最新帕金森的药物治疗PPT课件.ppt

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1、帕金森的药物治疗帕金森的药物治疗锥体外系的解剖锥体外系的解剖(1)定义定义:锥体外系是运动系统的一个组锥体外系是运动系统的一个组成部分成部分,广义的说锥体系以外的所有广义的说锥体系以外的所有运动神经核和运动神经传导束。运动神经核和运动神经传导束。锥体外系的主要组成部分是基底神锥体外系的主要组成部分是基底神经节。经节。按功能分部分：纹状体、苍白球按功能分部分：纹状体、苍白球外侧部、外侧部、GPi-SNrGPi-SNr复合物、黑质致密复合物、黑质致密部、丘脑底核。部、丘脑底核。PD治疗进展史治疗进展史1877年年 Charcot 首先用颠茄首先用颠茄1961年年 Birkmayer 静注静注L-P

2、D1962年年 Gerstenbrand 口服口服L-PD1967年年 Birkmayer L-PD+外周脱外周脱 羧酶抑制剂羧酶抑制剂1974年年 Calne 溴隐亭溴隐亭1975年年 Brikmayer BAO-B抑制剂抑制剂1981年年 Lieberman 其他受体激动剂其他受体激动剂 PD分类分类原发性：慢性神经系统退行性变原发性：慢性神经系统退行性变继发性（继发性（PD综合征）综合征）脑炎、锰、脑炎、锰、CO、药物、脑动脉粥样硬化、药物、脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化性脑动脉粥样硬化性PDPD综合征特点：综合征特点：1 1、无震颤、无震颤2 2、动脉硬化伴假性球麻痹、情绪不稳、智能减退

3、、动脉硬化伴假性球麻痹、情绪不稳、智能减退3 3、锥体束征、锥体束征4 4、病程阶梯样进展、病程阶梯样进展5 5、左旋多巴无效、左旋多巴无效PD分类分类症状性（症状性（PD叠加叠加Syn、异质性系统变性）、异质性系统变性）起病时为明显少动和强直而无震颤起病时为明显少动和强直而无震颤;病程进展快病程进展快;出现基底节以外的神经系统体征出现基底节以外的神经系统体征;应用左旋多巴疗效短暂或无效。应用左旋多巴疗效短暂或无效。帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准、静止性震颤、肌强直、运动徐、静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势反射减少四个症状和体征缓、姿势反射减少四个症状和体征中的二个。中的二个。、排除帕金森

4、综合征。、排除帕金森综合征。、必要时可结合左旋多巴实验或、必要时可结合左旋多巴实验或阿朴吗啡实验。阿朴吗啡实验。修订的帕金森病诊断标准修订的帕金森病诊断标准下列三项以上：下列三项以上：、起病：一个或多个肢体的运动缓慢、起病：一个或多个肢体的运动缓慢、静止性震颤。静止性震颤。、明显的单侧分布起病形式。、明显的单侧分布起病形式。、铅管样或齿轮样强直，伴有面部、躯、铅管样或齿轮样强直，伴有面部、躯干或肢体的运动减少，姿势反射异常等。干或肢体的运动减少，姿势反射异常等。、LDP治疗两个月内反应良好。（改治疗两个月内反应良好。（改善善25%以上）以上）不支持不支持PD诊断的症状和体征诊断的症状和体征锥体

5、外系损害只能仅有腱反射亢进锥体外系损害只能仅有腱反射亢进,无典无典型的锥体束征。型的锥体束征。下运动神经元损害下运动神经元损害失用性步态障碍失用性步态障碍小脑症状、意向性震颤小脑症状、意向性震颤凝视麻痹凝视麻痹明显的痴呆伴轻度锥体外系症状明显的痴呆伴轻度锥体外系症状严重的自主神经功能障碍。严重的自主神经功能障碍。临床表现(1)1.1.静止性震颤：是由于相互拮抗的肌群发生节律静止性震颤：是由于相互拮抗的肌群发生节律的交替收缩所致，多从一侧上肢的远端开始，的交替收缩所致，多从一侧上肢的远端开始，逐渐扩展至同侧下肢及对侧上、下肢。逐渐扩展至同侧下肢及对侧上、下肢。典型的典型的震颤为手指呈震颤为手指呈

6、“搓丸样搓丸样”。老年患者常无；老年患者常无；当行走时、情绪紧张时明显；当行走时、情绪紧张时明显；睡眠时消失，感染和肺炎时消失；睡眠时消失，感染和肺炎时消失；对天气变化比较敏感。对天气变化比较敏感。临床表现(2)2.2.肌强直（肌强直（rigidityrigidity）：）：肌肌张张力力增增高高，呈呈齿齿轮轮样样或或铅铅管管样样强强直直，四四肢肢、躯躯干干、颈颈部部、面面部部的的肌肌肉肉均均发发生生强强直直，故故患患者者表表现现一一种种特特殊殊姿姿势势：头头部部前前倾倾，躯躯干干俯俯屈屈，前臂内收，下肢这髋及膝关节略为弯曲。前臂内收，下肢这髋及膝关节略为弯曲。肌强直可导致骨关节痛，易误诊为骨关

