内科学——消化性溃疡电子教案.ppt

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1、消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)（peptic ulcer)第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病 第一页，共44页。【目的【目的(md)和要求】和要求】1、掌握(zhngw)消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断以及防治原则2、熟悉消化性溃疡的治疗3、了解消化性溃疡的病因和发病机理第二页，共44页。【消化性溃疡【消化性溃疡(kuyng)】定义定义(dngy)(dngy)，流行病学，流行病学病因和发病机理病因和发病机理胃镜及病理胃镜及病理临床表现临床表现 并发症并发症辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗的目的和原则治疗的目的和原则第三页，共44页。【定义【定义(dngy)】消

2、化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer(peptic ulcer(peptic ulcer(peptic ulcer，PU)PU)PU)PU)胃肠道粘膜被自身消化胃肠道粘膜被自身消化胃肠道粘膜被自身消化胃肠道粘膜被自身消化而形成溃疡而形成溃疡而形成溃疡而形成溃疡 可发生于食管、胃和十二指肠、胃可发生于食管、胃和十二指肠、胃可发生于食管、胃和十二指肠、胃可发生于食管、胃和十二指肠、胃-空肠吻合口附近、空肠吻合口附近、空肠吻合口附近、空肠吻合口附近、含胃粘膜的含胃粘膜的含胃粘膜的含胃粘膜的MeckelMeckelMeckelMeckel憩室憩室憩室憩室 胃溃疡胃溃疡胃溃疡

3、胃溃疡(GU)(GU)(GU)(GU)和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡(DU)(DU)(DU)(DU)最常见最常见最常见最常见 与胃酸与胃酸与胃酸与胃酸(wi sun)(wi sun)(wi sun)(wi sun)胃蛋白酶的消化作用有关胃蛋白酶的消化作用有关胃蛋白酶的消化作用有关胃蛋白酶的消化作用有关第四页，共44页。表浅，愈合后粘膜正常表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡糜烂糜烂(mln)or(mln)or 溃疡？溃疡？溃疡的黏膜溃疡的黏膜(ninm)缺缺损超过黏膜损超过黏膜(ninm)肌肌层，不同于糜烂层，不同于糜烂第五页，共44页

4、。【流行病学【流行病学(li xn bn xu)】消化性溃疡是全球性常见病消化性溃疡是全球性常见病本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，DUDU多见多见于青壮年，而于青壮年，而GuGu多见于中老年，前者发病高峰比后多见于中老年，前者发病高峰比后者约早者约早1010年年男性患病比女性较多男性患病比女性较多临床上临床上DUDU比比GUGU为多见，两者之比约为为多见，两者之比约为3 3：1 1，但有地，但有地区差异，在胃癌区差异，在胃癌(wi i)(wi i)高发区高发区GUGU所占的比例有增所占的比例有增加加第六页，共44页。胃酸胃酸(wi sun)、胃蛋、胃

5、蛋白酶侵袭白酶侵袭黏膜黏膜(ninm)防御防御【病因(bngyn)和发病机制】幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)NSAIDNSAID遗传因素遗传因素其他：应激、吸烟、饮食无规律、其他：应激、吸烟、饮食无规律、精神紧张精神紧张黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏液碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流黏膜血流黏膜血流黏膜血流细胞更新细胞更新细胞更新细胞更新前列腺素（前列腺素（前列腺素（前列腺素（PGPGPGPG）生长因子（生长因子（生长因子（生长因子（EGFEGFEGFEGF、TGFTGFTGFTGF、FGF)FGF)FGF)FGF)胃酸胃蛋白酶的侵蚀胃酸胃蛋白酶的

6、侵蚀胃酸胃蛋白酶的侵蚀胃酸胃蛋白酶的侵蚀 黏膜防黏膜防黏膜防黏膜防御御御御=胃酸对黏膜产生自我消化胃酸对黏膜产生自我消化胃酸对黏膜产生自我消化胃酸对黏膜产生自我消化=溃疡形成溃疡形成溃疡形成溃疡形成第七页，共44页。【病因【病因(bngyn)和发病机制】和发病机制】(一一)幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Helicolacter pylori，HP)两方面的证据：两方面的证据：消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU的检出率约为的检出率约为90-100、GU约为约为9080成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑

