华法林使用注意事项讲课教案.ppt

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1、华法林使用注意事项作用于血液及造血器官的作用于血液及造血器官的药物物序号分类药品1抗凝血药抗凝血药凝血酶间接抑制药凝血酶间接抑制药肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素凝血酶抑制药凝血酶抑制药阿加曲班、香豆素类、利伐沙班阿加曲班、香豆素类、利伐沙班2纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶、阿替普酶3纤维蛋白溶解抑制药氨甲苯酸4抗血小板药阿司匹林、双嘧达莫5促凝血药维生素K、凝血酶原复合物6抗贫血药及造血细胞生长因子铁剂、叶酸、维生素B127血容量扩充药右旋糖酐抗凝血抗凝血药：是通过影响凝血因子，从而阻止血液凝固过程的药物。纤维蛋白溶解蛋白溶解药：可使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，纤维蛋白溶酶通过降解纤维蛋

2、白和纤维蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。感染性心内膜炎的并发症与转归.uptodate.专题最后更新日期：2017-07-21感染性心内膜炎的并感染性心内膜炎的并发症症感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗.uptodate.专题最后更新日期：2017-08-18 现有有证据不足以确定据不足以确定IE患者抗凝治患者抗凝治疗的效益或安全性。目前的效益或安全性。目前还没有关于没有关于IE患者抗凝治患者抗凝治疗的随机研究。的随机研究。观察性研究提供的信息有限且察性研究提供的信息有限且结果并不果并不统一一感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗.uptodate.专题最后更新日期：2017-08-18感染性心内膜炎患者

3、的抗血栓治疗.uptodate.专题最后更新日期：2017-08-18感染性心内膜炎患者的抗血栓治疗.uptodate.专题最后更新日期：2017-08-18 (三三)初始初始剂量量建议初始剂量为1-3mg(不建不建议给予予负荷荷剂量量)，2-4周达目标范围；老年、糖尿病患者、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者适当减量。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补

4、服，不要一次双倍服药，并且告诉医生漏服药的情况。-华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013-胡大一等.华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究.中华心血管病杂志-静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识，2017 特殊人群特殊人群(如老年人、体如老年人、体质虚弱、虚弱、营养不良、心力衰竭、肝养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾疾病、近期曾进行手行手术治治疗、出血高出血高风险患者、或正在服用可增患者、或正在服用可增强华法林作用的法林作用的药物者物者)应从更低从更低剂量量(如如1.5mg/d)开始治开始治疗。(四四)监测频率率 住院患者住院患者：口服华法林23d后开始每日或隔

5、日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次。患者出院后，在综合评估其基础疾病、联用药物以及INR的稳定性等情况下，检测间隔可适当延长。门诊患者患者：剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR。注：注：因子的半衰期因子的半衰期(68小小时)短于短于因子因子(2024小小时)、因子因子(2042小小时)和和因子因子(48120小小时)，华法林通法林通过减少减少因子而开始起抗凝作用。然而，因其同因子而开始起

6、抗凝作用。然而，因其同时降低蛋降低蛋白白C的的浓度，度，导致抗凝作用减弱，所以在治致抗凝作用减弱，所以在治疗初期初期INR检测结果不可靠。果不可靠。-华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013-抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南(三).中国疼痛医学杂志，2016INR升高或异常出血升高或异常出血时的的处理方法理方法-说明书-华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013-纠正华法林使用后的过度抗凝作用.uptodateINR出血处置9.0无先停华法林及口服口服3.05.0mg维生素维生素K。任何严重或威胁生命停用华法林，口服维生素口服维生素K10mg，同时缓慢静脉注射维生素同时缓慢静脉注射维生

7、素K；视临床紧急程度，补充凝血因子复合物，或新鲜血浆；监测指标，若需要则重复。SSRI注：INR=PatientPTControlPTISI (五五)抗凝抗凝强度度3非瓣膜性心房非瓣膜性心房颤动患者患者，若无禁忌证，所有CHADS2评分2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2，评分为1分，目前也倾向给予华法林。推荐的INR值为2.0-3.0。瓣膜性房瓣膜性房颤患者患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为INR在2.0-3.0；已行机械瓣植入的房颤患者也应接受华法林抗凝治疗，抗凝治疗强度取决于机械瓣膜的类型和植入部位。ACS或冠状或冠状动脉支架植入脉支架植入术后后：当华法