7、节病。肌强直可导致骨关节痛，易误诊为骨关节病。3.3.运动徐缓（运动徐缓（bradykinesiabradykinesia）随意运动）随意运动缓慢、减少，加上肌张力增高。面具脸缓慢、减少，加上肌张力增高。面具脸,写字过小征。讲话慢，语音低沉且单调，写字过小征。讲话慢，语音低沉且单调，唾液难于咽下，大量流涎，严重时吞咽唾液难于咽下，大量流涎，严重时吞咽食物也困难。食物也困难。影响呼吸肌时，呼吸不畅，易误诊为肺影响呼吸肌时，呼吸不畅，易误诊为肺炎。炎。慌张言语：构音不全、重复言语、口吃慌张言语：构音不全、重复言语、口吃等。等。临床表现(3)4.4.姿势反射减少姿势反射减少 走路时双上肢前后摆动的走

8、路时双上肢前后摆动的“联合动作联合动作”减少甚至不摆动。步态的障碍表减少甚至不摆动。步态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后即以碎步向前冲，现为起步较难，一旦迈步后即以碎步向前冲，不能及时停步，称之为不能及时停步，称之为“慌张步态慌张步态”。5.5.其它症状其它症状:如顽固性便秘、出汗多、面部皮如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。大多有情绪低落，甚至忧郁症脂分泌多等。大多有情绪低落，甚至忧郁症状。早期认知功能正常，晚期有认知功能障状。早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。少数病人晚期出现痴呆。碍。少数病人晚期出现痴呆。临床表现(3)影响因素：影响因素：1、气候：干燥、凉爽和气压较高的感觉、气候

9、：干燥、凉爽和气压较高的感觉较好。较好。2、情绪变化、情绪变化 3、过度疲劳、精神紧张和全身感染等、过度疲劳、精神紧张和全身感染等临床前期的依据1、80的纹状体的纹状体DA缺失缺失2、50黑质细胞缺失黑质细胞缺失3、伴发黑质、伴发黑质Lewy体变性体变性4、出现短暂的发病前无法掩盖的症状、出现短暂的发病前无法掩盖的症状如情绪压抑或忧伤，短暂的肢体震颤（一侧）如情绪压抑或忧伤，短暂的肢体震颤（一侧）5、在、在18Fdopa的的PET扫描中发现临床前扫描中发现临床前异常。异常。6、基底节区多巴胺转运蛋白减少。、基底节区多巴胺转运蛋白减少。7、病侧基底节区多巴胺、病侧基底节区多巴胺D2受体功能上调受

10、体功能上调改良改良Hoeh-Yahr分级法分级法0级级 无体征无体征1级级 单侧患病单侧患病1.5级级 单侧患病单侧患病,并影响到中轴的肌肉并影响到中轴的肌肉2级级 双侧患病双侧患病,无平衡障碍无平衡障碍.2.5级级 轻度双侧患病轻度双侧患病,姿势反射稍差姿势反射稍差,尚能纠正尚能纠正3级级 轻至中度双侧患病轻至中度双侧患病,姿势不稳姿势不稳,尚能自理尚能自理4级级 重度病残重度病残,仍能自己站立或行走仍能自己站立或行走5级级 不能起床不能起床,或生活在轮椅上或生活在轮椅上.一般治疗原则1.1.鼓鼓励励病病人人多多做做主主动动运运动动，多多参参加加社社会会活活动，以防止过早衰退。动，以防止过早

11、衰退。2.2.饮饮食食：早早、中中餐餐以以碳碳水水化化合合物物为为主主，晚晚上以蛋白质为主。上以蛋白质为主。3.3.药药物物或或手手术术治治疗疗均均不不能能达达到到根根治治或或延延缓缓疾病进展的目的。疾病进展的目的。4.4.症症状状治治疗疗是是恢恢复复病病残残的的功功能能,而而不不是是消消除除全部症状和体征全部症状和体征,必须长期坚持服药。必须长期坚持服药。PD早期的治疗早期的治疗 非药物治疗非药物治疗健康教育、功能锻炼、营养、康复治疗健康教育、功能锻炼、营养、康复治疗神经保护治疗神经保护治疗初发症状的治疗初发症状的治疗神经保护治疗神经保护治疗多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂谷酰胺释放抑制剂：

12、利鲁唑（谷酰胺释放抑制剂：利鲁唑（riluzole）谷酰胺拮抗剂：立马醋胺（谷酰胺拮抗剂：立马醋胺（remacemide）神经营养因子神经营养因子辅酶辅酶Q10抗氧化剂抗氧化剂单胺氧化酶单胺氧化酶B型抑制剂型抑制剂儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂神经保护可能机制神经保护可能机制抗氧抗氧 化作用化作用兴奋性氨基酸抑制剂兴奋性氨基酸抑制剂钙通道阻断剂钙通道阻断剂线粒体生物能激动剂线粒体生物能激动剂抗炎药抗炎药营养作用营养作用抗凋亡抗凋亡抗蛋白积聚制剂抗蛋白积聚制剂药物治疗原则(1)1.1.最小剂量，最佳效果：增加至既无副作最小剂量，最佳效果：增加至既无副作用而症状改善约用而症状

