糖尿病诊疗进展.ppt

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1、糖尿病诊疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望n中国糖尿病流行病学特点中国糖尿病流行病学特点n糖尿病病因学进展糖尿病病因学进展n糖尿病诊断糖尿病诊断n糖尿病控制目标糖尿病控制目标 n糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 糖尿病诊疗进展糖尿病诊疗进展9.7%15.5%92.450.8中国中国印度印度糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期糖尿病患者人数糖尿病患者人数(百万百万)中国患病率中国患病率(%)最新中国糖尿病流行病学调查显示中国最新中国糖尿病流行病学调查显示

2、中国20岁以上的成人岁以上的成人2型糖尿病的患型糖尿病的患病率为病率为9.7%，患者人数高达，患者人数高达9240万，万，1.482亿成人处于糖尿病前期，亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于该结果发表于新英格兰杂志新英格兰杂志http:/www.idf.org/press-releases/idf-press-statement-china-studyYANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101.中国糖尿病患病率持续攀升中国糖尿病患病率持续攀升糖尿病糖尿病并发症危害严重并发症危害严重n中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告

3、的住中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告的住院院2 2型糖尿病并发症患病率分别为：型糖尿病并发症患病率分别为：n高血压高血压34.2%34.2%n脑血管病脑血管病12.6%12.6%n心血管病心血管病17.1%17.1%n下肢血管病下肢血管病5.2%5.2%我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点n以以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主n未诊断的糖尿病比例高未诊断的糖尿病比例高n细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点n在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以 2 2型糖尿病为主，型糖尿病为主，2 2型糖尿病占型糖尿病占90

4、90以上，以上，1 1 型糖尿病约占型糖尿病约占5 5，其它类型糖尿病仅占，其它类型糖尿病仅占0.70.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%5%n未诊断的糖尿病比例高于发达国家未诊断的糖尿病比例高于发达国家：n2007-08 年年20 岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的糖尿病患者占总数的60%n经济发达程度与糖尿病患病率有关经济发达程度与糖尿病患病率有关n男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性、低教育水平是糖尿病的易患因素n表型特点：表型特点：n我国我国 2 型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMI 约在约

5、在25kg/m2左右，而高左右，而高加索人糖尿病患者的平均加索人糖尿病患者的平均BMI 多超过多超过30kg/m2我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点n细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重n空腹和餐后空腹和餐后2h2h血糖正常时，胰岛血糖正常时，胰岛B B细胞功能已经细胞功能已经开始下降开始下降 糖尿病发病机制糖尿病发病机制 DM发病机制发病机制n 发病机制：两条主旋律，发病机制：两条主旋律，IRIR与与B B细胞功能缺陷细胞功能缺陷nT1DMT1DM是是B B细胞破坏，细胞破坏，B B细胞功能丧失细胞功能丧失n对于免疫机

6、制导致对于免疫机制导致T1DMT1DM患者胰岛患者胰岛B B细胞破坏和细胞破坏和T1DMT1DM的发生原的发生原因，至今仍不很明确，存在很多争论及盲点因，至今仍不很明确，存在很多争论及盲点nT2DMT2DM的发病共同机制是的发病共同机制是B B细胞功能缺陷对细胞功能缺陷对IRIR的失代偿的失代偿B细胞功能受损的原因与机制细胞功能受损的原因与机制遗传背景缺陷多基因胰岛素分泌损害B细胞发育不良高糖毒性高糖毒性细胞中细胞中胰胰淀素和甘油三酯沉积淀素和甘油三酯沉积胰岛素抵抗胰岛素抵抗的持续压力的持续压力炎症因子炎症因子高脂毒性高脂毒性B细胞自身胰岛素抵抗细胞自身胰岛素抵抗B细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭

7、细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭细胞凋亡细胞凋亡胰岛素抵抗胰岛素抵抗:病因与机制病因与机制 遗传因素遗传因素环境因素环境因素少见突变少见突变6胰岛素受体胰岛素受体6葡萄糖转运子葡萄糖转运子6信号蛋白信号蛋白常见形式常见形式6大量未经确认的大量未经确认的6较少运动较少运动6饮食过量饮食过量6老龄化老龄化6用药用药6高血糖高血糖6FFA升高升高胰岛素抵抗胰岛素抵抗T2DM发病机制相关的新观点与概念发病机制相关的新观点与概念n脂毒性脂毒性n糖脂病糖脂病n糖胖病糖胖病nT T2 2DMDM与炎症与炎症 将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括肥胖、将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括肥胖、血脂异常

