外侧扩大入路治疗胫骨平台骨折演示教学.ppt

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1、The 3rd Affiliated Hospital Of Southern Medical University外侧扩大切口入路外侧扩大切口入路治疗治疗(zhlio)(zhlio)胫骨平台骨折胫骨平台骨折李涛李涛 樊仕才樊仕才南方南方(nnfng)(nnfng)医科大学第三附属医院医科大学第三附属医院广东省骨科研究院广东省骨科研究院第一页，共33页。67岁岁 男性男性(nnxng)交通事故伤交通事故伤根据根据X线片分型线片分型 Schatzker 型；型；AO 41-C3.1第二页，共33页。CT分型特点分型特点(tdin)l水平位水平位CT：三柱骨折，外侧平台：三柱骨折，外侧平台(png

2、ti)粉碎骨折粉碎骨折第三页，共33页。l冠状位冠状位CT：后柱明显：后柱明显(mngxin)塌陷塌陷前前内内侧侧前前外外侧侧内内侧侧后后外外侧侧第四页，共33页。l冠状位冠状位CT：腓骨头粉碎骨折，上胫腓联合：腓骨头粉碎骨折，上胫腓联合(linh)分离分离第五页，共33页。lCT矢状位：后外侧平台矢状位：后外侧平台(pngti)明明显塌陷显塌陷第六页，共33页。第七页，共33页。虽然条条大路通罗马，到底选择哪条路最为通畅？虽然条条大路通罗马，到底选择哪条路最为通畅？-手术切口如何选择？手术切口如何选择？按照按照X线分型（线分型（Schatzker 型）处理双髁骨折型）处理双髁骨折(gzh)？

3、还是按还是按CT分型三柱理论对骨折分型三柱理论对骨折(gzh)复位固定？复位固定？-骨折骨折(gzh)的处理策略？的处理策略？第八页，共33页。l传统手术入路有前外侧、后内侧、后侧及联合入路传统手术入路有前外侧、后内侧、后侧及联合入路l基于传统手术入路，我们结合三柱理论及膝关节解剖结构基于传统手术入路，我们结合三柱理论及膝关节解剖结构的特点进行了外侧扩大切口入路的尝试，临床实践证明，的特点进行了外侧扩大切口入路的尝试，临床实践证明，可有效处理复杂三柱骨折，尤其对合并后外侧柱、腓骨可有效处理复杂三柱骨折，尤其对合并后外侧柱、腓骨(fig)头的粉碎骨折及腓总神经损伤的处理有较大优势头的粉碎骨折及腓

4、总神经损伤的处理有较大优势第九页，共33页。内侧内侧+外侧扩大切口外侧扩大切口联合联合(linh)(linh)入路切入路切开复位开复位手术手术(shush)入路的选择入路的选择第十页，共33页。手术手术(shush)方法方法 外侧扩大切口：自腘窝横纹内侧横向外侧，再经外侧扩大切口：自腘窝横纹内侧横向外侧，再经腓骨小头上方弧形向下至胫骨结节内侧，约腓骨小头上方弧形向下至胫骨结节内侧，约1215 cm 麻醉与体位麻醉与体位(t wi)：腰硬或全麻：腰硬或全麻 健侧卧漂浮健侧卧漂浮体位体位(t wi)奈特简明骨科学彩色奈特简明骨科学彩色(cis)图谱，邱贵兴主译，人民卫生出版社，图谱，邱贵兴主译，人

5、民卫生出版社，2007年。年。第十一页，共33页。l深筋膜下游离皮瓣，显露腓总神经、腓深筋膜下游离皮瓣，显露腓总神经、腓肠外侧皮神经、小隐静脉并加以保护肠外侧皮神经、小隐静脉并加以保护l手术次序手术次序(cx)(cx)：内侧平台：内侧平台-外侧平台外侧平台-后外侧平台后外侧平台-后内侧平台后内侧平台手术手术(shush)方法方法通过通过(tnggu)(tnggu)皮下三个窗口：外侧窗、皮下三个窗口：外侧窗、后外侧窗口、后内侧窗后外侧窗口、后内侧窗第十二页，共33页。在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并分离腓在股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并分离腓总神经总神经(shnjng)(shnjng)，和股二头

6、肌腱一起向外侧，和股二头肌腱一起向外侧牵拉牵拉钝性分离腓肠肌外侧头的外侧缘并向内侧牵钝性分离腓肠肌外侧头的外侧缘并向内侧牵拉拉可显露股骨后外侧髁及胫骨后外侧平台可显露股骨后外侧髁及胫骨后外侧平台打开关节囊可探查外侧半月板后角及胫骨后打开关节囊可探查外侧半月板后角及胫骨后外侧平台的骨折情况外侧平台的骨折情况后外侧后外侧(wi c)(wi c)平平台显露台显露奈特简明骨科学彩色奈特简明骨科学彩色(cis)图谱，邱贵兴主译，人民卫生出版社，图谱，邱贵兴主译，人民卫生出版社，2007年。年。手术方法手术方法第十三页，共33页。显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，向外牵显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，向