7、酸治疗后愈合的成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率溃疡年复发率5070，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5以以下下至于何以在感染至于何以在感染(gnrn)幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人(约约15)发生发生消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者相互作用消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者相互作用的不同结果的不同结果幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染(gnrn)导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明第八页，共44页。Warren

8、&Marshall 获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 幽门(yumn)螺杆菌第九页，共44页。【病因和发病【病因和发病(f bng)机制】机制】(二二)药物药物长期服用长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等患者、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。在长期服用在长期服用NSAIDs患者中约患者中约1025可发现胃或十二指肠可发现胃或十二指肠溃疡溃疡 NSAIDs引起的溃疡以引起的溃疡以GU较较DU多见多见 NSAIDs通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡发通过削弱黏

9、膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡发病病 NSAIDs和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立因素和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立因素(yn s)，至于两者是否有协同作用则尚无定论，至于两者是否有协同作用则尚无定论第十页，共44页。【病因和发病【病因和发病(f bng)机制】机制】(三三)遗传易感性遗传易感性部分消化性溃疡有家族遗传因素部分消化性溃疡有家族遗传因素(四四)胃排空障碍胃排空障碍反流致胃黏膜损伤反流致胃黏膜损伤(snshng)(snshng)排空延迟、食糜滞留刺激胃窦排空延迟、食糜滞留刺激胃窦G G细胞分泌促胃液细胞分泌促胃液素素第十一页，共44页。【诱因【诱因(yuy

10、n)】应激、吸烟、饮食应激、吸烟、饮食应激、吸烟、饮食应激、吸烟、饮食(ynsh)(ynsh)(ynsh)(ynsh)无规律和长期精神紧张等心无规律和长期精神紧张等心无规律和长期精神紧张等心无规律和长期精神紧张等心理因素理因素理因素理因素概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是黏概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是黏概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是黏概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成膜侵袭因素和防御因素失平衡

11、的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用中起关键作用中起关键作用中起关键作用胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主胃溃疡发生以黏膜屏障功能降低为主十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主十二指肠溃疡以高胃酸分泌为主第十二页，共44页。【与消化性溃疡相关【与消化性溃疡相关(xinggun)的病因和疾病】的病因和疾病】感染感染HP、单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒药物药物NSAIDsNSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物遗传遗传高胃酸高

12、胃酸胃排空障碍胃排空障碍十二指肠十二指肠-胃反流胃反流激素激素胃窦胃窦G G细胞功能亢进、促胃液素瘤、系统性肥大细胞增生症细胞功能亢进、促胃液素瘤、系统性肥大细胞增生症血供不足或血流淤滞血供不足或血流淤滞休克、肝硬化休克、肝硬化浸润性疾病浸润性疾病克罗恩病、结节病克罗恩病、结节病手术后状态手术后状态胃窦切除术后胃窦切除术后放射治疗放射治疗第十三页，共44页。【胃镜及组织【胃镜及组织(zzh)病理】病理】DU 95%DU 95%DU 95%DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）G

13、U 85%GU 85%GU 85%GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角 溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿 溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜溃疡浅者累及黏

14、膜肌层，深者达浆膜溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达浆膜(jin m)(jin m)(jin m)(jin m)层，溃破血管时引起出血，层，溃破血管时引起出血，层，溃破血管时引起出血，层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜穿破浆膜穿破浆膜穿破浆膜(jin m)(jin m)(jin m)(jin m)层时引起穿孔层时引起穿孔层时引起穿孔层时引起穿孔 溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边

15、缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中第十四页，共44页。【临床表现临床表现】上腹痛是消化性溃疡的主要症状上腹痛是消化性溃疡的主要症状 以出血、穿孔等并发症为首发症状以出血、穿孔等并发症为首发症状 典型的消化性溃疡有如下临床特点：典型的消化性溃疡有如下临床特点：慢性经过慢性经过 病史几年病史几年,十几年十几年,甚至几十年甚至几十年周期性发作周期性发作 发作期与

