住院患者的血糖课件讲课讲稿.ppt

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1、第一页，共38页。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰，糖尿病发病人数占全世界人数13。2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者(hunzh)因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者(hunzh)致残、致死，也是经济负担的主要原因大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,2007糖尿病的流行糖尿病的流行(lixng)现状现状第二页，共38页。全国全国(qun u)14省市糖尿病流行病学调查省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)

2、Yang W,et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%2020岁以上成人的糖尿病人数岁以上成人的糖尿病人数(rn sh)(rn sh)为为92409240，而糖尿病前期人数，而糖尿病前期人数(rn sh)(rn sh)高达高达1.4821.482亿，患病率达亿，患病率达15.5%15.5%我国每我国每10名成人名成人(chng rn)即有即有1例糖尿病患者例糖尿病患者第三页，共38页。2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半(ybn)未接受治

3、疗3，接受治疗的患者仅有一半(ybn)治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有(suyu)糖尿病患者获得(hud)诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%6%糖尿病患者糖尿病患者治疗达标治疗达标1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20072 Peoples Daily Online.http:/ Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病流行情况中国糖尿病流行情况第四页，共38页。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准静脉静脉(

4、jngmi)血浆葡萄糖水平血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或 11.1(200)2）空腹血糖（空腹状态指至少(zhsho)8 小时没有进食热量）或7.0(126)3）葡萄糖负荷后2 小时血糖11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11.1(200)注意：随机血糖不能用来诊断IFG 或IGT第五页，共38页。糖代谢糖代谢(dixi)分类分类 WHO 1999（mmol/L）糖代谢糖代谢(dixi)分类分类 FBG 2hPBG正常血糖（正常血糖（NG

5、R）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0 7.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）7.0 7.8-11.1糖尿病（糖尿病（DM）7.0 11.1IFG 或或IGT 统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）注意：随机血糖不能用来诊断注意：随机血糖不能用来诊断IFG 或或IGT第六页，共38页。糖尿病在住院糖尿病在住院(zh yun)患者中普遍存在患者中普遍存在糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加例

6、不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%12%-25%（实际上更（实际上更不止这个比例）不止这个比例）糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者住院的死亡率是非(shfi)(shfi)糖尿病患者的糖尿病患者的2 2倍倍应激状态下应激状态下糖尿病患者出现更明显的高血糖糖尿病患者出现更明显的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖Jeffrey B.Boord et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J clin Nutr，2004，12(1):5054第七页，共38页。未确

7、诊未确诊(quzhn)糖尿病的患者中的高糖尿病的患者中的高血糖血糖约约3838的住院患者存在高血糖的住院患者存在高血糖26%26%有已知糖尿病史有已知糖尿病史 12%12%无糖尿病史无糖尿病史新发现的高血糖与下列因素相关新发现的高血糖与下列因素相关:院内死亡率院内死亡率(16%)(16%)高于有已知糖尿病史的患者高于有已知糖尿病史的患者(3%)(3%)和血糖和血糖正常的患者正常的患者(1.7%)P (1.7%)P 值均值均住院时间延长；患者收入重症监护病房的机率增加；住院时间延长；患者收入重症监护病房的机率增加；出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家

8、庭(jitng)(jitng)护护理）；理）；Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978982.第八页，共38页。1886 例危重患者例危重患者(hunzh)，高血糖是患者，高血糖是患者(hunzh)（无论有无（无论有无糖尿病病史）糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标预后较差及高死亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)16%3%1.7%1.7%高血糖与住院高血糖与住院(zh yun)患者死患者死亡率亡率新发现新发现(

9、fxin)高血高血糖糖有糖尿病史有糖尿病史正常血糖正常血糖010%20%死亡率死亡率第九页，共38页。高血糖增加高血糖增加(zngji)重症患者的院内重症患者的院内死亡率死亡率Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in Stamford,Connecticut.Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:14711478.死亡率死亡率(%)血糖血糖(xutng)均值均值 mg/mL第十页，共38页。严格控制住院患者严格