13、改善约8080左右。或在获得最左右。或在获得最佳疗效后将剂量减少佳疗效后将剂量减少15152020为宜。为宜。2.2.早期如只有动作徐缓或轻度震颤，又不早期如只有动作徐缓或轻度震颤，又不影响日常活动，则暂延缓治疗。早期轻影响日常活动，则暂延缓治疗。早期轻症病例一般以一种抗帕金森病药治疗为症病例一般以一种抗帕金森病药治疗为宜，对于晚期或重症病例也可以二种及宜，对于晚期或重症病例也可以二种及多种药物并用。多种药物并用。药物治疗原则(2)但如高龄起病患者则可首选高效抗但如高龄起病患者则可首选高效抗帕金森病药物，无需顾虑长期口服帕金森病药物，无需顾虑长期口服药造成的困难。药造成的困难。3.3.长期服药

14、过程，虽然剂量不变，也长期服药过程，虽然剂量不变，也会产生疗效减低或症状波动现象，会产生疗效减低或症状波动现象，故需调整剂量，药效波动可调整口故需调整剂量，药效波动可调整口服药的次数和剂量。药效减低时，服药的次数和剂量。药效减低时，可加用其它抗可加用其它抗PDPD药物。药物。药物治疗原则（3）4.4.对对药药物物敏敏感感性性和和副副作作用用的的个个体体差差异异性性较较大，需因人而异。大，需因人而异。5.5.长长期期服服药药，突突然然停停药药会会导导致致症症状状加加重重，故故除除发发生生心心肌肌梗梗死死或或出出现现精精神神错错乱乱等等严严重重并并发发症症等等必必须须停停药药外外，出出现现副副作作

15、用用时时应逐渐减量。应逐渐减量。常用药物分类1.1.抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、苯甲托品、抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、苯甲托品、丙环定（开马君）、比哌立登（安克痉）丙环定（开马君）、比哌立登（安克痉）2.2.多巴胺替代疗法的药物：多巴胺替代疗法的药物：（1 1）美多巴（）美多巴（Madopar,Madopar,苄丝肼）是左旋多巴与苄丝肼）是左旋多巴与苄丝肼呈苄丝肼呈4 4：1 1比例混合的制型。比例混合的制型。（2 2）息宁片（）息宁片（SinemetSinemet）是左旋多巴与卡别多）是左旋多巴与卡别多巴（巴（1010：1 1或或4 4：1 1）的混合剂。）的混合剂。（3 3）水溶型美多

16、巴）水溶型美多巴(弥散型弥散型)常用药物分类3.3.多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动剂：（1 1）多巴胺）多巴胺D D2 2受体激动剂：溴隐亭受体激动剂：溴隐亭（2 2）多多巴巴胺胺D D1 1、D D2 2双双受受体体激激动动剂剂：硫硫丙丙麦麦角角林林（Pergolide Pergolide 培高利特）、阿朴吗啡。培高利特）、阿朴吗啡。（3 3）多多巴巴胺胺D D2 2.D.D3 3受受体体激激动动剂剂：罗罗匹匹尼尼罗罗、吡吡贝地尔（贝地尔（Piribedil Piribedil 泰舒达）。泰舒达）。（4 4）多多巴巴胺胺D D2 2、D D3 3、D D4 4受受体体激激动动剂剂：普普拉拉

17、克克索索（PramipexolePramipexole）和他利克索（）和他利克索（TalipexolTalipexol）（5 5）脯亮甘酰胺（）脯亮甘酰胺（PLGPLG）调节突触后）调节突触后DADA受体。受体。常用药物分类4.4.促进多巴胺释放剂：金刚烷胺、美金刚胺。促进多巴胺释放剂：金刚烷胺、美金刚胺。5.5.抑制多巴胺分解代谢药物：抑制多巴胺分解代谢药物：（1 1）单单胺胺氧氧化化酶酶（MAOMAO）抑抑制制剂剂：左左旋旋丙丙炔炔苯苯丙丙胺胺（L-deprenyl,Selegiline L-deprenyl,Selegiline 司司来来吉吉兰兰），拉拉 扎扎 贝贝 胺胺(Lazabem

18、ide),(Lazabemide),美美 氟氟 吉吉 兰兰(metegiline)(metegiline)。（2 2）儿儿茶茶酚酚胺胺氧氧位位甲甲基基转转移移酶酶（COMTCOMT）抑抑制制剂剂：托托卡卡朋朋（TolcaponeTolcapone，Tasmar Tasmar 答答是是美美）和和恩恩他卡朋他卡朋(Entacapone)(Entacapone)。治疗药物作用机制 L L多巴多巴多巴胺多巴胺二羟苯乙酸二羟苯乙酸三甲氧酪胺三甲氧酪胺高香草酸高香草酸MAOCOMTMAOCOMT苯丙氨酸苯丙氨酸H治疗药物作用机制1.1.抗胆碱能药物：抑制纹状体内抗胆碱能药物：抑制纹状体内AchAch系统的

19、兴系统的兴奋功能，使多巴胺与奋功能，使多巴胺与AchAch趋于相对平衡。对缓趋于相对平衡。对缓解震颤效果较好解震颤效果较好2.2.提高脑内提高脑内DADA功能的药物：功能的药物：（1 1）DADA替代药物：替代药物：（2 2）促进突触体中的）促进突触体中的DADA释放释放（3 3）DADA受体激动剂。受体激动剂。(4)(4)脑脑内内DADA主主要要代代谢谢酶酶为为单单胺胺氧氧化化酶酶（MAOMAO）和和儿茶酚胺氧位甲基转移酶（儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMTCOMT）。）。抗胆碱能药物（）1.1.适应证：早期适应证：早期PDPD病人评分病人评分5 5至至9 9分的，以震颤分的，以震颤为主、年龄