16、缓解期交替出现；秋冬发作期与缓解期交替出现；秋冬,冬春发作冬春发作节律性上腹疼节律性上腹疼 GU GU多于餐后多于餐后1h1h痛痛-餐后痛餐后痛 DUDU为为饥饥饿饿疼疼,进进食食缓缓解解,有有夜夜间间(y(y jin)jin)痛痛腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解第十五页，共44页。【临床表现临床表现】(一一)症状症状 上上腹腹痛痛为为主主要要症症状状，性性质质多多为为灼灼痛痛，亦亦可可为为钝钝痛痛、胀胀痛痛、剧剧痛痛或或饥饥饿饿样样不不适适感感。多多位位于于中中上上腹腹，可可偏偏右右或或偏偏左左。腹腹痛痛多多在在进进食食或或服服用用抗抗酸药后缓解。酸药后缓解。部部分分患患者者

17、无无上上述述典典型型表表现现的的疼疼痛痛，而而仅仅表表现现为为无无规规律律性性的的上上腹腹隐隐痛痛(yntng)(yntng)或或不不适适。具具或或不不具具典典型型疼疼痛痛者者均均可可伴伴有有反反酸酸、嗳嗳气气、上上腹腹胀等胀等(二二)体征体征溃溃疡疡活活动动时时上上腹腹部部可可有有局局限限性性轻轻压压痛痛，缓解期无明显体征缓解期无明显体征第十六页，共44页。【特殊类型【特殊类型(lixng)的的消化性溃疡】消化性溃疡】同一部位有同一部位有同一部位有同一部位有2 2 2 2个以上的溃疡称多发性溃疡个以上的溃疡称多发性溃疡个以上的溃疡称多发性溃疡个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠胃、十二指肠

18、胃、十二指肠胃、十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)同时有溃疡称复合性溃疡同时有溃疡称复合性溃疡同时有溃疡称复合性溃疡同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于直径大于直径大于直径大于2cm2cm2cm2cm称巨大溃疡称巨大溃疡称巨大溃疡称巨大溃疡 以出血、穿孔为首发的溃疡称无症状性溃疡以出血、穿孔为首发的溃疡称无症状性溃疡以出血、穿孔为首发的溃疡称无症状性溃疡以出血、穿孔为首发的溃疡称无症状性溃疡 正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称难治性溃疡正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称难治性溃疡正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称难治性溃疡正规抗溃疡治疗未愈的溃疡称难治

19、性溃疡第十七页，共44页。【特殊【特殊(tsh)类型的消化类型的消化性溃疡】性溃疡】十二指肠降段、水平段的溃疡十二指肠降段、水平段的溃疡十二指肠降段、水平段的溃疡十二指肠降段、水平段的溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)称球后溃疡称球后溃疡称球后溃疡称球后溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)发生在幽门的溃疡发生在幽门的溃疡发生在幽门的溃疡发生在幽门的溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)称幽门管的溃疡称幽门管的溃疡称幽门管的溃疡称幽门管的溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)老年人溃疡老年人溃疡老年人溃

20、疡老年人溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)胃体上部、大胃体上部、大胃体上部、大胃体上部、大 儿童期溃疡儿童期溃疡儿童期溃疡儿童期溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)第十八页，共44页。【并发症并发症】(一一)出血出血 溃疡溃疡(kuyng)侵蚀周围血管可引起出血。侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡出血是消化性溃疡(kuyng)最常见的并发症，最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因也是上消化道大出血最常见的病因(约占所有约占所有病因的病因的50)。第十九页，共44页。【消化性溃疡【消化性溃疡(kuyng)出血出血的的Forrest分

21、型分型与评估病灶再出血】与评估病灶再出血】分型分型特征特征再出血率再出血率（%）治疗策略治疗策略活动性动脉出血90PPI+胃镜治疗+PPIa裸露血管伴明显渗血50PPI+胃镜治疗+PPIb血凝块25-30PPI，必要时胃镜治疗a少量渗血10PPIb仅有溃疡，无血迹3PPI第二十页，共44页。【并发症】【并发症】(二二)穿孔穿孔溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常位于急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、压痛、反十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、压痛、反跳痛、休克跳

