修订版淋巴瘤的护理查房-医学课件演示教学.ppt

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1、淋巴瘤的护理(hl)查房主讲人：王晓燕陈思维(swi)1第一页，共42页。一、定义(dngy)淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多(ddu)与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。淋巴瘤可以发生在身体的任何部位，通常以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以淋巴结，扁桃体，脾以及骨髓部位最易受累。2第二页，共42页。临床上以无痛性淋巴结肿大和局部(jb)肿块为特征。组织分型分为霍奇金型病和非霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤是因英国内科医生托马斯.霍奇金而命名，他在1832年首先描述了这种淋巴瘤，且发现了区别于其他淋巴瘤的特征

2、 3第三页，共42页。4第四页，共42页。病毒感染 常见的病毒有EB病毒 80%病毒的病人血中的EB病毒抗体的滴定浓度明显增高。逆转录病毒，人类T细胞白血病病毒1型已被证明是成人T细胞白血病或淋巴瘤的病因(bngyn)。Kaposi肉瘤病毒也被认为是原发于体腔的淋巴瘤的病因(bngyn)。5第五页，共42页。免疫(miny)缺陷 宿主(szh)的免疫功能也与淋巴瘤的发病有关。动物实验表明，动物胸腺切除或接受抗淋巴血清，细胞毒药物，放射可使其免疫功能长期处于低下状态，肿瘤的发生率高。其他因素 幽门螺杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因6第六页，共42页。三、病理(bngl)和分型v淋巴瘤的典型(dinx

3、ng)病理特征是正常滤泡性结构，被摸周围组织，被摸及被摸下窦被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。v临床分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。7第七页，共42页。1、霍奇金病类型 里-斯细胞 病理组织特点 临床特点及预后淋巴细胞为主型 少见 结节性浸润，主要为小淋巴细胞 病变局限预后 好 结节硬化性 明显可见 胶原纤维敬浸润细胞分隔成结节 年轻发病 预后 相对较好混合型 大量存在较点型 纤维化局限坏死，浸润细胞成 有散播倾向 多形性伴血管增生和纤维化 预后较差淋巴细胞 数量不等 多形性 主要为组织浸润，弥漫性纤维化 多为老年 预减少型 后最差8第八页，共42页。2、非霍奇金淋巴瘤v根据1982年美国国立

4、癌症研究所制定的NHL国际分类分为 低度恶性(xng)，中度恶性(xng)，高的恶性(xng)以及其他类型。其未能反应肿瘤细胞的免疫类型，也未能将今年来新技术发现的新病种包括在内。9第九页，共42页。四、临床表现 HD多见于青少年，儿童少见。NHL可见于任何年龄组，随着年龄的增加其发病率也增加。1、淋巴结肿大 多为无痛性，进行性颈部或者锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次是腋下，腹股沟淋巴结肿大，以HD多见。肿大的淋巴结可以活动，也可以相互黏连，融合为团块，触诊有软滑样感觉。深部淋巴结肿大可引起压迫症状，如纵膈淋巴结肿大可导致(dozh)咳嗽，胸闷，气促，肺不张及上腔静脉压迫症状，腹膜后淋巴结肿大

5、可压迫输尿管，引起肾盂肾炎。10第十页，共42页。淋巴结肿大v 11第十一页，共42页。v2、发热(f r)热型多不规则，可持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。30%-40%的HD病人为原因不明的持续发热(f r)为首发症状。但NHL在病变较为广泛时才发热(f r)，且多为高热。热退时大汗淋漓可谓本病的特征之一。12第十二页，共42页。v3、皮肤瘙痒 这是HD的特异性的表现，可为本病的唯一的全身症状，局部性的瘙痒可发生在病变(bngbin)部位的淋巴引流的区域，全身的瘙痒多发生在纵膈或腹部有病变(bngbin)的病人，多见于年轻病人，特别是女性。13第十三页，共42页。v、酒精疼痛 约17%