10、控制住院患者(hunzh)血糖的益处血糖的益处严格控制住院患者严格控制住院患者(hunzh)的血糖可的血糖可以：以：降低死亡率降低死亡率降低并发症和感染率降低并发症和感染率缩短患者缩短患者(hunzh)住院时间住院时间降低患者降低患者(hunzh)的医疗费用的医疗费用第十一页，共38页。住院患者的血糖住院患者的血糖(xutng)控制控制越严格越好吗？越严格越好吗？第十二页，共38页。美国内分泌学会对住院患者糖尿病和美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢代谢(dixi)控制的共识控制的共识重症患者血糖低于7.8mmol/L 可能并无额外益处胰岛素强化治疗组中经历严重低血糖的患者的严重不良(blin

11、g)事件的增加至少部分抵消了在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处第十三页，共38页。院内血糖院内血糖(xutng)控制目标建议控制目标建议ADA.Standards of medical care of diabetes-2009.Diabetes Care.2009;32:S13-S61 Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.E

12、ndocr Pract 2004;10:77-82ADAAACEICU 尽可能接近尽可能接近6.5mmol/L一般一般 10.0mmol/L 6.5mmol/L普普通通科科室室尽可能接近尽可能接近 5.07.2mmol/L 最高最高 10.0mmol/L 餐前餐前6.5mmol/L 最高最高10.0mmol/L第十四页，共38页。糖尿病人术前准备糖尿病人术前准备(zhnbi)及评估及评估对于(duy)择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。对于(

13、duy)口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。对于(duy)急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。第十五页，共38页。糖尿病人术中处理(chl)对于既往仅需单纯饮食(ynsh)治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防

14、止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。第十六页，共38页。糖尿病人术后处理(chl)在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是比较安全的。中、小手术(shush)术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。第十七页，共

15、38页。使用激素患者的血糖使用激素患者的血糖(xutng)控制控制糖皮质激素广泛用于多种急、慢性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物。血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以(ky)促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。在使用糖

16、皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。第十八页，共38页。重症患者重症患者(hunzh)高血糖的处理高血糖的处理最有效的方法是连续静脉输入胰岛素（循环中胰岛素的半衰期短，便于根据患者临床状况灵活调整剂量）血糖控制范围(fnwi)：7.8 10.0 mmol/l（虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围(fnwi)的血糖可能会有更多受益），不推荐BG6.1 mmol/l推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案，使低血糖发生风险降至最低。第十九页，共38页。非重症患者非重症患者(hunzh)高血糖的处理高血糖的处理目前尚无前瞻性、数据支持

17、共识(n sh)的提出是基于临床经验和判断血糖控制目标：餐前BG7.8 mmol/l，随机BG10.0 mmol/l（前提-安全达标）BG5.6mmol/l 重新评估方案BG 8.7 mmol/L(xutng)8.7 mmol/L时时,重新开始滴注胰岛素，每小时滴速重新开始滴注胰岛素，每小时滴速 1 U 1 U 第二十五页，共38页。从静脉从静脉(jngmi)向皮下注射胰岛素的向皮下注射胰岛素的转换转换原静脉胰岛素全天总量的原静脉胰岛素全天总量的75%-80%75%-80%为转换后皮下注射胰为转换后皮下注射胰岛素的全天总量岛素的全天总量基础基础餐时餐时皮下胰岛素必须皮下胰岛素必须(bx)(bx

18、)在停止静脉胰岛素前在停止静脉胰岛素前1-4h1-4h给予给予第二十六页，共38页。根据根据(gnj)体重计算全天计划的胰岛素体重计算全天计划的胰岛素用量用量全天胰岛素用量=体重（kg）（0.3-0.6）对于较瘦的新出现高血糖的患者或T1DM患者乘的系数应偏低对于超重伴中等高血糖的患者起始量至少应为 0.3 u/kg/day肥胖已诊T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始剂量 0.4 u/kg/day肥胖已诊T2DM者或使用(shyng)糖皮质激素后240 mg/dl,起始剂量 0.5 u/kg/day全天胰岛素分配：50%基础胰岛素+50%餐时胰岛素 第二十七页，共38页。没有起