8、林与氯吡格雷和（或）阿司匹林应用时应加强凝血功能监测，INR调控在2.0-2.5。人工机械瓣人工机械瓣：主动脉瓣置换术后INR目标为2.03.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.53.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.53.5。生物瓣生物瓣：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣置换术后的目标值达2.5。-华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013-心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015 (六六)外科外科围手手术期的使用期的使用若非急诊手术，多数患者一般术前前5d停用停用华法林法林(即，术前6日时最后一次给药)。需停用抗凝需停用抗凝药物的情况物的情况-高出血风险患者接受手术时需在围手术期停用常规

9、抗凝药物，这也提高了与基础疾病相关血栓栓塞并发症的风险。如果血栓栓塞极高风险(如，近期卒中，机械性心如，近期卒中，机械性心脏瓣膜，瓣膜，CHADS2评分分5或或6分分)是暂时的(如1月前新发缺血性脑卒中)，如可能则延迟择期手术，直到血栓栓塞风险已降至基线水平。对于短期内血栓栓塞风险高或非常高而又不能推迟手术(如潜在治愈性癌症手术)的患者，应限制停抗凝药物时间以最大程度降低血栓栓塞风险。对于持续血栓栓塞高风险的患者，我们通常应用桥接药物以最大程度缩短停用抗凝药物的时间。中等血栓栓塞中等血栓栓塞风险的患者通常可以的患者通常可以为手手术停停药而不使用而不使用桥接接药物。因物。因为药物物桥接接过程程中

10、的出血中的出血风险可能大于任何可能可能大于任何可能获益，尤其是益，尤其是对于低于低风险的非瓣膜性心房的非瓣膜性心房颤动患者。患者。-华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013-静脉血栓形成病因概述.uptodate.题最后更新日期：2017-05-31-抗凝患者围手术期处理.uptodate.专题最后更新日期：2017-04-07.不停用抗凝不停用抗凝药物可能更合适的情况物可能更合适的情况-接受特定的低出血风险手术(如，白内障摘除术)的患者，最好持续使用抗凝药物。这种方法减少了血栓栓塞的风险，在某些情况下(如，心内植入式电子装置)实际上也降低了出血风险。对于使用华法林或其他维生素K拮抗剂的患者，重

11、要的是在操作时确保INR未高于治疗范围。口腔科操作口腔科操作通常通常认为口腔科操作出血口腔科操作出血风险较低，大多数患者可以低，大多数患者可以维持抗凝持抗凝药物使用。安物使用。安全性全性证据源于使用据源于使用华法林的患者法林的患者INR处于治于治疗范范围内。内。围手手术期出血率大期出血率大约为1%。使用局部止。使用局部止血血药物物(如氨甲如氨甲环酸或氨基乙酸漱口水，至少酸或氨基乙酸漱口水，至少维持持2日日)，可，可进一步减少出血一步减少出血。但是，一次多但是，一次多颗牙牙齿拔除被拔除被认为是高出血是高出血风险操作。操作。皮肤科操作皮肤科操作一般认为皮肤科操作(如，皮肤活检、肿瘤切除)出血风险也

12、较低，局部止血措施也可进一步降低出血风险。特定心特定心脏操作操作有证据表明某些心脏操作中，相比停药后再恢复用药，不停用抗凝药物是安全的(在一些病例中与更好的结局有关)。心内植入式装置心内植入式装置血管腔内操作血管腔内操作-华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013-静脉血栓形成病因概述.uptodate.题最后更新日期：2017-05-31-抗凝患者围手术期处理.uptodate.专题最后更新日期：2017-04-07.抗凝药物暂停抗凝药物和疼痛操作性治疗时间间隔疼痛操作性治疗与抗凝药物重新使用时间间隔香豆素香豆素5d，INR值正常值正常24h静脉肝素4h2h*皮下肝素，BID和TID810h2h