7、外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌腱开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌腱显露股骨显露股骨(gg)(gg)内侧髁后部及胫骨后内侧平台内侧髁后部及胫骨后内侧平台自关节线向下切开关节事囊，骨膜下剥离即可自关节线向下切开关节事囊，骨膜下剥离即可显露胫骨后内侧平台骨折情况及内侧半月板、后显露胫骨后内侧平台骨折情况及内侧半月板、后交叉韧带止点损伤情况交叉韧带止点损伤情况 奈特简明骨科学彩色奈特简明骨科学彩色(cis)图谱，邱贵兴主译，人民卫生出版社，图谱，邱贵兴主译，人民卫生出版社，2007年。年。后内侧平台后内侧平台(pngti)(pngti)显露显露手术方法手术方法第十四页，共33页。手术过程手术过程骨折

8、处理策略骨折处理策略(cl)(cl)：内侧平台：内侧平台-外侧平台外侧平台-后外侧平台后外侧平台-后内侧平后内侧平台台第十五页，共33页。术中透视术中透视(tush)(tush)第十六页，共33页。术后术后X X线：平台高度恢复、关节面平整、固定线：平台高度恢复、关节面平整、固定(gdng)(gdng)稳固稳固第十七页，共33页。术后术后2个月个月第十八页，共33页。l胫骨有胫骨有010的后倾角，是后侧平台发生损伤的的后倾角，是后侧平台发生损伤的解剖学因素之一解剖学因素之一l胫骨后侧平台骨折的骨折线主要位于冠状面，应胫骨后侧平台骨折的骨折线主要位于冠状面，应行行CT扫描并三维重建以免遗漏扫描并

9、三维重建以免遗漏l高能量损伤常导致整个高能量损伤常导致整个(zhngg)外侧皮质的粉碎外侧皮质的粉碎塌陷，常合并腓骨小头粉碎骨折，使后外侧柱失塌陷，常合并腓骨小头粉碎骨折，使后外侧柱失去腓骨的支撑去腓骨的支撑l后外侧柱不复位固定，更容易发生移位、塌陷后外侧柱不复位固定，更容易发生移位、塌陷黄文华，姜楠，钟世镇，等黄文华，姜楠，钟世镇，等.胫骨平台后倾角的测量胫骨平台后倾角的测量(cling)及临床意义及临床意义J.中国骨与关节损伤杂志中国骨与关节损伤杂志,2007(10):825-828 l后外侧平台向后方延展、倾斜角后外侧平台向后方延展、倾斜角度大，骨质薄弱度大，骨质薄弱(b ru)，容易发

10、，容易发生骨折生骨折l约约74%的胫骨平台双髁骨折涉及的胫骨平台双髁骨折涉及后外侧髁后外侧髁一、胫骨平台后一、胫骨平台后/外侧髁骨折的损伤特点外侧髁骨折的损伤特点 讨讨 论论第十九页，共33页。l解剖复位解剖复位(f wi)(f wi)、充分植骨、坚强内固定、充分植骨、坚强内固定是胫骨平台骨折治疗的原则是胫骨平台骨折治疗的原则l对后侧平台骨折认识不足，临床容易漏诊对后侧平台骨折认识不足，临床容易漏诊l因腘窝解剖结构复杂、显露困难而不愿采取因腘窝解剖结构复杂、显露困难而不愿采取手术或复位手术或复位(f wi)(f wi)固定不尽如意固定不尽如意l复位复位(f wi)(f wi)丢失、骨折塌陷、畸

11、形等临床丢失、骨折塌陷、畸形等临床并发症较多并发症较多二、胫骨平台后二、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在外侧髁骨折治疗目前存在(cnzi)(cnzi)问题问题 讨讨 论论第二十页，共33页。手术入路选择是否合理？手术入路选择是否合理？单枚螺钉固定后柱骨折稳固吗？单枚螺钉固定后柱骨折稳固吗？手术后四个月手术后四个月第二十一页，共33页。行腓骨小头截骨的外侧行腓骨小头截骨的外侧(wi c)(wi c)切口入路切口入路*腓骨腓骨(fig)(fig)小头截骨对膝关节稳定小头截骨对膝关节稳定性的影响无法确定性的影响无法确定,不能对后内侧平不能对后内侧平台进行处理台进行处理*Yu B,Han K,Zha