22、痛、休克慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于毗邻慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官实质性器官(qgun)，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近的组织或器官的组织或器官(qgun)发生粘连，穿孔时胃肠内容物不发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局流入腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。穿入空腔器官穿入空腔器官(qgun)形成瘘管：形成瘘管：DU 穿破胆总管；穿破胆总管；GU穿破十二指肠、横结肠等，穿破十二指肠、横结肠等，CT确诊确

23、诊第二十一页，共44页。【并发症】【并发症】(三)幽门梗阻 主要是由DU或幽门管溃疡(kuyng)引起 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良体检可见胃型和胃蠕动波、振水声第二十二页，共44页。【并发症】【并发症】(四四)癌变癌变 少数少数GUGU可发生癌变，据报道癌变率在可发生癌变，据报道癌变率在1 1左右。左右。DUDU则否则否长期慢性长期慢性(mn xng)Gu(mn xng)Gu病史、年龄在病史、年龄在4545岁以上

24、、溃疡岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合；必要时定期随访复查溃疡完全愈合；必要时定期随访复查病理病理(bngl)(bngl)活检活检证实癌变证实癌变第二十三页，共44页。【辅助【辅助(fzh)检查】检查】(一一)胃镜检查胃镜检查 及粘膜活检及粘膜活检 是确诊消化性溃疡首选的检查方法。是确诊消化性溃疡首选的检查方法。直接观察部位、分期，直接观察部位、分期，直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。胃的良、直视下取活组织作病

25、理学检查及幽门螺杆菌检测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定(qudng)。治疗效治疗效果评价；果评价；出血时止血出血时止血内镜下溃疡可分为活动期内镜下溃疡可分为活动期(A)、愈合期、愈合期(H)和瘢痕期和瘢痕期(S)三个病期，三个病期，其中每个病期又可分为其中每个病期又可分为1和和2两个阶段两个阶段第二十四页，共44页。【辅助(fzh)检查】(二二)x线钡餐检查线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受(jishu)胃镜胃镜检查者，同时可以了解胃的运动情况检查者，同时可以了解胃的运动情况溃疡的溃疡的x线征象有直接和间

26、接两种：龛影是直接征象，线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值对溃疡有确诊价值十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡为间接征象，仅提示可能有溃疡胃胃小小弯弯龛龛影影胃胃体体后后壁壁龛龛(b kn)影影第二十五页，共44页。【辅助(fzh)检查】(三三)幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。常规检查项目。检测方法分为侵入性和非侵人性两大类检测方法分为侵入性和非侵人性两大类侵入性试验：快速尿素酶试验侵入性试验：快速尿素

27、酶试验非侵入性试验：非侵入性试验：13C 13C、14C14C尿素呼气试验尿素呼气试验（13C-UBT13C-UBT、14C-UBT14C-UBT）应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制剂、应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使上述检查呈假阴性会使上述检查呈假阴性(四四)粪便粪便(fnbin)(fnbin)隐血隐血 了解溃疡有无合并出血了解溃疡有无合并出血第二十六页，共44页。【诊断【诊断(zhndun)】慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗

28、酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡(kuyng)(kuyng)的的重要临床线索重要临床线索一方面有典型溃疡一方面有典型溃疡(kuyng)(kuyng)样上腹痛症状者不一定是消化性样上腹痛症状者不一定是消化性溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)，另一方面部分消化性溃疡，另一方面部分消化性溃疡(kuyng)(kuyng)患者症患者症状可不典型甚至无症状状可不典型甚至无症状确诊有赖胃镜检查。确诊有赖胃镜检查。X X线钡餐检查线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值发现龛影亦有确诊价值第二十七页，共44页。【鉴别【鉴别(jinbi)诊断】诊断】（一）、上腹痛疾病（一）

29、、上腹痛疾病 本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体检本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、肠疾病和胃的其他疾病相鉴别肠疾病和胃的其他疾病相鉴别 功能性消化不良功能性消化不良(xio hu b lin)临床常见且临床表临床常见且临床表现与消化性溃疡相似，应注意鉴别现与消化性溃疡相似，应注意鉴别 胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在 第二十八页，共44页。【鉴别(jinbi)诊断】(二)胃癌 最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特