19、始剂量的线索(xin su)时，从低剂量开始基础胰岛素基础胰岛素 0.15 units/kg 0.15 units/kg体重体重 餐时胰岛素餐时胰岛素 1 u/10 g 1 u/10 g碳水化合物碳水化合物注意注意:当进餐当进餐(jn cn)(jn cn)减少或存在器官功能异减少或存在器官功能异常时根据常时根据“公斤体重公斤体重”计算的基础胰岛素量可能需减计算的基础胰岛素量可能需减少。少。住院的住院的2 2型糖尿病患者起始型糖尿病患者起始(q sh)(q sh)胰胰岛素的素的计算算第二十八页，共38页。皮下胰岛素的使用皮下胰岛素的使用(shyng)有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要有

20、效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖以达目标血糖(xutng)。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖(xutng)。除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖血糖(xutng)时，患者常需要追加胰岛素。时，患者常需要追加胰岛素。American Association of Clinical Endocrinologists.Available at:http:/ March 17,2004.第二十九页，共38页。标准标准(biozhn)皮下注射胰岛素的皮下注射胰岛素的医嘱举例医嘱举

21、例高血糖时追加胰岛素剂量的规则根据所需胰岛素或体重确定的剂量个体化的选择除通常(tngchng)预订的胰岛素剂量外应用的胰岛素可以选择的胰岛素 诺和灵R、诺和锐 优泌林R、优泌乐胰岛素日剂量胰岛素日剂量 40 u的患者的患者餐前餐前BG追加胰岛素追加胰岛素8.311.51 unit11.113.8213.916.6316.719.44 19.45第三十页，共38页。规范、严密规范、严密(ynm)的血糖监测是的血糖监测是治疗安全的必要保障治疗安全的必要保障静脉胰岛素治疗：每1-2小时监测血糖(xutng)皮下注射：每日5-7次 空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am31日日期期空空腹

22、腹早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡睡前前3am第三十一页，共38页。床旁血糖床旁血糖(xutng)监测监测强大的质控程序强大的质控程序(chngx)是十分必是十分必要的要的一些使毛细血管血糖测定不准确的特一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况殊情况休克，低氧血症，脱水休克，低氧血症，脱水红细胞压积增大红细胞压积增大胆红素，甘油三酯升高胆红素，甘油三酯升高某些药物某些药物(对乙酰氨基酚，多巴胺，对乙酰氨基酚，多巴胺，水杨酸盐水杨酸盐)Clement S,et al.Diabetes Care.2004;27:553591.第三十二页，共38页。胰岛素种类胰岛素种类(

23、zhngli)(zhngli)诺和灵诺和灵(R(R、N N、30R30R、50R50R、诺和、诺和锐、诺和锐锐、诺和锐30)30)优泌林优泌林(R(R、N N、70/30 70/30、25)25)甘舒霖甘舒霖（R R、N N、30R30R、50R50R）长效胰岛素：地特胰岛素、长效胰岛素：地特胰岛素、甘精胰岛素。甘精胰岛素。第三十三页，共38页。住院患者住院患者(hunzh)的胰的胰岛素治疗岛素治疗由于进食状况和其他治疗情况由于进食状况和其他治疗情况(qngkung)(qngkung)不断变不断变化化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更

24、好的选择生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D et al.J Hosp Med.2008 Sep;3(5 Suppl):17-28第三十四页，共38页。糖尿病药物联合应用糖尿病药物联合应用(yngyng)的可能选择的可能选择磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲二甲(r ji)双双胍胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素DPP-IV 抑制剂抑制剂第三十五页，共38页。患者出院后的血糖患者出院后的血糖(xutng)(xutng)控制控制方案方案生活方式生活方式(fngsh)调整调整+二甲双胍二甲双胍13种口服种口服(kuf)降糖药物降糖药物口服药+基础加用基础

25、胰岛素并逐渐上调剂量基础-追加餐前加用餐时胰岛素基础基础-餐时餐时根据需要增加使用餐时胰岛素根据需要增加使用餐时胰岛素-细胞功能进行性衰竭Nathan DM,et al.Diabetes Care 2009;32 193-203.第三十六页，共38页。总结总结(zngji)住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症；亡率和并发症；严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生对住院患者在控制高血糖的同时应避免低血糖的对住院患者在控制高血糖的同时应避免低血糖的发生；发生；目前许多专业组织目前许多专业组织(zzh)对住院患者都推荐在对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生严格控制血糖的同时避免低血糖的发生第三十七页，共38页。第三十八页，共38页。