6、-20%的病人(bngrn)在饮酒后20min后病变部位发生疼痛，即称为“酒精性疼痛”，是本病特有的症状。这些病人(bngrn)多有侵犯纵膈，且以女性多见，该症状早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。14第十四页，共42页。5、组织器官受累 NHL远处扩散及结外侵犯较HD多见。感受累可引起肝大及肝区疼痛，少数可发生(fshng)黄疸。胃肠道受累可引起食欲减退，腹痛，腹泻，肿块，肠梗阻及出血。肾损害表现为肾肿大，高血压，肾功能不全及肾病综合征。此外，中枢神经，脊髓及骨髓也可受累。15第十五页，共42页。五、实验室检查(jinch)v1、外周血象 HD的血象变化较早，常有轻中度贫血，少数有白

7、细胞计数轻度或明显增加，中性(zhngxng)粒细胞增多，约20%的病人有嗜酸性粒细胞升高。骨髓浸润广泛或有脾功能亢进可有全血细胞下降。16第十六页，共42页。v2、骨髓象 多为非特异性的，若能找到里-斯细胞则有助于诊断。NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对火相对增多。v3、其他检查(jinch)淋巴结活检是淋巴瘤确诊的主要依据。胸部CT或超声有助于确诊病变部位及范围。17第十七页，共42页。六、诊断(zhndun)要点 对慢性，进行性，无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活检可以确诊。根据病变部位不同可分为四期。期 病变仅限于2隔淋巴结区或单个结外器 官受累 期 病变累及同侧2个以上淋巴结区或病变局 限

8、侵犯淋巴结以外(ywi)器官和组织和横隔同侧一个 淋巴结区18第十八页，共42页。期 病变累及横隔上下两个淋巴结区，可伴 有脾累及结外器官局限性受累，或脾与 结外性器官受累 期 1个或多个结外性器官收到广泛或播散 性侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大，肝和骨髓(su)只有受累均属级 所有各期又可分为：全身无症状者为A组；有发热、盗汗、体重减轻等全身症状为B组。19第十九页，共42页。七、治疗(zhlio)要点v以化疗为主，化疗与放疗相结合的综合治疗，是目前淋巴瘤治疗的基本策略。v1 化学治疗 多采用联合化疗争取(zhngq)首次治疗获得缓解，有利于病人长期存活v2 放射治疗 有扩大及全身淋巴结照射两

9、种v3 生物治疗 干扰素、单克隆抗体v4造血干细胞移植20第二十页，共42页。方案 药物HD MOPP 氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松 ABVD 阿霉素、博来霉素、长春新碱、甲氮 咪胺NHL COP 环磷酰胺、长春新碱、泼尼松 CHOP 环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼 松复发淋巴瘤 ESHAP 依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂21第二十一页，共42页。病例(bngl)患者，谢露，32岁，以“淋巴滤泡性淋巴瘤7月，脑膜浸润1月”，为主诉入院(r yun)。患者半月前无明显诱因下出现发热，体温38度，伴头晕，颈部肌肉酸痛。于当地诊所输液，症状稍有好转，后再次发热，四肢无力伴言语不清，偶有饮水

10、呛咳，进食即吐。后平车推至我科，体温仍波动在3738.5度，咳嗽咳黄白痰，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，体重减轻5kg，食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。体查：T37.5 P 80次/分 R 20次/分，BP 120/80mmHg，WBC15.86109,中性粒细胞 86.9%，淋巴细胞5.5%。神志清楚，营养中等，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结肿大。四肢肌力三级，肌张力亢进。初步诊断“淋巴瘤脑膜浸润，肺部感染”，行鞘内注射，方案为：阿糖胞苷，甲氨蝶呤，地塞米松。22第二十二页，共42页。护理(hl)诊断v1 体温过高 与HD本身或感染有关v2营养失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗 v

11、或化疗有关v3 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关v4活动无耐力 与肿瘤对机体的消耗或化疗有关v5 焦虑 与治疗(zhlio)的不良反应和疾病预后不良有关 v6有感染的危险 与PICC置管有关 v7潜在并发症：化疗药物不良反应v 23第二十三页，共42页。化疗药的不良反应 (1)化疗的局部不良反应:主要是静脉炎和药物渗漏所导致的局部组织坏死。化疗药物所导致的静脉炎是药物所经过静脉的血栓性静脉炎,其他部位的静脉炎或深静脉血栓形成非常罕见。这实际上是化疗药物对所经过血管的剌激作用。局部组织坏死是因为化疗药物渗漏到静脉以外引起。所以给药前选择(xunz)合适静脉，出现渗漏以后,应立即进行局部冷敷

