第5章全身麻醉的基本概念.ppt

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1、第5章全身麻醉的基本概念 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望定义定义将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、某些功能，达到神志消失、(手术时手术时)无痛的目的，无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。称之为全身

2、麻醉，简称全麻。麻醉麻醉(anesthesia）全身麻醉全身麻醉(general anesthesia）局部麻醉局部麻醉(local anesthesia）麻醉方法的分类麻醉方法的分类 全身麻醉全身麻醉(general anesthesia）吸入全麻吸入全麻(inhalation anesthesia）静脉全麻静脉全麻(intravenous anesthesia）全身麻醉的分类全身麻醉的分类全麻要素全麻要素 药物药物神志消失神志消失 麻醉药（吸入；静脉）麻醉药（吸入；静脉）麻醉辅助药麻醉辅助药痛觉丧失痛觉丧失 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药肌肉松弛肌肉松弛 肌肉松弛药肌肉松弛药神经反射抑制神经反射

3、抑制 （一定的麻醉深度）（一定的麻醉深度）全身麻醉全身麻醉全身麻醉的药物全身麻醉的药物第一节第一节 全身麻醉的实施过程全身麻醉的实施过程（全麻的诱导、维持与苏醒）（全麻的诱导、维持与苏醒）诱导诱导 维持维持 拔管拔管清醒意识丧失清醒意识丧失 维持、调控麻醉维持、调控麻醉 清醒；吞咽反射清醒；吞咽反射进入全麻状态进入全麻状态 深度，监测、调深度，监测、调 恢复自主呼吸；恢复自主呼吸；气管插管节气管插管节 节生命指征节生命指征 循环平稳循环平稳方法：静脉方法：静脉 全凭静脉；全凭静脉；吸入吸入 吸入；吸入；复合麻醉：复合麻醉：静吸；全麻静吸；全麻+局麻局麻 麻醉监测，预防、处理意外和并发症贯穿始终

4、麻醉监测，预防、处理意外和并发症贯穿始终诱导定义：诱导定义：全麻诱导是指病人从清醒状态转为可以进行手术全麻诱导是指病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。操作的麻醉状态的过程。一、全身麻醉的诱导（一、全身麻醉的诱导（induction）：）：诱导方法：诱导方法：（1）静脉快速诱导（最常用）：）静脉快速诱导（最常用）：充分吸氧充分吸氧意识消失意识消失扣紧面罩扣紧面罩控制呼吸控制呼吸气管插管气管插管安定催眠药、静脉麻醉药安定催眠药、静脉麻醉药芬太尼芬太尼肌松药肌松药1.催眠安定药或者静脉麻醉药催眠安定药或者静脉麻醉药2.阿片类镇痛药阿片类镇痛药3.肌肉松弛药：肌肉松弛药：去极化肌松药，

5、非去极化肌松药去极化肌松药，非去极化肌松药静脉快速诱导给药顺序：静脉快速诱导给药顺序：肌肉松弛药：肌肉松弛药：1.去极化肌松药：琥珀胆碱去极化肌松药：琥珀胆碱2.非去极化肌松药：维库溴铵、潘库溴铵、阿曲非去极化肌松药：维库溴铵、潘库溴铵、阿曲溴铵、罗库溴铵等。溴铵、罗库溴铵等。（2）吸入麻醉诱导：）吸入麻醉诱导：1.必须保持患者自主呼吸，现应用较少。必须保持患者自主呼吸，现应用较少。2.主要用于小儿麻醉：氟烷、七氟醚主要用于小儿麻醉：氟烷、七氟醚3.某些特殊情况如重症肌无力：安氟醚、异氟醚某些特殊情况如重症肌无力：安氟醚、异氟醚4.N2O-O2吸入诱导吸入诱导HalothaneEnfluran

6、e IsofluraneSevofluraneN2O-O2吸入诱导：吸入诱导：开始吸入开始吸入N2O（70）O2，然后通过逐渐增加，然后通过逐渐增加吸入麻醉药浓度加深麻醉，如氟烷吸入麻醉药浓度加深麻醉，如氟烷1-3%，安氟醚，安氟醚1.5-2.5%，异氟醚，异氟醚1-2%维持自主呼吸维持自主呼吸 当意识消失时，使用麻醉面罩并用手辅助呼吸。当意识消失时，使用麻醉面罩并用手辅助呼吸。麻醉维持阶段，可以置入口咽通气道，喉罩或麻醉维持阶段，可以置入口咽通气道，喉罩或 气管内插管。气管内插管。吸入诱导方法：吸入诱导方法：吸入麻醉诱导的缺点：吸入麻醉诱导的缺点：麻醉诱导缓慢麻醉诱导缓慢气道阻塞，支气管痉挛