20、在为主、年龄在6565岁以下。岁以下。2.2.对震颤效果较好对震颤效果较好,对少动作用差。对少动作用差。3.3.注意事项：注意事项：前列腺肥大及青光眼者禁用。前列腺肥大及青光眼者禁用。7070岁以上老年人最好不用。岁以上老年人最好不用。主要副作用主要副作用为口干、视物模糊、便秘、排尿困难。其他为口干、视物模糊、便秘、排尿困难。其他还可有妄想、幻觉、注意力不集中、情绪改还可有妄想、幻觉、注意力不集中、情绪改变、瞳孔散大、眼压增高、心动过缓、心律变、瞳孔散大、眼压增高、心动过缓、心律失常等。失常等。抗胆碱能药物（）常用药物常用药物:.安坦安坦(苯海索苯海索):12mg,4/日日.苯扎托品苯扎托品:

21、12mg,3/日日 3.丙环定丙环定(开马君开马君):5mg,3/日日 4.比哌立登比哌立登(安克痉安克痉):2mg,3/日日金刚烷胺金刚烷胺增增加加突突触触前前DADA合合成成和和释释放放，减减少少DADA的的再再摄摄取取，还还有有抗抗胆胆碱碱作作用用和和拮拮抗抗NMDANMDA受受体体作用。常用量为作用。常用量为0.050.050.1g0.1g，3/d3/d。注注意意事事项项:有有癫癫痫痫病病史史、心心力力衰衰竭竭、肾肾功功能能不不全全者者禁禁用用，高高龄龄患患者者应应适适当当减减少少剂剂量量。副副作作用用为为头头晕晕、失失眠眠、抑抑郁郁、小小腿腿及及踝踝部部浮浮肿肿、下下肢肢网网状状青青

22、斑斑。如如服服用用一一周周无无效效应应停停药药，不不应应盲盲目目加加量量或或长期应用。疗效仅可维持长期应用。疗效仅可维持6 61212个月。个月。美金刚胺美金刚胺(Memantine)为金刚烷胺的衍生物为金刚烷胺的衍生物,具有促进具有促进DA释放、释放、直接和间接地兴奋直接和间接地兴奋DA受体，非竞争性受体，非竞争性NMDA受体拮抗作用。受体拮抗作用。口服或肠道外给药，第一周，口服或肠道外给药，第一周，10mg/d,以以后每周增加后每周增加10mg/d。维持量。维持量:10mg 3/d。左旋多巴类制剂下列情况首选左旋多巴：下列情况首选左旋多巴：1、年龄大于、年龄大于70岁岁2、如有认知障碍者、

23、如有认知障碍者3、有高血压等并发症不宜用受体激动剂、有高血压等并发症不宜用受体激动剂4、病情严重时、病情严重时5、价格便宜、价格便宜左旋多巴类制剂左旋多巴类制剂1.1.左旋多巴对运动减少和强直的疗效最佳，左旋多巴对运动减少和强直的疗效最佳，但对震颤效果不肯定。但对震颤效果不肯定。2.2.复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂:美多巴美多巴125125：左旋多巴：左旋多巴100mg+100mg+苄丝肼苄丝肼25mg25mg美多巴美多巴250250：左旋多巴：左旋多巴200mg+200mg+苄丝肼苄丝肼50mg50mg美多巴控释片美多巴控释片(HBS)(HBS)弥散型美多巴弥散型美多巴(MD):(MD)

24、:左旋多巴左旋多巴100mg+100mg+苄丝肼苄丝肼25mg25mg左旋多巴类制剂初次口服美多巴初次口服美多巴125 1/2125 1/2片，片，3/3/日。日。以后每周或每以后每周或每5 5天增加天增加1/21/2片，直至片，直至最适剂量。平均维持量以左旋多巴最适剂量。平均维持量以左旋多巴300300800mg/d800mg/d，最大剂量，最大剂量 2 2000mg000mg。分分4 4次服用即早晨、中午、下午四时、次服用即早晨、中午、下午四时、晚上服用。晚上服用。左旋多巴类制剂美多巴美多巴(快快)治疗的适应证治疗的适应证:1.1.有吞咽困难者有吞咽困难者2.2.清晨运动不能清晨运动不能3

25、.“3.“开开”的延迟的延迟4.4.剂未肌张力障碍剂未肌张力障碍5.5.左旋多巴试验左旋多巴试验左旋多巴类制剂三种美多巴制剂起效时间的比较三种美多巴制剂起效时间的比较:美多巴美多巴HBS 100120分钟分钟美多巴标准型美多巴标准型 30 60分钟分钟美多巴弥散型美多巴弥散型 20 25分钟分钟左旋多巴类制剂息宁片息宁片(Sinemet):左旋多巴与卡别多巴左旋多巴与卡别多巴(10:1或或4:1)的的混合剂。有混合剂。有10/100、25/100、25/250三种片剂。三种片剂。帕金宁控释片帕金宁控释片(Sinemet CR):左旋多巴左旋多巴200mg+卡别多巴卡别多巴50mg左旋多巴类制剂

