空肠造瘘护理查房.ppt

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1、空肠造瘘护理查房 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望n n 患者张家英，男，患者张家英，男，5151岁，农民。于岁，农民。于20142014年年7 7月月1010日入院。主诉：日入院。主诉：“进行性吞咽困难半进行性吞咽困难半年，伴声音嘶哑年，伴声音嘶哑4 4月余月余”。诊断。诊断“食管癌食管癌”。半年前患者无明显诱因出现进食固体食物梗半年前患者无明显诱因出现进食固体食物梗阻不适，伴有进食后呕吐，无返酸、腹痛、阻不适，伴有进食后呕吐，无返酸、腹痛、咳嗽、

2、腹胀。在省人民医院行胃镜检查，提咳嗽、腹胀。在省人民医院行胃镜检查，提示食管多处隆起病变，均以活检，提示鳞状示食管多处隆起病变，均以活检，提示鳞状细胞癌。未治疗。患者进食梗阻加重，进食细胞癌。未治疗。患者进食梗阻加重，进食后呕吐，逐渐出现声音嘶哑，无饮水呛咳，后呕吐，逐渐出现声音嘶哑，无饮水呛咳，以食管癌收入我科。护理体检：以食管癌收入我科。护理体检：T36.6 P84T36.6 P84次次/分分 R20 R20次分，消瘦体型。既往史：吸烟次分，消瘦体型。既往史：吸烟3030年，约年，约2020支支/天。天。病史介绍：辅助检查：n nCT：食管肿瘤n n纤支镜：左肺上叶支气管闭塞n n彩超：食

3、管下段区域中等回声占位。n n心电图未见异常n n血检查：血红蛋白低术前遵医嘱给予戒烟、清理呼吸道、加强营养等。于7月17日在全麻下行空肠造瘘术，术毕于12：00返回病房。术后麻醉清醒，伤口敷料干燥固定，各管道通畅固定。术后遵医嘱给予头孢替安控制感染、止血、清理呼吸道、会阴冲洗、膀胱冲洗等对症处理。术后第二日给予瑞先管喂。提出以下护理诊断：P1P1疼痛：与术后创伤、管道牵拉有关疼痛：与术后创伤、管道牵拉有关目标：患者自述患者疼痛减轻目标：患者自述患者疼痛减轻I I：1 1、观察伤口疼痛的部位、性质、时、观察伤口疼痛的部位、性质、时间、原因。间、原因。2 2、术后采取半卧位。、术后采取半卧位。3

4、 3、术后使用镇痛泵。、术后使用镇痛泵。4 4、解释疼痛的必然性，指导放松的、解释疼痛的必然性，指导放松的方法，分散注意力。方法，分散注意力。5 5、妥善固定管道，避免牵拉引起的、妥善固定管道，避免牵拉引起的疼痛。疼痛。OO：患者疼痛减轻：患者疼痛减轻n nP2P2：清理呼吸道低效：与手术后伤口疼痛、吸烟史：清理呼吸道低效：与手术后伤口疼痛、吸烟史长、惧怕咳嗽或无力咳嗽有关长、惧怕咳嗽或无力咳嗽有关目标目标:患者能进行有效咳嗽患者能进行有效咳嗽I1I1、向患者及家属解释有效咳嗽的方法和必要性。、向患者及家属解释有效咳嗽的方法和必要性。2 2、糜蛋白酶超声雾化吸入一日三次，以稀释痰液，促、糜蛋白

5、酶超声雾化吸入一日三次，以稀释痰液，促进痰液排出。进痰液排出。OO：病人能将痰液排出。：病人能将痰液排出。n nP3P3：低效型呼吸形态：与手术创伤、术前吸烟有关。：低效型呼吸形态：与手术创伤、术前吸烟有关。目标：患者能进行有效呼吸，不出现缺氧症状。目标：患者能进行有效呼吸，不出现缺氧症状。I1I1、知道病人进行有效的呼吸、多做深呼吸、腹式呼吸。、知道病人进行有效的呼吸、多做深呼吸、腹式呼吸。2 2、给予持续吸氧。、给予持续吸氧。OO：能掌握有效的呼吸方法。：能掌握有效的呼吸方法。n nP4：睡眠形态紊乱：与与手术后伤口疼痛有关目标：患者能得到充足的睡眠。I1、积极配合医生处理引起睡眠紊乱的因

6、素,如疼痛等。2、创造有利于患者睡眠的环境。3、有计划的安排护理活动。O：患者睡眠紊乱得以改善。n nP5P5：有皮肤完整性受损的可能：与术后长时：有皮肤完整性受损的可能：与术后长时间卧床、患者消瘦有关。间卧床、患者消瘦有关。n nI1I1、鼓励患者活动四肢。、鼓励患者活动四肢。n n2 2、指导、协助翻身。、指导、协助翻身。n n3 3、指导为病人按摩受压部位。、指导为病人按摩受压部位。n n4 4、保持皮肤、床单元干燥、整洁等。、保持皮肤、床单元干燥、整洁等。n nOO：患者未出现压疮：患者未出现压疮n nP6P6自理缺陷：与术后患者卧床、疼痛有关。自理缺陷：与术后患者卧床、疼痛有关。n