12、n C,et al.Fibular head osteotomy:a new approach for the treatment of lateral or posterolateral tibial plateau fracturesJ.Knee,2010,17(5):313-318.三、胫骨平台后三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前外侧髁骨折治疗目前(mqin)(mqin)存在问题存在问题 第二十二页，共33页。后外侧后外侧(wi(wi c)c)入路入路*膝关节后侧结构得以膝关节后侧结构得以(dy)(dy)保护，但切口位置保护，但切口位置及固定侧卧位限制了后侧及固定侧卧位限制了后侧平台的暴

13、露平台的暴露*Frosch K H,Balcarek P,Walde T,et al.A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fracturesJ.J Orthop Trauma,2010,24(8):515-520.三、胫骨平台后三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在外侧髁骨折治疗目前存在(cnzi)(cnzi)问题问题 第二十三页，共33页。*改良改良(giling)(giling)后外侧后外侧“L”“L”型切口入路型切口入路对腘窝血管对腘窝血管(x

14、ugun)(xugun)神经神经束的牵拉有损伤血管束的牵拉有损伤血管(xugun)(xugun)神经的风险神经的风险*Tao J,Hang D H,Wang Q G,et al.The posterolateral shearing tibial plateau fracture:treatment and results via a modified posterolateral approachJ.Knee,2008,15(6):473-479.三、胫骨平台后三、胫骨平台后/外侧髁骨折外侧髁骨折(gzh)(gzh)治疗目前存在问治疗目前存在问题题 第二十四页，共33页。*经后内经后内/后外

15、联合后外联合(linh)(linh)入路入路*Carlson D A.Posterior bicondylar tibial plateau fracturesJ.J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78.因兼顾因兼顾(jing)(jing)双切口间皮瓣血运，故后外双切口间皮瓣血运，故后外侧切口较偏外侧，处理偏内侧的骨折时较为侧切口较偏外侧，处理偏内侧的骨折时较为困难困难三、胫骨平台后三、胫骨平台后/外侧髁骨折外侧髁骨折(gzh)(gzh)治疗目前存在治疗目前存在问题问题 第二十五页，共33页。膝周围神经膝周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)支支

16、配配 切口切口(qi(qi ku)ku)经过各皮神经经过各皮神经交界处，术后不会交界处，术后不会引起切口引起切口(qi ku)(qi ku)周围皮肤感觉缺失周围皮肤感觉缺失手术手术(shush)(shush)切切口口外侧扩大切口入路的优势外侧扩大切口入路的优势 第二十六页，共33页。后内侧入路后内侧入路 后外侧后外侧(wi(wi c)c)入路入路 一个皮肤切口、三个一个皮肤切口、三个肌间隙窗完成肌间隙窗完成(wn chng)(wn chng)手术，不对腘窝中血管牵手术，不对腘窝中血管牵拉造成损伤拉造成损伤外侧外侧(wi c)(wi c)扩大切口入路的优势扩大切口入路的优势 第二十七页，共33页

17、。手术体位手术体位为健侧卧漂浮体位为健侧卧漂浮体位直视下显露后内、外侧平台直视下显露后内、外侧平台(pngti)可对腓骨小头进行处理可对腓骨小头进行处理联合内侧切口处理内侧平台联合内侧切口处理内侧平台(pngti)外侧外侧(wi c)(wi c)扩大切口入路的优势扩大切口入路的优势 第二十八页，共33页。可对腓总神经可对腓总神经(shnjng)损伤进行探损伤进行探查修复；不显露腘窝中央的胫查修复；不显露腘窝中央的胫A、V、N，避免副损伤，并大大缩短因处理血管，避免副损伤，并大大缩短因处理血管而浪费的手术时间而浪费的手术时间 外侧扩大外侧扩大(kud)(kud)切口入路的优势切口入路的优势 第二

18、十九页，共33页。均可直视下复位外侧、均可直视下复位外侧、后外侧、后内侧平台后外侧、后内侧平台(pngti)骨折，充分植骨、骨折，充分植骨、有效内固定有效内固定外侧扩大外侧扩大(kud)(kud)切口入路的优势切口入路的优势 第三十页，共33页。手术切口充分，组织手术切口充分，组织(zzh)间隙进入，手术出血间隙进入，手术出血大大减少、手术时间明显缩大大减少、手术时间明显缩短，从而减少了切口感染等短，从而减少了切口感染等并发症产生并发症产生外侧扩大外侧扩大(kud)(kud)切口入路的优势切口入路的优势 第三十一页，共33页。l解剖解剖(jipu)(jipu)结构的熟悉结构的熟悉-手术实施的基础手术实施的基础l准确分型以便选择准确分型以便选择-正确的手术入路正确的手术入路l软组织评估软组织评估-合适的手术时机合适的手术时机l良好的固定复位技术良好的固定复位技术-手术成功的关键手术成功的关键l个体化的康复计划个体化的康复计划小小 结结 第三十二页，共33页。谢谢 谢谢第三十三页，共33页。