妊娠合并心脏病的诊治专家共识()讲课教案.ppt

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1、妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)目目 录录CONTENTS 分类1 产科处理5 诊断2 严重心脏并发症4 妊娠风险评估3 产后指导6先天性心脏病瓣膜性心脏病心肌病、心包病和心脏肿瘤等快速型心律失常缓慢型心律失常妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病分 类 结构异常性 功能异常性 妊娠期特有的心脏病结构异常性-先天性心脏病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭主动脉狭窄肺动脉狭窄Marfan 综合征Ebstein 综合征法洛四联症艾森曼格综合征无分流型左向右分流型右向左分流型+轻者无任何症状，重者有低氧或者心功能下降导致的母儿临床表现，结合心电图和超声心动图可诊断复杂性或诊断困难的病例可借助特殊

2、途径的检查如超声心动图、影像学检查，甚至心导管指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病无分流型先心病包括肺动脉口狭窄、主动脉狭窄和马方综合征等严重的肺动脉狭窄在孕前进行手术治疗中重度的主动脉狭窄，即使手术纠正也应劝告避孕-先天性心脏病结构异常性中重度中重度避孕！避孕！左向右分流包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等房间隔缺损最常见室间隔缺损和动脉导管未闭一般儿童期就已经手术治疗了-先天性心脏病结构异常性右向左分流主要指法洛四联症和艾森曼格综合征艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕，尽量避免怀孕，一旦怀孕应该早期终止妊娠-先天性心脏病结构异常性法洛四联症血流动力学变化右心室（肥大）左心室肺

3、动脉狭窄主动脉（血流量增加、扩张）肺血流量减少（肺野清晰）混合血进入循环（青紫、发育落后、乏力蹲踞、阵发性昏厥）血氧合不足（杵状指、趾等）分流分流结构异常性-瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病：各种原因导致的心脏瓣膜形态异常和功能障碍包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病最常见的原因是风湿性心脏病结构异常性-心肌病正常扩张型肥厚型收缩期舒张期各种心肌病病理改变示意图扩张型心肌病肥厚型心肌病心脏扩大心肌壁增厚心功能下降常伴心律失常分分 类类特特 点点 心肌病：由心室的结构改变和整个心肌壁功 能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变功能异常性-心律失常主要包括各种无心血管

4、结构异常的心律失常包括快速型和缓慢型心律失常以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理基础，借助临床表现、心电图或24h动态心电图检查、超声心动图排除结构异常等进行诊断功能异常性-心律失常室上性心律失常室性心律失常房性和结性早搏室上性心动过速房扑房颤室性早搏阵发性室性心动过速快速型心律失常功能异常性-心律失常缓慢型心律失常包括窦性缓慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导 阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞妊娠期特有的心脏病-妊娠期高血压疾病性心脏病孕前-无心脏病病史在妊娠期高血压疾病基

5、础上-出现乏力、心悸、胸闷严重者-出现以左心衰为主的心衰表现和体征心电图-心率加快或各种心律失常部分患者心超-有心脏扩大和射血分数下降严重者心肌酶学和B型利钠肽（BNP）-异常升高妊娠期高血压疾病性心脏病-是妊娠期高血压疾病发展至严重阶段的并发症妊娠期特有的心脏病-围产期心肌病既往无心脏病病史与妊娠分娩密切相关妊娠晚期至产后6个月之间首次发生再次妊娠可能复发以累及心肌为主的扩张型心肌病以心功能下降、心脏扩大为主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通过发病时间、病变特征及辅助检查明确诊断 Part two第二部分妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断-病史病病 史史 孕前孕前已确诊已确诊 孕前无

6、心孕前无心脏病病史脏病病史 家族史家族史注意补充心功能分级和心脏并发症等次要诊断关注孕前的活动能力孕前有心脏手术史者，详细询问手术时间、手术方式、手术前后心功能的改变及用药情况因无症状和体征而未被发现的心脏病多为漏诊部分患者经规范的产科检查而明确诊断部分患者因心悸、气短、劳力性呼吸困难、晕厥、活动受限等症状，进一步检查而明确诊断关注家族性心脏病病史和猝死史重渐逐轻妊娠合并心脏病的诊断-症状重者有易疲劳、食欲不振、体质量不增、活动后乏力、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等表现症 状病情轻者可无症状妊娠合并心脏病的诊断-体征不同种类的妊娠合并心脏病患者有其不同的临床表现紫绀型-口唇发绀

7、、杵状指（趾）血液异常分流者-明显收缩期杂音风湿性心脏病-心脏扩大瓣膜狭窄或关闭不全者-舒张期或收缩期杂音心律失常者-各种异常心律（率）金属瓣换瓣者-换瓣音肺A压明显升高-右心扩大、肺A瓣区搏动增强和心音亢进妊娠期高血压疾病-明显的血压升高围产期心肌病者-以心脏扩大和异常心律为主部分先心病修补术后-可以没有任何阳性体征心衰时心率加快、第三心音、两肺呼吸音减弱、可闻及干湿性啰音、肝-颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、下肢水肿等心导管及心血管造影（金标准）超声心动图（三维重建）血生化检测影像学检查辅助检查心电图和24h动态心电图妊娠合并心脏病的诊断-辅助检查心肌酶学、肌钙蛋白、脑钠肽等Part thre

