施风险风险配血报告单书写不规范配血报告单书写不规范配血报告单填写错误配血报告单填写错误发血发生错误发血发生错误37书写配血单、发血面临的风险及控制措施过程控制措施过程控制措施制订并执行制订并执行血液入库、贮存、发放制度血液入库、贮存、发放制度制订并执行制订并执行交叉配血管理制度交叉配血管理制度制订并执行制订并执行工作环节交接制度工作环节交接制度配血试验完成后先填

27、写登记本，后填写报告单，并要复核配血试验完成后先填写登记本，后填写报告单，并要复核配血合格后，由医护人员到血库取血，不得由患者家属取配血合格后，由医护人员到血库取血，不得由患者家属取血血38书写配血单、发血面临的风险及控制措施发血者与取血者必须进行发血者与取血者必须进行“三查七对一确认三查七对一确认”，准确无误，准确无误后，取血者在后，取血者在血液出库记录本血液出库记录本上签上全名，方可将血液上签上全名，方可将血液发出发出三查三查一查血标本一查血标本二查血袋二查血袋三查配血报告单三查配血报告单39书写配血单、发血面临的风险及控制措施七对七对一对血型一对血型二对姓名二对姓名三对性别三对性别四对床

28、号四对床号五对病案号五对病案号六对六对临床输血申请单临床输血申请单七对诊断七对诊断40书写配血单、发血面临的风险及控制措施一确认：一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符血液要做到八不发：血液要做到八不发：标签破损，字迹不清不发标签破损，字迹不清不发血袋有破损、漏血不发血袋有破损、漏血不发血液中有明显凝块不发血液中有明显凝块不发血浆呈乳糜状或暗红色不发血浆呈乳糜状或暗红色不发41书写配血单、发血面临的风险及控制措施血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血不发界面上出现溶血不发红细胞呈紫红色不发红细胞呈紫红色不发血液超过保存期不发血液超过保存期不发4243