12、(奥沙利铂除外），可以用局部麻醉药物进行封闭、如意金黄散外敷。24第二十四页，共42页。v2)恶心、呕吐:这些是化疗(hu lio)药物最常见的早期毒性反应。恶心、呕吐的原理除了化疗(hu lio)药物对于胃肠道的直接刺激作用外,主要是是药物间接或者直接刺激大脑的呕吐中枢。目前,对呕吐已经有了非常有效的治疗药物,如激素、胃复安等。如果化疗(hu lio)过程中病人食欲很差,应该适当补充营养,可以进行静脉补液,同时应用保护肝脏、肾脏的药物。25第二十五页，共42页。v（3）肝脏的毒性作用:由药物本身(bnshn)或者药物在体内代谢产物引起。由于绝大多数化疗药物都要经过肝脏代谢或者经血液循环通过肝

13、脏,因此肝脏损害在临床常见。肝功能损害是一个急性过程,表现为转氨酶和血清胆红素升高,大剂量化疗药物可引起肝脏纤维化。对其预防和治疗是在化疗时应用保肝药。如还原型谷胱甘肽，苦参素氯化钠等。26第二十六页，共42页。v(4)肾脏的毒性作用:大部分化疗药物(yow)需要经过肾脏排出体外,所以肾脏是化疗药物(yow)的一个重要毒性作用的器官。肾脏损害在实验室检查方面表现为血清肌酣、尿素氮的升高,蛋白尿等,严重病例可以出现肾功能衰竭。引起肾脏毒性作用频率最高的药物(yow)是顺铂,在应用此药时需要进行大量补液。27第二十七页，共42页。v(5)膀胱毒性作用:化疗(hu lio)药物通过肾脏经输尿管进入膀

14、脱,在膀脱中存留可以损伤膀脱粘膜引起化学性膀脱炎。常见的药物是异环磷酰胺。病人可以表现为尿频、尿急和排尿困难等,偶尔有血尿。预防和治疗方法包括应用尿路保护剂美司那,并且进行水化和利尿，鼓励病人多饮水。28第二十八页，共42页。v(6)骨髓抑制:在化疗过程中最严重的不良反应是骨 髓抑制。骨髓是人体的造血器官,化疗可以使人体造血功能受 到不同程度的影响,主要(zhyo)表现为血液中白细胞和(或)血小板降低。对白细胞降低患者应该采用预防感染的措施,如使用促进骨髓中白细胞增殖的药物;血小板严重降低者应该输血小板来预防严重的出血。严重的贫血者应该进行输血。普通剂量的辅助化疗一般不会造成严重的骨髓抑制。2

15、9第二十九页，共42页。护理(hl)措施v1 体温过高v（1）卧床休息，取舒适体位，必要(byo)时吸氧。维持室温2024度，湿度55%60%,经常通风换气。病人宜穿透气棉质衣物。v（2）摄取足够水分，每天至少2000毫升，必要(byo)时遵医嘱静脉补液。v (3)物理降温：冰敷大血管经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟前额及30第三十页，共42页。（4）遵医嘱予以药物(yow)降温，如来比林肌肉注射（5）出汗时及时更换衣物，保持衣物清洁、干燥，防止受凉。（6）密切观察病人体温变化及降温后的反应，避免发生虚脱。（7）协助医生做检验标本的采集及送检，正确配置和输注抗生素31第三十一页，共42页。2、