8、e第三部分妊娠风险评估妊娠风险评估-心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（表1）妊娠风险分级疾病种类就诊医院级别级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）无合并症的轻度肺动脉陕窄和二尖瓣脱垂小的动脉导管未闭(内径3mm)已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损，室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉畸形引流不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合性医院级（孕妇死亡率轻度增加或母儿并发症中度增加）未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常不伴有心脏结构异常的大多数心律失常二、三级妇产科专科医

9、院或者二级及以上综合性医院级(孕妇死亡率中度增加或母儿并发症重度增加轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.5cm2）Marfan综合征（无主动脉扩张），二叶式主动脉瓣疾病主动脉疾病（主动脉直径 45mm）主动脉缩窄矫治术后非梗阻性肥厚型心肌病各种原因导致的轻度肺动脉高压50mmHg轻度左心功能障或者左心射血分数40%49%；三级妇产科专科医院或者三级及以上综合性医院妊娠风险评估-心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理妊娠风险分级疾病种类就诊医院级别级（孕死死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加；需 安专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况)机械瓣膜置换术后

10、中度二尖瓣狭窄(瓣口面积1.0-1.5cm2）和主动脉瓣狭窄(跨瓣压差50mmHg)右心室体循环患者或 Fontan循环术后复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度85%90%）Marfan 综合征（主动脉直径4045 mm）主动脉疾病（主动脉直径4550 mm）严重心律失常（房颤、完全性房室传导阻滞、恶性室性早搏、频发的阵发性室性心动过速等）急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征梗阻性肥厚型心肌病心脏肿瘤，心脏血栓各种原因导致的中度肺动脉高压（5080 mmHg）左心功能不全（左心射血分数30%39%）有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中心妊娠风险评估-心脏病妇女妊

11、娠风险分级及分层管理妊娠风险分级疾病种类就诊医院级别级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证；如果妊娠，须讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况）严重的左室流出道梗阻重度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.0 cm）或有症状的主动脉瓣狭窄复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度85%）Marfan 综合征（主动脉直径45 mm），主动脉疾病（主动脉直径50 mm），先天性的严重主动脉缩窄有围产期心肌病病史并伴左心功能不全感染性心内膜炎任何原因引起的重度肺动脉高压（80 mmHg）严重的左心功能不全（左心射血分数30%）纽约

12、心脏病协会心功能分级级有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中心妊娠风险评估-心功能评估心功能分级心脏状态临床表现心脏功能具有完全代偿能力几乎与正常人没有区别，完全能正常地工作、学习及生活，甚至能胜任较重的劳动或体育活动心脏代偿能力已开始减退在较重活动（如快走步、上楼或提重物）时，即会出现气急、水肿或心绞痛，但休息后即可缓解。属轻度心力衰竭心脏代偿能力已减退轻度活动，如上厕所、打扫室内卫生、洗澡等时也会引起气急等症状，属中度心力衰竭心脏代偿能力已严重减退休息时仍有气急等症状。在床上不能平卧，生活不能自理，而且常伴有水肿、营养不良等症状。属重度心力衰竭，不仅完全丧失了劳动力，

13、而且还有生命危险 （表2）纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级妊娠风险评估-孕前和孕期综合评估1、孕前的综合评估提倡心脏病患者孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估，最好在孕前进行心脏病手术或药物治疗，治疗后再重新评估是否可以妊娠对严重心脏病患者要明确告知不宜妊娠，对可以妊娠的心脏病患者也要充分告知妊娠风险2、孕早期的综合评估应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能心脏病妊娠风险分级级者，要求其终止妊娠妊娠风险评估-孕前和孕期综合评估一些心脏病患者对自身疾病的严重程度及妊娠风险认识不足，部分患者因没有临床症状而漏诊心脏病，少数患者妊娠意愿强

14、烈而隐瞒病史涉险妊娠，就诊时已是妊娠中晚期对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态、医院的医疗技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理妊娠期新发生或者新诊断的心脏病患者，均应行心脏相关的辅助检查以明确妊娠风险分级，按心脏病严重程度进行分层管理3、孕中、晚期的综合评估Part four第四部分严重心脏并发症严重心脏并发症-1、心衰肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失夜间常因胸闷而坐起呼吸轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时,心率超过110次/min，呼吸超过20次/min1 13 32 24 4早期心衰早期心衰一旦发生急性心衰，需要多

15、学科合作抢救，根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法严重心脏并发症-1、心衰吸吸困困难难颈怒肝大腹中水阵马移鸣左室大右心衰左心衰呼呼慢性心衰有疾病逐渐加重的过程，更主要的是应严密关注疾病的发展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机一旦发现立即抢救严重心脏并发症-2、肺动脉高压肺动脉高压的诊断标准 在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。临床上常用超声心动图估测肺动脉压力。动脉性肺动脉高压左心疾病所致肺动脉高压缺氧和(或)肺部疾病引起的肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压多种机制和(或)不明机制