8、等状况下，将更有利于认识血脂异常等状况下，将更有利于认识DMDM的本质及其危害，有的本质及其危害，有利于更好的控制利于更好的控制DMDM及减轻其危害及减轻其危害脂毒性与糖毒性作用环节脂毒性与糖毒性作用环节肝糖输出 和周边组织利用糖能力 胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌 B细胞功能损伤细胞功能损伤胰岛素抵抗作用胰岛素抵抗作用组织对胰岛素反应 高血糖血症1.1.基因基因2.2.糖毒性糖毒性1.肥胖肥胖2.家族史家族史3.不良生活习惯不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA 脂毒性脂毒性糖脂病糖脂病(diabetes mellipitus)n 糖脂病糖脂病(diabetes mellipitus)diabe

9、tes mellipitus)是糖尿病的新是糖尿病的新概念以及新术语概念以及新术语,脂代谢异常是脂代谢异常是T T2 2DMDM的发病机理的发病机理中的原发事件中的原发事件n 这一概念的提出刷新了这一概念的提出刷新了T T2 2DMDM的发病机理，对的发病机理，对T T2 2DMDM的防治策略产生深远影响的防治策略产生深远影响 糖尿病肥胖病（糖尿病肥胖病（diabesity)n肥胖与肥胖与T T2 2DMDM的发生发展关系密切，均是胰岛素抵的发生发展关系密切，均是胰岛素抵抗综合征的重要部分抗综合征的重要部分n肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过过I

10、RIR机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，即所谓脂肝、脂心等，即所谓“脂毒性脂毒性”n在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念T2DM：一种慢性炎症性疾病：一种慢性炎症性疾病n炎症在炎症在T T2 2DMDM发病中可能的机制发病中可能的机制n炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发IRIRn细胞因子通过炎症过秤损伤细胞因子通过炎症过秤损伤B B细胞功能细胞功能n炎症与炎症与T T2 2DMDM血管并发症血管并发症nT T2 2DMDM大血管病变主要是指动脉粥样硬化大血管病变主要是指动脉粥样硬化

11、n在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢性炎症性疾病性炎症性疾病 糖尿病的诊断糖尿病的诊断DM诊断更加严格细化诊断更加严格细化n19971997年年ADAADA首先将首先将FPGFPG切点从切点从7.8mmol/L7.8mmol/L降到降到7.0mmol/L7.0mmol/Ln提高了提高了DMDM诊断的敏感性，更适于筛查，经济方便，诊断的敏感性，更适于筛查，经济方便，重复性好重复性好n但仍存在对糖尿病患病的低估现象但仍存在对糖尿病患病的低估现象n20102010年最新的年最新的ADAADA指南将指南将HbA1cHbA1c大于大于6.56.5定为

12、糖尿病的定为糖尿病的诊断标准诊断标准WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或或IGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准 nADAADA更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后的预后nADAADA指出，依据更新的诊断标准，指出，依据更新的诊断标准，GDMGDM患病率将上升患病率将上升

13、妊娠糖尿病诊断妊娠糖尿病诊断最新最新2011ADA指南更新指南更新 糖尿病综合控制目标糖尿病综合控制目标2 2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标n对对2 2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的应该是综合性的n包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施等治疗措施n降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施2 2型糖尿病

14、的综合控制目标型糖尿病的综合控制目标HbA1c水平使用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加的副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发病，糖尿病计划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危8.0%65岁，预期生存期5-15年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如：精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱20102010年年中国成人中国成人2

15、2型糖尿病型糖尿病HbA1cHbA1c控制目标专家控制目标专家共识共识n20112011新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化n收缩压收缩压140mmHg140mmHg患者预后较差患者预后较差 n大多数糖尿病患者收缩压控制目标为大多数糖尿病患者收缩压控制目标为130mmHg130mmHg是合理的是合理的n基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的理的n糖尿病患者舒张压应控制在糖尿病患者舒张压应控制在80mmHg80mmHg降压目标更个体化降压目标更个体化 最新最新20

16、11ADA2011ADA指南更新指南更新糖尿病治疗进展糖尿病治疗进展 20102010年中国糖尿病防治指南最新推荐年中国糖尿病防治指南最新推荐2 2 型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图DMDM治疗新理念治疗新理念n更加强调更加强调细胞功能在控制血糖上的地位细胞功能在控制血糖上的地位n降低高糖毒性，降低高糖毒性，细胞休息理论细胞休息理论n调整调整细胞分泌模式控制血糖细胞分泌模式控制血糖n保存保存细胞，持久控制血糖细胞，持久控制血糖DMDM治疗药物与方法治疗药物与方法n口服降糖药物选择多样化口服降糖药物选择多样化促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类、磺脲类、格列奈类、DPP-VIDP

17、P-VI抑制剂抑制剂非促胰岛素分泌剂：非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 传统降糖药物的作用部位传统降糖药物的作用部位 磺脲类磺脲类 瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍降糖新药物降糖新药物GLP-1GLP-1n肠促胰素是人体内一种肠源性激素肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后在进食后,该类激素可促进胰岛素