7、气道阻塞，支气管痉挛喉痉挛，膈逆喉痉挛，膈逆环境污染环境污染（3）保持自主呼吸的诱导：（慢诱导）保持自主呼吸的诱导：（慢诱导）1.主要用于气道不畅或估计气管内插管有困难者主要用于气道不畅或估计气管内插管有困难者2.整个过程中保持自主呼吸的前提下，辅以充分整个过程中保持自主呼吸的前提下，辅以充分的表面麻醉，也可静脉给予对呼吸没有明显抑的表面麻醉，也可静脉给予对呼吸没有明显抑制的药物如制的药物如羟丁酸钠。羟丁酸钠。（4）清醒插管后再作静脉快速诱导：）清醒插管后再作静脉快速诱导：1.适用于有误吸风险的病人：饱腹患者适用于有误吸风险的病人：饱腹患者2.用于在麻醉下极易出现体位性低血压（如截瘫）用于在麻

8、醉下极易出现体位性低血压（如截瘫）的患者，可以先做清醒气管内插管，然后安置的患者，可以先做清醒气管内插管，然后安置于手术体位，血流动力学稳定后再开始诱导。于手术体位，血流动力学稳定后再开始诱导。（5）其它方法：）其它方法：1.肌肉注射氯胺酮肌肉注射氯胺酮2.口服咪唑安定口服咪唑安定3.经粘膜给芬太尼经粘膜给芬太尼病情病情气管插管的困难程度和风险的估计气管插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验麻醉医师的经验设备条件设备条件适当照顾病人意愿适当照顾病人意愿诱导方法的选择：诱导方法的选择：循环系统：血压降低、心率减慢、心律失常、循环系统：血压降低、心率减慢、心律失常、心肌缺血、心跳骤停心肌缺血、心

9、跳骤停呼吸系统：呼吸暂停、频率变慢、幅度变浅、呼吸系统：呼吸暂停、频率变慢、幅度变浅、呼吸道梗阻、支气管痉挛、喉痉挛呼吸道梗阻、支气管痉挛、喉痉挛消化系统：反流、呕吐、膈逆消化系统：反流、呕吐、膈逆组胺释放，过敏反应组胺释放，过敏反应麻醉诱导的并发症：麻醉诱导的并发症：1.保持手术室内安静保持手术室内安静2.监测装置监测装置3.静脉通道静脉通道4.面罩吸氧面罩吸氧5.用药及量用药及量6.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅7.减轻气管插管反应减轻气管插管反应麻醉诱导的注意事项：麻醉诱导的注意事项：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：减轻气管插管反应：减轻气管插管反应：表现：表现：气管插管时，患者出现心率增

10、快，血压升高气管插管时，患者出现心率增快，血压升高 等反应。等反应。处理：处理：芬太尼芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；静脉注射利多卡因；压宁定；静脉注射利多卡因；压宁定；MgSO4；表面；表面 麻醉等。麻醉等。全身麻醉诱导完成后即进入全麻的维持阶段，全身麻醉诱导完成后即进入全麻的维持阶段，诱导与维持这两个阶段间并没有明确的界线，诱导与维持这两个阶段间并没有明确的界线，维持阶段持续至停用麻醉药为止。维持阶段持续至停用麻醉药为止。诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压 已经达到平衡状态。已经达到平衡状态。二、全身麻醉的维

11、持（二、全身麻醉的维持（maintenance）：）：全麻维持：全麻维持：镇静镇静 sedation：静脉全麻药、吸入全麻药：静脉全麻药、吸入全麻药镇痛镇痛 analgesia：阿片类药物：阿片类药物肌松肌松 muscle relaxation：去极化和非去极化肌松药：去极化和非去极化肌松药全麻维持注意事项：全麻维持注意事项：1.应与诱导密切衔接应与诱导密切衔接2.应了解和关注手术操作的进程：预见性应了解和关注手术操作的进程：预见性3.3.充分镇静、避免术中知晓；同时充分镇静、避免术中知晓；同时防止苏醒延迟防止苏醒延迟4.肌松剂的应用肌松剂的应用5.保持气道通畅，作好呼吸管理保持气道通畅，作好