26、左旋多巴类制剂缺点缺点不能直接作用于不能直接作用于DA受体受体半衰期短，浓度难以保持稳定，对半衰期短，浓度难以保持稳定，对DA受受体产生不规则的刺激作用。体产生不规则的刺激作用。长期使用使长期使用使DA受体的敏感性改变受体的敏感性改变对受体亚型的刺激作用缺乏选择性对受体亚型的刺激作用缺乏选择性受饮食的影响受饮食的影响可能加重黑质细胞损害可能加重黑质细胞损害左旋多巴类制剂左旋多巴治疗中应注意的问题左旋多巴治疗中应注意的问题左左旋旋多多巴巴制制剂剂治治疗疗的的禁禁忌忌证证：严严重重失失代代偿偿的的内内分分泌泌、肾肾脏脏、肝肝脏脏和和心心脏脏病病患患者者、精精神神病病、青青光光眼眼、胃胃溃溃疡疡、体

27、体位位性性低低血血压压、癫癫痫痫、心心律律失失常常、血血液液病病、己己知知对对本本药药过过敏敏者者、孕孕妇妇等忌用此类药物。等忌用此类药物。周周围围性性副副作作用用：主主要要为为近近期期的的，即即胃胃肠肠道道症症状状，心心血血管管症症状状、体体位位性性低低血血压压、短短暂暂性性转转氨酶升高等氨酶升高等。左旋多巴类制剂中枢性副作用：表现为运动功能波动（剂未中枢性副作用：表现为运动功能波动（剂未恶化、开关现象、剂量高峰多动、晨僵等），恶化、开关现象、剂量高峰多动、晨僵等），睡眠障碍、精神症状等睡眠障碍、精神症状等需要进行全身麻醉的手术病人（除急诊外），需要进行全身麻醉的手术病人（除急诊外），应手术

28、前应手术前23天停服此类药。在紧急手术中，天停服此类药。在紧急手术中，应避免使用环丙烷或氟烷麻醉。应避免使用环丙烷或氟烷麻醉。禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用，禁禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用，禁与氯丙嗪、氟哌啶醇、泰尔登等合用。与氯丙嗪、氟哌啶醇、泰尔登等合用。服药时间：餐前服药时间：餐前0.5h或餐后或餐后1.5h服用。服用。症状波动及其处理症状波动及其处理剂末恶化现象。每次服药后有效时间缩短，剂末恶化现象。每次服药后有效时间缩短，在下一次服药前在下一次服药前1 12h2h症状恶化，再服药则恶症状恶化，再服药则恶化症状消失，常因清晨症状加重而被患者首化症状消失，常因清晨症状加重而被患者首

29、先注意。先注意。开关现象。是一种症状波动现象，开关现象。是一种症状波动现象，“开开”的的时相时相PDPD症状减弱，伴多动；症状减弱，伴多动；“关关”的时相症的时相症状加重。一旦产生则左旋多巴应减量或停用状加重。一旦产生则左旋多巴应减量或停用7 7至至1010天天 ，使，使DADA受体复敏后再从小剂量开始服受体复敏后再从小剂量开始服用；亦可改用用；亦可改用DADA受体激动剂、受体激动剂、MAO-BMAO-B抑制剂等。抑制剂等。症状波动及其处理症状波动及其处理1.稳定稳定L-DP血浆浓度：血浆浓度：a.可可将将每每日日左左旋旋多多巴巴的的剂剂量量分分成成多多次次小小剂剂量服用。量服用。b b 可可

30、选选用用美美巴巴多多缓缓释释剂剂和和息息宁宁控控释释剂剂，可可减减低低血血浆浆左左旋旋多多巴巴峰峰值值浓浓度度，并并延延长长在在治治疗疗窗窗内内的的血血浆浆左左旋旋多多巴巴浓浓度度时时间间，减少用药次数，消除运动功能波动。减少用药次数，消除运动功能波动。症状波动及其处理症状波动及其处理2.改善改善L-DP吸收吸收:减少蛋白摄入减少蛋白摄入(每日每日1g/kg体重体重)、促进胃肠运动、促进胃肠运动、L-DP灌肠灌肠(试验性治疗试验性治疗)。3.增加脑内增加脑内DA浓度浓度:MAO-B抑制剂抑制剂,COMT抑制剂。抑制剂。4.加用加用DA受体激动剂受体激动剂:溴隐亭或培高利特溴隐亭或培高利特,间歇

31、皮下注射或持续皮下灌注阿朴吗啡间歇皮下注射或持续皮下灌注阿朴吗啡(试验性治疗试验性治疗)。症状波动及其处理症状波动及其处理注意事项注意事项:1.1.缓释剂或控释剂的平均生物利用度比缓释剂或控释剂的平均生物利用度比普通片低约普通片低约2525，故其用量需比普通片，故其用量需比普通片增加约增加约3030。2.2.缓释剂或控释剂起效较慢，标准片缓释剂或控释剂起效较慢，标准片15153030分钟起效，而控释片为分钟起效，而控释片为1 1个半小时左个半小时左右起效，故首剂仍可用普通片。当患者右起效，故首剂仍可用普通片。当患者从普通片转为控释片时应逐渐过渡从普通片转为控释片时应逐渐过渡运动障碍及其处理(1