13、*LMWH24h24h纤溶药至少48h*至少48h*磺达肝癸钠4d24h停抗凝停抗凝药物和疼痛操作性治物和疼痛操作性治疗时间间隔及疼痛操作性治隔及疼痛操作性治疗与抗凝与抗凝药物重新使用物重新使用时间间隔的推荐意隔的推荐意见-抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南（三）注*：中危或高危操作中如出血较多，术后应间隔24h。(七七)相互作用相互作用1.药物物-药物相互作用物相互作用(1)水合水合氯醛：结果：合用可增果：合用可增强本本药的的药效和毒性。效和毒性。处理：合用理：合用时应谨慎，并降低慎，并降低剂量。量。(2)细胞色素胞色素P450(CYP)2C9抑制抑制药(如胺碘如胺碘酮、氟康氟康

14、唑)、CYP 1A2抑制抑制药(如如阿昔洛阿昔洛韦、别嘌醇、西咪替丁醇、西咪替丁)、CYP 3A4抑制抑制药(如如阿普阿普唑仑、胺碘、胺碘酮、氨、氨氯地平地平、阿托伐他汀阿托伐他汀)：结果：合用可增果：合用可增强本品作用。本品作用。机制：本机制：本药主要主要经CYP 2C9、CYP 1A2和和CYP 3A4代代谢。处理：合用理：合用时应密切密切监测INR。-uptodate(3)可增加出血可增加出血风险的的药物物如抗血小板如抗血小板药(阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷、双吡格雷、双嘧达莫达莫)、非甾体、非甾体类抗炎抗炎药(塞来昔布、双塞来昔布、双氯芬酸芬酸、布洛芬布洛芬等等)、5-HT再再摄取抑制

15、取抑制药(西西酞普普兰、氟西汀、氟西汀等等)：结果：合用可增加出血的果：合用可增加出血的风险。处理：合用理：合用时应密切密切监测。(4)大蒜、大蒜、银杏：杏：结果：合用可能具有相加的致出血作用。果：合用可能具有相加的致出血作用。(5)辅酶Q10、圣、圣约翰草、人参：翰草、人参：结果：合用可能减弱本果：合用可能减弱本药的的药效。效。-uptodate(6)CYP 2C9诱导药(如如卡卡马西平、苯巴比妥、利福平西平、苯巴比妥、利福平)、CYP 1A2诱导药(如如孟孟鲁司特司特、苯巴苯巴比妥、苯妥英比妥、苯妥英)、CYP 3A4诱导药(如如吡格列吡格列酮)：结果：合用可降低本品作用。果：合用可降低本

16、品作用。机制：本机制：本药主要主要经CYP 2C9、CYP 1A2和和CYP 3A4代代谢。处理：合用理：合用时应密切密切监测INR。(7)抗生素、抗真菌抗生素、抗真菌药：结果：有本果：有本药与以上与以上药物合用后物合用后INR值改改变的的报道，但道，但临床床药动学研究未学研究未显示以上示以上药物物对本本药血血药浓度具有一致的影响。度具有一致的影响。处理：本理：本药与以上与以上药物开始合用或停止合用物开始合用或停止合用时，应密切密切监测INR。-uptodate 注：注：华法林法林钠片片说明明书中提示，奥美拉中提示，奥美拉唑可增加可增加华法林的作用，而法林的作用，而uptodate(最后最后发

17、布布时间：2016年年11月月15日日)提示奥美拉提示奥美拉唑可降低可降低华法林的作用，本法林的作用，本PPT以以药品品说明明书为准。准。2.药物物-酒精酒精/尼古丁相互作用尼古丁相互作用吸烟：吸烟：结果：吸烟可降低华法林的作用。处理：吸烟者使用本药时应密切监测INR。酒精：酒精：结果：大量喝酒会增加华法林的作用。处理：喝酒者使用本药时应密切监测INR。-说明书-uptodate3.药物物-食物相互作用食物相互作用(1)葡萄柚汁：葡萄柚汁：结果：合用可通过CYP发生相互作用。(2)食物：食物：结果：食物中维生素K的含量可能影响本药的疗效。处理：建议使用本药的患者正常均衡饮食，食物中包含的维生素K应一致，避免大幅度改变饮食习惯(如食用大量绿叶蔬菜)。-uptodate葡萄柚含有抑制肝脏细胞色素P450（CYP）3A4活性的成分，可减少华法林的代谢，使抗凝作用增强。鱼油则通过抑制血小板聚集，降低血栓素A2和维生素K依赖性凝血因子的水平，增强华法林的抗凝作用。芒果与华法林合用也可增强其抗凝作用，但作用机制未明。谢 谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！24