12、呼吸管理6.及时处理术中可能出现的各种情况：失血性休克、及时处理术中可能出现的各种情况：失血性休克、过敏性休克、心律失常。过敏性休克、心律失常。及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的 迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。吸入麻醉药，吸入麻醉药，MACawake 静脉麻醉药按各药的药代动力学代谢排出，应静脉麻醉药按各药的药代动力学代谢排出，应 讲究用药技巧，必要时应用拮抗剂讲究用药技巧，必要时应用拮抗剂。全麻后拔管是一具有风险的时刻。全麻后拔管是一具有风险的时刻。三、全身麻醉的苏醒（三、全身麻醉的苏醒（recove

13、ry）：）：第二节第二节 全麻深度的判断与掌握全麻深度的判断与掌握全全身身麻麻醉醉应应该该达达到到病病人人意意识识消消失失、镇镇痛痛良良好好、肌肌松松弛弛适适度度、将将应应激激反反应应控控制制在在适适当当水水平平、内内环境相对稳定等要求。环境相对稳定等要求。麻麻醉醉中中如如何何较较准准确确地地判判断断深深浅浅和和维维持持适适当当的的麻醉深度十分重要。麻醉深度十分重要。Guedel于于1937年年根根据据乙乙醚醚麻麻醉醉过过程程中中病病人人的的体体征征创创立立了了全全麻麻深深度度分分期期法法，它它将将全全身身麻麻醉醉分分为为四四期期，第第三三期期又又分分为为四四级级。这这种种分分期期法法中中肌肌

14、张张力力的的变变化化是是一个判断麻醉深浅的主要指标。一个判断麻醉深浅的主要指标。【麻醉分期麻醉分期】吸入性麻醉药对中枢神经系统吸入性麻醉药对中枢神经系统各部位的抑制作用有先后顺序，先抑制大脑皮质，各部位的抑制作用有先后顺序，先抑制大脑皮质，最后是延脑。麻醉逐渐加深时，依次出现各种神最后是延脑。麻醉逐渐加深时，依次出现各种神经功能受抑制的症状。常以乙醚麻醉为代表，将经功能受抑制的症状。常以乙醚麻醉为代表，将麻醉过程分成四期，简介如下。麻醉过程分成四期，简介如下。一期（遗忘期一期（遗忘期）从麻醉开始到意识消失。此时大脑）从麻醉开始到意识消失。此时大脑皮质和网状结构上行激活系统受到抑制。皮质和网状结

15、构上行激活系统受到抑制。二期（兴奋期）二期（兴奋期）兴奋挣扎，呼吸不规则，血压心率兴奋挣扎，呼吸不规则，血压心率不稳定，是皮质下中枢脱抑制现象。不宜进行任何不稳定，是皮质下中枢脱抑制现象。不宜进行任何手术。手术。一、二期合称诱导期，易致心脏停搏等意外。一、二期合称诱导期，易致心脏停搏等意外。三期（外科麻醉期）三期（外科麻醉期）兴奋转为安静、呼吸血压平兴奋转为安静、呼吸血压平衡，标志着本期开始。皮质下中枢（间脑、中脑、衡，标志着本期开始。皮质下中枢（间脑、中脑、桥脑）自上而下逐渐受到抑制，脊髓由下而上逐桥脑）自上而下逐渐受到抑制，脊髓由下而上逐渐被抑制。此期又分为四级。一般手术都在二、渐被抑制。

16、此期又分为四级。一般手术都在二、三级进行，第四级时呼吸严重抑制，脉膊快而弱，三级进行，第四级时呼吸严重抑制，脉膊快而弱，血压降低。表明延脑生命中枢开始受抑制。血压降低。表明延脑生命中枢开始受抑制。第四期（过量期）第四期（过量期）呼吸停止，瞳孔散大，血压剧呼吸停止，瞳孔散大，血压剧降至循环衰竭。降至循环衰竭。全身麻醉深度的判断全身麻醉深度的判断 食道下端肌肉收缩波形和振幅的测定食道下端肌肉收缩波形和振幅的测定 脑电双频谱指数（脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）清醒清醒:80-100 外科麻醉期外科麻醉期:40 体感诱发电位体感诱发电位 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位麻醉深度监测技术：麻醉深度监测技术：各药物各药物MAC之间呈数学的加减关系，用之间呈数学的加减关系，用0.7MAC的的N2O（约（约70浓度），再用浓度），再用0.8MAC的安氟醚（约的安氟醚（约1.3浓度），则总的浓度），则总的麻醉强度为麻醉强度为1.5MAC。谢谢 谢！谢！