30、点为：溃疡形状不规则，一般较大2CM；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱(x线钡餐检查亦可见上述相应的x线征)对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍必须在完成正规治疗6-8周后进行胃镜复查，胃镜复查必须重复活检加以(jiy)证实癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断第二十九页，共44页。【鉴别【鉴别(jinbi)诊断】诊断】(三三)胃泌素瘤胃泌素瘤-胃肠胰神经内分泌肿瘤胃肠胰神经内分泌肿瘤 是胰腺非是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致

31、细胞瘤分泌大量胃泌素所致肿瘤往往很小肿瘤往往很小(1cm)(200pg(200pgmlml，常，常500pg500pgm1)m1)。亦称。亦称Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征第三十页，共44页。【治疗【治疗(zhlio)】治疗目标去除病因缓解(hun ji)疼痛促进愈合防止复发避免并发症 针对病因的治疗如根除幽门螺杆菌，有可能(knng)彻底治愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展第三十一页，共44页。【治疗【治疗(zhlio)】(一一)一般治疗一般治疗生活要有规律生活要有规律避免过度劳累避免过度劳累(loli)(loli)和精神紧张和精神紧张

32、注意饮食规律，戒烟、酒注意饮食规律，戒烟、酒服用服用NSAIDNSAID者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用慎用第三十二页，共44页。【治疗【治疗(zhlio)】(二二)治疗消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物 治疗消化性溃疡的药物经历了治疗消化性溃疡的药物经历了H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、PPIPPI和根除和根除HPHP三次里程碑，使溃疡愈合三次里程碑，使溃疡愈合(yh)(yh)率率95%95%治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护胃黏膜与根除幽门螺杆菌配合使用胃黏膜与根除幽门螺杆菌配合使用第三

33、十三页，共44页。【治疗【治疗(zhlio)】1、抑制胃酸药物(yow)溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比，疗程4-6周，部分患者8周 H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(PPI)与H+-K+-ATP结合作用是不可逆的，抑酸作用强，促进溃疡愈合的速度较快、溃疡愈合率较高。并是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物(yow)第三十四页，共44页。【治疗【治疗(zhlio)】(三三)根除根除(gnch)(gnch)幽门螺杆菌治疗幽门螺杆菌治疗 对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，根除对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，根除(gnch)(gnch)幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防幽门螺杆菌不但可促

34、进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡溃疡复发，从而彻底治愈溃疡 凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除(gnch)(gnch)幽门螺杆菌治疗幽门螺杆菌治疗治疗方案治疗方案 有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替或替硝唑硝唑)、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等星等 PPI PPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素

35、有协同杀菌作用素有协同杀菌作用 目前尚无单一药物可有效根除目前尚无单一药物可有效根除(gnch)(gnch)幽门螺杆菌，幽门螺杆菌，因此必须联合用药因此必须联合用药第三十五页，共44页。【治疗【治疗(zhlio)】根除幽门根除幽门根除幽门根除幽门(yumn)(yumn)(yumn)(yumn)螺杆菌的常用三联抗炎方案螺杆菌的常用三联抗炎方案螺杆菌的常用三联抗炎方案螺杆菌的常用三联抗炎方案第三十六页，共44页。【治疗【治疗(zhlio)】2 2保护胃黏膜药物保护胃黏膜药物胶体铋目前已少用作治疗胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物。枸消化性溃疡的一线药物。枸橼酸铋钾橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋胶

36、体次枸橼酸铋)因兼有较强抑制幽门螺杆菌因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用，可作为根除作用，可作为根除(gnch)(gnch)幽门螺杆菌联合治疗方案的幽门螺杆菌联合治疗方案的组分组分弱碱性抗酸剂：弱碱性抗酸剂：磷酸磷酸(ln sun)(ln sun)铝铝瑞巴派特瑞巴派特铝碳酸镁铝碳酸镁麦滋林麦滋林-S-S颗粒颗粒 硫糖铝硫糖铝 阻断阻断HPHP对粘膜屏障的损伤对粘膜屏障的损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断酒精相关性胃病阻断酒精相关性胃病提高溃疡愈合质量提高溃疡愈合质量第三十七页，共44页。【外科手术治疗【外科手术治疗(zhlio)】外科手术指征外科手术指征 由于内科治疗的