32、)(1)剂剂量量高高峰峰多多动动症症，表表现现为为剂剂峰峰期期躯躯干干和和肢肢体体的的舞舞蹈蹈样样动动作作。常常出出现现在在用用药药2 23h3h后后，可可能能与与用用药药过过量量或或受受体体超超敏敏有有关关。减减量量或或停停药药可可改改善善或或消消失失，加加用用DADA受受体体激激动动剂剂，也也有有加加用用舒必利或泰必利治疗。舒必利或泰必利治疗。(2)(2)清清晨晨运运动动不不能能，以以腿腿、足足痉痉挛挛多多见见。与与左左旋旋多多巴巴浓浓度度有有关关。睡睡前前加加用用L-dopaL-dopa控控释释片片或或DADA受体激动剂，使用力奥来素、锂剂。受体激动剂，使用力奥来素、锂剂。运动障碍及其处

33、理(3)(3)双相多动：表现为较突出的肌张力障碍双相多动：表现为较突出的肌张力障碍成分加上肢体抽动、投掷样动作混合在成分加上肢体抽动、投掷样动作混合在一起。主要见于起病年龄较轻的病人，一起。主要见于起病年龄较轻的病人，较剂峰多动少见，但比剂峰多动严重，较剂峰多动少见，但比剂峰多动严重，处理起来极为棘手。处理起来极为棘手。处理原则是减少症状波动，但控释处理原则是减少症状波动，但控释片可能并无帮助应避免使用。可增加每片可能并无帮助应避免使用。可增加每次次L-DPL-DP剂量，单用剂量，单用DADA受体激动剂，皮下受体激动剂，皮下注射阿朴吗啡注射阿朴吗啡(试验性治疗试验性治疗)等。等。精神症状的处理

34、纠正诱发因素。纠正诱发因素。减少减少PDPD治疗药物：减少治疗药物：减少/停用抗胆碱药物停用抗胆碱药物或金刚烷；减少或金刚烷；减少/停用停用DADA受体激动剂；将受体激动剂；将L-dopaL-dopa减至最低有效剂量。减至最低有效剂量。给予抗精神病药物：氯氮平等。给予抗精神病药物：氯氮平等。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂DA受体激动剂的优点：受体激动剂的优点：1、可以绕过变性的神经元而直接激动、可以绕过变性的神经元而直接激动DA受体。受体。2、不依赖内源性、不依赖内源性DA及其合成酶的存在，及其合成酶的存在，可延长左旋多巴效果。可延长左旋多巴效果。3、半衰期长，有利于克服症状的波动。、半衰期

35、长，有利于克服症状的波动。4、对神经元有保护作用。、对神经元有保护作用。5、吸收时不存在与蛋白质或、吸收时不存在与蛋白质或aa竞争。竞争。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂DA受体激动剂的缺点：受体激动剂的缺点：1、单独应用疗效不如左旋多巴。、单独应用疗效不如左旋多巴。2、也有一定的副作用如：消化道症状、直立性、也有一定的副作用如：消化道症状、直立性低血压、精神症状、红斑肢痛、血管收缩作用、低血压、精神症状、红斑肢痛、血管收缩作用、肺及腹膜后纤维化及心包炎等。肺及腹膜后纤维化及心包炎等。3、连续大量应用可产生很多受体脱敏而导致受、连续大量应用可产生很多受体脱敏而导致受体下调现象。体下调现象。35

36、年后也会出现疗效减退。年后也会出现疗效减退。4、费用较高。、费用较高。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂适应证适应证:左旋多巴禁忌者。左旋多巴禁忌者。早期单用于未经左旋多巴治疗的早期单用于未经左旋多巴治疗的PDPD，以，以延迟左旋多巴的使用。延迟左旋多巴的使用。晚期晚期PDPD患者长期使用左旋多巴出现疗效患者长期使用左旋多巴出现疗效减退，并发异常不自主运动时的辅助治减退，并发异常不自主运动时的辅助治疗，可减轻并发症的程度和减少每日左疗，可减轻并发症的程度和减少每日左旋多巴用量。旋多巴用量。溴隐停溴隐停 开始开始0.625mg 1/0.625mg 1/日，逐渐加量日，逐渐加量,直到直到101020

37、mg/20mg/日的最合适剂量。日的最合适剂量。不良反应：不良反应：1.1.消化系统症状、幻觉、心律失常、肢端红消化系统症状、幻觉、心律失常、肢端红痛症等。痛症等。2.2.皮肤网状红斑皮肤网状红斑3.3.体位性低血压。有精神病史、心肌梗塞病体位性低血压。有精神病史、心肌梗塞病史禁用，消化性溃疡、未梢血管病者慎用史禁用，消化性溃疡、未梢血管病者慎用。培高利特（协良行）培高利特（协良行）1.1.从小剂量从小剂量5050 g 1/dg 1/d开始，其后开始，其后1212天每隔天每隔2 2天每日增加天每日增加100100或或150150 g g，然后每隔，然后每隔2 2天增天增加加250250 g g