16、引起的肺动脉高压分 类可发生右心衰孕妇死亡17%56%艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达 36%肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象状态妊娠可加重症状警警 惕惕严重心脏并发症-3、恶性心律失常定义：是指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。处理原则决定尽早终止心律失常的方式防止其他并发症权衡利弊使用抗心律失常药物建议孕前进行治疗病态窦房结综合征快速房扑和房颤高度房室传导阻滞多源频发室性早搏阵发性室上性心动过速室性心动过

17、速室扑室颤严重心脏并发症-4、感染性心内膜炎定义：是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜诊 断治 疗血培养超声治 疗发热最常见（90%）心脏体征（85%）栓塞（25%）有效的抗生素，坚持足量（疗程6周以上）、联合和应用敏感药物为原则重要依据Part five第五部分产科处理产科处理-可以妊娠的心脏病患者的处理告知妊娠风险孕前心脏治疗补充叶酸遗传咨询孕前准备和指导对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常先天性心脏

18、病或心肌病的妇女，有条件时应提供遗传咨询尽管有些患者妊娠风险分级属IIII级范围，但仍然存在妊娠风险,可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命0.4-0.8mg/d，或者含叶酸的复合维生素；纠正贫血产科处理-可以妊娠的心脏病患者的处理孕期母亲保健终止妊娠的时机产前检查的频率产前检查的内容除常规的产科项目外，还应注重心功能的评估，复查频率根据疾病性质而定联合管理：产科医师和心脏内科或心脏外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能。及时转诊级且心功能级的患者，常规产前检查妊娠风险分级增加者，缩短产前检查的间隔时间风险级+心功能级=足月风险级+心功能级者=至3435周风险级

19、+心功能级=3234周妊娠风险分级级=妊娠禁忌证如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠产科处理-可以妊娠的心脏病患者的处理胎儿心脏病的筛查胎儿并发症的监测胎儿监测后代发生先天性心脏病的风险为 5%8%，发现严重复杂心脏畸形早终止妊娠NT在正常范围的胎儿先天性心脏病的发生率1/1000孕2024周是胎儿心脏超声的最佳时机常规筛查胎儿畸形时可疑胎儿心脏异常者应增加胎儿心脏超声检查胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊娠者，建议行胎儿染色体检查母体心脏病的种类、缺氧严重程度、心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏并发症等密切相关常见的有流产、早产、胎儿生长受限、低出生体质量、胎儿颅内出血

20、、新生儿窒息和新生儿死亡等胎儿生长发育的监测胎心监护药物影响产科处理-不宜继续妊娠的心脏病患者的处理孕早期的管理孕早期的管理 风险级，建议人工流产 麻醉镇痛 结构异常性心脏病者抗生素预防感染孕中期的管理孕中期的管理 风险级根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠 风险级/心脏病加重出现严重心脏并发症和心功能下降者应及时终止妊娠 重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能级者剖宫取胎术较为安全产科处理-围分娩期的处理终止妊娠的方法经阴道分娩剖宫产术手术时机术前准备术中监护和处理术后监护和处理孕期分娩前分娩后麻醉方法的选择麻醉管理术后镇痛围术期注意事项抗凝问题麻醉风险分级级

21、且心功能级者有产科剖宫产手术指征以择期手术为宜孕34周前促胎肺成熟结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素12d，术后继续使用抗生素510d预防产后出血椎管内麻醉，通过胎盘的药量少不同类型心脏病的麻醉管理原则分娩后72h内的术后镇痛抗 凝产科处理-围分娩期的处理孕期华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关低分子肝素对胎儿的影响较小建议孕12周内，选择以低分子肝素为主孕中、晚期建议华法林剂量5mg/d，调整国际标准化比率（INR）至1.52.0分娩前妊娠晚期口服抗凝药（如华法林）者，终止妊娠前35d应停用口服抗凝药使用低分子肝素者，分娩前停药1224h以上使用普通肝素者，分娩前停药46h以上使用阿司匹林者

22、分娩前停药47d以上分娩后原应用华法林者，因其起效缓慢，在术后最初数天应同时使用低分子肝素并监测INR，华法林起效后停用低分子肝素需要预防血栓者，分娩后24h后使用低分子肝素加强新生儿监护，注意新生儿颅内出血问题Part six第六部分产后指导产后指导原发心脏病患者心脏科随访治疗产后指导产后指导产后指导产后指导随访避避避避 孕孕孕孕哺哺哺哺 乳乳乳乳人工喂养：疾病严重的心脏病产妇，即使心功能级，也建议人工喂养华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养母乳喂养：风险分级级且心功能级者建议哺乳口服避孕药避孕法可能导致水钠潴留和血栓性疾病，心脏病妇女慎用工具避孕（避孕套）和宫内节育器是安全、有效的避孕措施已生育的严重心脏病者不宜再妊娠者建议输卵管绝育术男方输精管绝育术也是可供选择的避孕方法