18、分泌该类激素可促进胰岛素分泌,发挥发挥葡萄糖浓度葡萄糖浓度依赖性降糖作用依赖性降糖作用n肠促胰素主要肠促胰素主要GLP-1GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)(GIP)组成组成降糖新药物降糖新药物GLP-1GLP-1n具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用 n具有促进胰岛具有促进胰岛细胞再生和修复的作用细胞再生和修复的作用n具有减轻体重的功效具有减轻体重的功效n还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感n能发挥降脂、降压作用能发挥降脂、降压作用,从而对心血管系统产生保护从而对心血管系统产生保护GLP-1GLP-

19、1类似物类似物利拉鲁肽利拉鲁肽DPP-IV DPP-IV 抑制剂及抑制剂及GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂n二肽基肽酶二肽基肽酶-IV-IV 抑制剂（抑制剂（DPP-IV DPP-IV 抑制剂）抑制剂）nDPP-IV DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV-IV 而减少而减少GLP-1 GLP-1 在体内的失活，增加在体内的失活，增加GLP-1 GLP-1 在体内的水平在体内的水平n西格列汀西格列汀nGLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂nGLP-1GLP-1受体激动剂通过激动受体激动剂通过激动GLP-1GLP-1受体而发挥降低血受体而发挥降低血糖的作用

20、糖的作用n艾塞那肽艾塞那肽DMDM治疗药物与方法治疗药物与方法n胰岛素胰岛素n动物胰岛素动物胰岛素 纯度提高纯度提高nNPHNPH，PZI PZI，预混，预混 剂型更丰富剂型更丰富n基因工程人胰岛素基因工程人胰岛素 免疫原性更小免疫原性更小n胰岛素类似物：超短效，长效胰岛素类似物：超短效，长效n更好的模拟生理胰岛素分泌更好的模拟生理胰岛素分泌n注射系统注射系统n注射器注射器 笔式注射器笔式注射器 特充特充 胰岛素泵胰岛素泵 糖尿病未来的治疗展望糖尿病未来的治疗展望n再生治疗再生治疗n基因治疗基因治疗n免疫治疗免疫治疗糖尿病再生治疗进展糖尿病再生治疗进展n移植治疗移植治疗u胰腺移植胰腺移植 19

21、80su胰岛移植胰岛移植:Edmonton方案 2000n缺点：缺点：u供体不足u长期抗免疫排斥干细胞治疗干细胞治疗n自体干细胞移植自体干细胞移植（已应用于临床（已应用于临床)n骨髓干细胞骨髓干细胞 n外周血干细胞外周血干细胞n异体干细胞移植异体干细胞移植（尚未应用于临床（尚未应用于临床)n 胚胎干细胞胚胎干细胞n 脐血干细胞脐血干细胞5 5 5 5 糖尿病患者糖尿病患者干细胞干细胞动员动员外周血干细胞采集外周血干细胞采集干细胞回输干细胞回输观察疗效观察疗效自体移植自体移植直接提取骨髓干细胞直接提取骨髓干细胞糖尿病患者糖尿病患者非清髓性预处理非清髓性预处理目前临床自体干细胞移植的方法目前临床自

22、体干细胞移植的方法脐血干细胞移植治疗糖尿病的展望脐血干细胞移植治疗糖尿病的展望n分离分离T1DMT1DM患者外周血调节性患者外周血调节性T T细胞，与人脐血干细胞细胞，与人脐血干细胞体外孵育，改善调节性体外孵育，改善调节性T T细胞的功能后，将调节性细胞的功能后，将调节性T T细细胞自体回输体内？胞自体回输体内？n可行性与安全性？可行性与安全性？脐血干细胞移植治疗糖尿病脐血干细胞移植治疗糖尿病n基因替代治疗：基因替代治疗：n将一段能分泌胰岛素的基因导入患病个体体内，来弥补将一段能分泌胰岛素的基因导入患病个体体内，来弥补和纠正胰岛素的缺乏和纠正胰岛素的缺乏 n在胰岛在胰岛B B细胞发生、发育、分

23、裂的过程中，需大量因子进细胞发生、发育、分裂的过程中，需大量因子进行调节，促进行调节，促进B B细胞的发育和成熟细胞的发育和成熟 n免疫治疗：主要适用于免疫治疗：主要适用于1 1型糖尿病，减轻免疫对型糖尿病，减轻免疫对B B细胞的损伤细胞的损伤糖尿病其他治疗进展糖尿病其他治疗进展展望未来：希望与挑战并存展望未来：希望与挑战并存 n当前糖尿病研究日趋深入当前糖尿病研究日趋深入 n对糖尿病危害的认识日趋理性对糖尿病危害的认识日趋理性 n分型诊断日趋细化分型诊断日趋细化n治疗手段日趋丰富治疗手段日趋丰富n对糖尿病早期预防日趋重视对糖尿病早期预防日趋重视预示光明未来预示光明未来:彻底消除糖尿病之痛彻底消除糖尿病之痛