38、至理想的治疗剂量。维持剂量为至理想的治疗剂量。维持剂量为0.3750.3751.5mg/1.5mg/日，最大不超过日，最大不超过2mg2mg。2.2.本类药物不可与多巴胺拮抗剂合用如抗精本类药物不可与多巴胺拮抗剂合用如抗精神病药物（吩噻嗪类、丁酰苯类等）及胃神病药物（吩噻嗪类、丁酰苯类等）及胃复安。复安。3.3.副作用副作用:有恶心、幻觉、嗜睡、全身疼痛、有恶心、幻觉、嗜睡、全身疼痛、运动障碍、体位性低血压、精神错乱等。运动障碍、体位性低血压、精神错乱等。吡贝地尔（泰舒达）吡贝地尔（泰舒达）直接作用于直接作用于D1和和D2受体激动受体激动,也刺激中脑也刺激中脑-皮层和边缘叶通路的皮层和边缘叶通

39、路的D3受体受体,此外还有降此外还有降低谷氨酰和自由基含量的作用低谷氨酰和自由基含量的作用,故认为有故认为有神经保护作用。对震颤、强直和少动均神经保护作用。对震颤、强直和少动均有作用，而对震颤的作用更明显。有作用，而对震颤的作用更明显。泰舒达缓释片泰舒达缓释片(Trastal SR)(Trastal SR)吡贝地尔（泰舒达）吡贝地尔（泰舒达）开始开始50mg50mg（一片）每日一次，每周增加（一片）每日一次，每周增加50mg 50mg，维持量为每日，维持量为每日150150250mg250mg，与左，与左旋多巴类药物联合应用时，每日维持量旋多巴类药物联合应用时，每日维持量为为5050150mg

40、150mg。不良反应有轻度胃肠道不适恶心、呕吐不良反应有轻度胃肠道不适恶心、呕吐和腹胀等，可用吗叮啉来缓介，其他还和腹胀等，可用吗叮啉来缓介，其他还有嗜睡、体位性低血压等。妊娠妇女慎有嗜睡、体位性低血压等。妊娠妇女慎用，有循环功能衰竭、急性心肌梗塞或用，有循环功能衰竭、急性心肌梗塞或对本药过敏者禁用。对本药过敏者禁用。麦角乙脲麦角乙脲(Lisuride)兴奋兴奋D1和和D2受体受体,作用较溴隐亭强作用较溴隐亭强,但持但持续时间较溴续时间较溴 隐亭短。隐亭短。该药为水溶性该药为水溶性,可静脉或皮下注射可静脉或皮下注射,主要主要用于复方多巴治疗出现明显的开用于复方多巴治疗出现明显的开-关现象关现象

41、者。者。卡麦角林卡麦角林(cabergoline)D2受体激动剂受体激动剂,T1/2为为72小时小时,故作用时间故作用时间比溴比溴 隐亭、培高利特、麦角乙脲等长得隐亭、培高利特、麦角乙脲等长得多。适用于多。适用于PD 后期产生的开关现象、后期产生的开关现象、剂末运动不能、运动障碍等病人。每日剂末运动不能、运动障碍等病人。每日只需服次，一般用量为只需服次，一般用量为10mg/日日,平均用量平均用量4mg。受体激动剂受体激动剂罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)非麦角类选择性非麦角类选择性D2受体激动剂受体激动剂,作用作用较溴隐亭强较溴隐亭强,每日口服每日口服8mg/日日,最大不超过最大不超过

42、24mg/日。日。普拉克索普拉克索(pramipexole)非麦角类选择性非麦角类选择性D2受体激动剂受体激动剂,可显可显著地改善后期的关期状态。平均著地改善后期的关期状态。平均1.5-4.5mg/d,最大剂量为最大剂量为5mg/d。用药周左。用药周左右起效。右起效。阿朴吗啡阿朴吗啡是高效、直接作用的是高效、直接作用的DADA受体激动剂，受体激动剂，皮下注射治疗顽固性不自主运动皮下注射治疗顽固性不自主运动,可可间歇性皮下注射或微泵持续皮下输间歇性皮下注射或微泵持续皮下输注，对于迅速缓解病人的开关现象注，对于迅速缓解病人的开关现象和肌张力障碍等有特效。用药剂量和肌张力障碍等有特效。用药剂量为为2

43、 210mg/10mg/日。日。5 51010分钟起效，持分钟起效，持续续4040分钟分钟,每日可多次应用。每日可多次应用。阿朴吗啡阿朴吗啡最适用于：最适用于：1、解除严重的关期，以使患者迅速转为开、解除严重的关期，以使患者迅速转为开期。期。2、运动不能性危象、运动不能性危象3、手术前后的治疗。、手术前后的治疗。副作用：恶心、呕吐、打哈欠、张大口副作用：恶心、呕吐、打哈欠、张大口或直立性低血压。在用药前半小时先用或直立性低血压。在用药前半小时先用多潘立酮多潘立酮50mg可减轻副作用。可减轻副作用。COMTCOMT抑制剂抑制剂1.1.可阻止可阻止DADA的降解而加强多巴的疗效。的降解而加强多巴的

44、疗效。2.2.有二种托卡朋（答是美）和恩他卡朋。前有二种托卡朋（答是美）和恩他卡朋。前者能通过血脑屏障，后者不易通过血脑屏障。者能通过血脑屏障，后者不易通过血脑屏障。一般用答是美一般用答是美100100200mg 3/200mg 3/日。日。3.3.适用于长期应用复方多巴制剂后疗效减退、适用于长期应用复方多巴制剂后疗效减退、开关现象明显的开关现象明显的PDPD病人。用药后病人。用药后“开开”期期明显延长。明显延长。4.4.副作用副作用:运动障碍，恶心、肌痉挛、失眠、运动障碍，恶心、肌痉挛、失眠、转氨酶升高等。转氨酶升高等。丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺DATATOPDATATOP方案方案:1.MAO1.