7、nI1I1、呼叫器位于床头，常用物品放到病人能、呼叫器位于床头，常用物品放到病人能取到的地方。取到的地方。2 2、及时鼓励病人逐步完成情况允许下的自理、及时鼓励病人逐步完成情况允许下的自理部分活动。部分活动。OO：患者生活得以满足。：患者生活得以满足。n nP7P7：有感染的危险：与术后创伤，安置管道：有感染的危险：与术后创伤，安置管道有关。有关。I1I1、告知患者及家属术后、告知患者及家属术后3 3天体温升高属于外科天体温升高属于外科吸收热，是手术后组织创伤，渗血吸收引起吸收热，是手术后组织创伤，渗血吸收引起的。的。2 2、体温在、体温在37.8-38.037.8-38.0之间，给予温水擦浴

8、。之间，给予温水擦浴。3 3、随时监测体温的变化。、随时监测体温的变化。4 4、给予膀胱、尿道，清洗、消毒。定时更换、给予膀胱、尿道，清洗、消毒。定时更换集尿袋。集尿袋。5 5、给予抗生素预防感染。、给予抗生素预防感染。OO；体温在；体温在37.537.5以下。以下。n nP8P8：焦虑、恐惧：与知识缺乏有关。：焦虑、恐惧：与知识缺乏有关。I1I1、建立良好的护患关系。、建立良好的护患关系。2 2、鼓励患者积极面对，保持良好的心、鼓励患者积极面对，保持良好的心态。态。3 3、介绍成功的病例。、介绍成功的病例。OO：患者情绪稳定，未出现负面心理。：患者情绪稳定，未出现负面心理。n nP9P9：活

9、动无耐力：与术后伤口疼痛有关：活动无耐力：与术后伤口疼痛有关n nP10P10：有管道滑脱的危险：与术后管道多（尿管、空：有管道滑脱的危险：与术后管道多（尿管、空肠造瘘管、留置针）舒适度改变有关。肠造瘘管、留置针）舒适度改变有关。目标目标:患者未发生管道滑脱。患者未发生管道滑脱。I1I1、告知患者及家属各管道的重要性，管道保护的方法。、告知患者及家属各管道的重要性，管道保护的方法。2 2、妥善固定，标识明确，翻身、移动患者时注意松开、妥善固定，标识明确，翻身、移动患者时注意松开固定带。固定带。3 3、观察引流的量、颜色、性质。、观察引流的量、颜色、性质。4 4、班班交接管道的长度及固定情况。、

10、班班交接管道的长度及固定情况。OO：患者未发生管道滑脱。：患者未发生管道滑脱。n nP11P11：水、电解质紊乱，营养失调：与术后禁食有关。：水、电解质紊乱，营养失调：与术后禁食有关。I1I1、术后静脉补液。、术后静脉补液。2 2、第二日给予瑞先管喂，鼓励患者进食并告知其重要、第二日给予瑞先管喂，鼓励患者进食并告知其重要性。性。OO：患者未出现水、电解质紊乱。：患者未出现水、电解质紊乱。n n健康教育：1、帮助患者树立信心面对疾病，消除不良心理，保持良好的心态。注意休息，劳逸结合，避免劳累。2、加强营养，提高自身免疫力。定期放、化疗，巩固治疗效果。3、如有不适，及时就医。定期复查。戒烟、酒，保

11、持良好的生活习惯。4 4、妥善固定空肠造痿管，避免牵拉、扭曲脱出。、妥善固定空肠造痿管，避免牵拉、扭曲脱出。5 5、保持造瘘管通畅，防止堵塞，每次注入前用、保持造瘘管通畅，防止堵塞，每次注入前用20-30ml20-30ml温开温开 水冲洗管道，注意禁止通过管道注入颗粒性药水冲洗管道，注意禁止通过管道注入颗粒性药物，以防止管物，以防止管 道堵塞。造瘘口堵塞时，应先查明原道堵塞。造瘘口堵塞时，应先查明原因，排除导管本身的因因，排除导管本身的因 素后用温开水加压冲洗呾负素后用温开水加压冲洗呾负压抽吸交替方法能有效疏通导管。压抽吸交替方法能有效疏通导管。6 6、空肠造瘘管腹壁外端敷料每隔空肠造瘘管腹壁外端敷料每隔2 2天更换天更换1 1次。次。7 7、每日清洗造瘘口周围皮肤、每日清洗造瘘口周围皮肤2 2次，观察造瘘口周围有无次，观察造瘘口周围有无红肿，红肿，热及胃内容物渗漏，保持周围皮肤干燥清洁，热及胃内容物渗漏，保持周围皮肤干燥清洁，防止感染。防止感染。8 8、采用腹带保护腹部切口，减少腹部张力减轻疼痛防、采用腹带保护腹部切口，减少腹部张力减轻疼痛防止腹部切口裂开促进伤口愈合。止腹部切口裂开促进伤口愈合。