37、进展，目前外科手术主要限于少数有并由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，包括：发症者，包括：大量出血大量出血(ch xi)(ch xi)经内科治疗（药物、内镜及血管介入）经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效无效急性穿孔、慢性穿透溃疡急性穿孔、慢性穿透溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡怀疑癌变胃溃疡怀疑癌变手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术胃大部分切除术式：胃大部分切除术式：Billroth-IBillroth-I式；式；Billroth-II Billroth-II式式胃空肠胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻

38、合术第三十八页，共44页。【预后【预后(yhu)】由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，愈合率达到95%，大多数可停药病死率小于1%，死亡主要见于高龄患者(hunzh)，死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔第三十九页，共44页。【预防【预防(yfng)复发治疗】复发治疗】溃疡复发的预防溃疡复发的预防 预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者严重疾病者除去危险除去危险(wixin)(wixin)因素：因素：HPHP感染、服用感染、服用NSAIDNSAID、吸烟等，溃、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤疡复发

39、频繁，应排除胃泌素瘤预防措施：一个疗程后，用预防措施：一个疗程后，用H2RAH2RA或奥美拉唑或奥美拉唑10mg/d10mg/d，每周，每周2 23 3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗发，预防并发症。维持治疗3 36 6个月或更长个月或更长第四十页，共44页。病例病例 男性，男性，3030岁，腹痛岁，腹痛4 4小时急诊入院小时急诊入院 现病史：现病史：5 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，不适，4 4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容吐

40、胃内容(nirng)(nirng)物数次，物数次，3 3小时前腹痛蔓延小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗，为进一步诊治经急诊入院躁不安，出冷汗，为进一步诊治经急诊入院 既往史：间断上腹痛既往史：间断上腹痛8 8年，饥饿时明显，未经年，饥饿时明显，未经系统诊治系统诊治 急诊查体：急诊查体：T37.6T37.6，P104P104次次/分，分，R24R24次次/分，分，BP90/60mmHg.BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动查未见明显异常，腹平

41、坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，未及，MurphyMurphy征（征（-），移动性浊音（），移动性浊音（-）。肠）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血辅助检查：急查血WBC11109/LWBC11109/L，Hb140g/LHb140g/L；血淀粉酶；血淀粉酶96u96u（对照（对照32u32u）你的拟诊？还需作哪些你的拟诊？还需作哪些(nxi)检查？检查？第四十一页，共44页。（一）诊断（一）诊断胃十二

42、指肠溃疡并穿孔（弥漫性腹膜炎）胃十二指肠溃疡并穿孔（弥漫性腹膜炎）感染性休克感染性休克 （二）诊断依据（二）诊断依据(yj)(yj)1.1.突然上腹部剧痛，伴恶心、呕吐突然上腹部剧痛，伴恶心、呕吐2.2.十二指肠溃疡病史十二指肠溃疡病史 3.3.广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显下腹部压痛，反跳痛明显4.4.急查血急查血WBC11109/LWBC11109/L，Hb140g/LHb140g/L；血淀粉酶；血淀粉酶96u96uCompany Logo第四十二页，共44页。（三）、鉴别诊断（三）、鉴别诊断1.1.胆囊炎，胆囊结石急性发作胆囊炎，胆囊结石急性发作2.2.急性胰腺炎急性胰腺炎 3.3.急性胃肠炎急性胃肠炎 4.4.急性阑尾炎急性阑尾炎 （四）进一步检查（四）进一步检查1.1.立位腹部平片立位腹部平片 2.B2.B超检查超检查 3.3.复查血尿淀粉酶测定复查血尿淀粉酶测定 （五）治疗原则（五）治疗原则1.1.禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压(jin y)(jin y)，作好术前准备，作好术前准备 2.2.开腹手术：穿孔修补术开腹手术：穿孔修补术Company Logo第四十三页，共44页。第四十四页，共44页。