16、营养失调：低于集体需要量 （1）保持环境清洁、空气新鲜、气氛轻松愉悦(yyu)。（2）饮食注意多样化，加强营养，避免进食不消化的油炸食品和容易产气的食物，忌吃油腻和生冷食物。对于口腔及咽喉部溃疡疼痛者，可改用流食如牛奶、麦片粥等及淡味食物。若唾液分泌减少造成口干舌燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等 （3）静脉输入营养物质如复方氨基酸、脂肪乳，以维持机体代谢需要。32第三十二页，共42页。v3 皮肤整性受损的危险v （1）保持床单位的整洁，干燥，平整，无碎屑，每日用温水清洁患者皮肤，避免水温过高及肥皂或含酒精的清洁用物及时擦干保持清洁干燥。v （2）避免局部组织(zzh)长期受压应建立床头翻身卡（每2小

17、时翻身一次）。平卧时床头抬高不应超过30度。避免推、拉、拖等动作。注意便器应完整，使用时协助抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时便器边缘垫软纸、布垫防止擦伤。v 33第三十三页，共42页。（3）每日进行(jnxng)关节的主动或被动运动，对身体局部进行(jnxng)按摩。注意个人卫生、剪短指甲，皮肤瘙痒者避免用指甲抓搔，以免皮肤破溃。（4）增进全身营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，及时补充维生素C和锌。34第三十四页，共42页。v4、化疗药不良反应的护理v （1）严格掌握适应症，注意识别高危人群。v （2）临床检测及不良反应的防范，每次化疗前做好血液，心功能及肝肾功能的检测，在肝肾功能障碍时

18、必须调整药物的剂量。治疗期间应密切观察(gunch)有无发热，出血体征，有无低血糖，黏膜溃疡，频发的恶心呕吐等症状及体征。v 35第三十五页，共42页。（3）给药 给药时要严格按照药物的要求条件给药。如，铂类给药时时闭光，顺铂滴注前要补液或让病人大量饮水，异环磷酰胺滴注时每4h推注一次美司那，给予止吐药，防止恶心呕吐，紫杉醇前后用地塞米松。严密观察(gunch)有无过敏反应和所用药物的特殊的不良反应发生。给予有脱发不良反应的药物时要给病人带冰帽，以推迟脱发的发生。36第三十六页，共42页。（4）注意保护(boh)给药静脉 静脉给药时要先抽血后给药，静滴部位应避开手背，腕部和肘部，静滴化疗药前要

19、进行冲管，确定针头在血管方可滴注药液。多种化疗药同时滴注药按药物的刺激顺序进行，一旦发现注射部位疼痛肿胀，因立即停止滴注，并将针头留置原处，通知医生，边抽边退针，然后根据药物的毒性给予相应的解毒药、局部冷敷或者封闭治疗。37第三十七页，共42页。v 5 活动无耐力v（1）病人取舒适体位，定时翻身，更换姿势。避免紧身衣服及盖被过厚影响胸廓运动。鼓励病人进行呼吸训练以提高活动耐力。v （2）缓解期或全部(qunb)疗程结束后，仍要保证充足休息、睡眠，有计划的增加及改变运动方式如床上关节主动、被动运动，床边移动，室内走动，病情允许者可室外散步，以提高机体免疫力、提高肺活量。38第三十八页，共42页。

20、v6 焦虑v 多与其交流，确认病人对疾病知识的了解程度和对疾病、未来生活的担忧，给予适当的解释，鼓励其积极接受治疗(zhlio)。充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅，同时尽量满足患者的合理请求。39第三十九页，共42页。v7 PICC管道感染v 定期更换穿刺部位贴膜，做好穿刺部位清洁和消毒工作，每次输液前严格消毒，输液前后使用生理盐水冲管避免(bmin)管道堵塞。避免(bmin)在置管手臂测量血压，提举重物等。如果沐浴应保护好贴膜避免(bmin)贴膜浸湿。40第四十页，共42页。护理(hl)评价v1、病人体温能降至正常范围v2、基本保证机体能量需要v3、病人皮肤黏膜完整无损伤v4、化疗不良反应静脉炎、恶心呕吐(u t)发生率降低v5、病人活动有所增加，疲惫感减轻v6、病人正确认识疾病保持积极心态配合治疗v7、PICC导管无感染及堵塞41第四十一页，共42页。42第四十二页，共42页。