45、MAOB B抑制剂丙炔苯丙胺加维生素抑制剂丙炔苯丙胺加维生素E E预预防性治疗早期帕金森病患者。防性治疗早期帕金森病患者。2.2.丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺2.5mg2.5mg，1/1/日，渐加至日，渐加至5mg 5mg 2/2/日日,同时服用维生素同时服用维生素E 2000E 2000单位单位/日。日。3.3.是一种抗自由基治疗。丙炔苯丙胺可阻是一种抗自由基治疗。丙炔苯丙胺可阻滞多巴胺的氧化反应，从而减少自由基滞多巴胺的氧化反应，从而减少自由基的产生，维生素的产生，维生素E E是天然的自由基清除剂是天然的自由基清除剂丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺PDPD早期丙炔苯丙胺与复方左旋多巴早期丙炔苯丙胺与复方左旋多

46、巴合并应用能增进合并应用能增进PDPD的疗效，减少复的疗效，减少复方多巴的用量，从而提高方多巴的用量，从而提高PDPD病人的病人的生存年限，降低病人的致残程度。生存年限，降低病人的致残程度。还可改善长期使用左旋多巴所致的还可改善长期使用左旋多巴所致的症状波动等现象。症状波动等现象。丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺本身无毒性作用，其不良反应是丙炔苯丙胺本身无毒性作用，其不良反应是由于增强多巴作用所致。与多巴合用时多由于增强多巴作用所致。与多巴合用时多动发生率增高，还可出现精神障碍、意识动发生率增高，还可出现精神障碍、意识模糊、智能减退、幻觉等。减少复方多巴模糊、智能减退、幻觉等。减少复方多巴量不良

47、反应减轻或消失。量不良反应减轻或消失。注意事项：注意事项：与复方多巴合用时左旋多巴的剂量要减少，与复方多巴合用时左旋多巴的剂量要减少，否则会增加副作用。否则会增加副作用。因其有兴奋作用故应避免晚间服用。因其有兴奋作用故应避免晚间服用。其他辅助治疗其他辅助治疗脯亮甘酰胺（脯亮甘酰胺（PLGPLG三肽）：通过脑啡肽三肽）：通过脑啡肽系统对系统对DADA系统起调节作用。对长期系统起调节作用。对长期应用左旋多巴出现疗效减退者可并应用左旋多巴出现疗效减退者可并用此药。用此药。PLG 400mgdPLG 400mgd静脉滴注静脉滴注10101414天，能减轻疗效减退，对天，能减轻疗效减退，对“开开关关”现

48、象也有帮助。现象也有帮助。其他辅助治疗其他辅助治疗氯氮平：氯氮平：能改善能改善PDPD的不随意运动和的不随意运动和“开关开关”现象，对静止性震颤也有一定效果。现象，对静止性震颤也有一定效果。现已作为治疗现已作为治疗PDPD精神症状的首选药物。精神症状的首选药物。起始剂量起始剂量12.5mg 1/12.5mg 1/晚晚,渐增至渐增至12.5mg 12.5mg 3/d,3/d,每日剂量为每日剂量为25mg25mg200mg,200mg,分分3 3次口服次口服.长期应用氯氮平有效期一般只在长期应用氯氮平有效期一般只在2 2年内年内.其副作用包括其副作用包括:粒细胞减少粒细胞减少,思睡、精神思睡、精神

49、混乱、口涎过多及直立性低血压等。混乱、口涎过多及直立性低血压等。其他辅助治疗其他辅助治疗烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADHNADH）：）：NADH NADH可间接提高酪胺酸羧化酶可间接提高酪胺酸羧化酶（THTH）活性，增加内源性多巴胺的合成。）活性，增加内源性多巴胺的合成。其既可防止外源性增补的左旋多巴对内其既可防止外源性增补的左旋多巴对内源性多巴胺合成的抑制，又可避免外源源性多巴胺合成的抑制，又可避免外源性左旋多巴在自身氧化过程中产生的自性左旋多巴在自身氧化过程中产生的自由基对神经系统的损伤。应用传统左旋由基对神经系统的损伤。应用传统左旋多巴治疗的病，即使加大剂量也无效时，多巴治疗的病，即使加大剂量也无效时，应用应用NADHNADH确有效。确有效。其他治疗其他治疗1.兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂2.神经营养因子类神经营养因子类(CNTF、BDNF、GDNF、神经节苷酯等、神经节苷酯等)3.外科治疗外科治疗:苍白球损毁术、丘脑腹外侧苍白球损毁术、丘脑腹外侧核损毁术、丘脑底核损毁术等。目前脑核损毁术、丘脑底核损毁术等。目前脑深部电刺激术可能是今后发展方向。深部电刺激术可能是今后发展方向。4.基因治疗基因治疗 谢 谢 ！