眩晕诊断与治疗培训讲学.ppt

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1、眩眩晕诊断与治断与治疗流行病学资料流行病学资料n头晕、眩晕常见（背痛、头痛）头晕、眩晕常见（背痛、头痛）n头晕、眩晕和失衡的发生率为头晕、眩晕和失衡的发生率为5-10%5-10%n4040岁以上人群患病达岁以上人群患病达40%40%n6565岁以上人群发病达岁以上人群发病达25%25%n25%25%急诊患者主诉急诊患者主诉n7070岁以上最常见的主诉岁以上最常见的主诉n眩晕占头晕的眩晕占头晕的50%50%（4-64%4-64%）n平均年龄平均年龄4040岁岁n女女:男男=1.5:1=1.5:1前庭性眩晕-影响5%成人Aneurotologicsurveyofthegeneralpopulati

2、onH.K.Neuhauser,MD,MPH,M.von Brevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MD and T.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY 2005;65:898-904Conclusions:Vestibular vertigo is common in the general population,affecting more than 5%of adults in 1 year.The frequency and health care impact of vestibular symptoms at

3、the population level have been underestimated.n前庭性眩晕在普通人群中前庭性眩晕在普通人群中常见常见，每年影响到，每年影响到5%5%以上以上的成年人的成年人，大众低估了，大众低估了前庭性眩晕发生频率和对健康保前庭性眩晕发生频率和对健康保健的冲击健的冲击。头晕头晕/眩晕严重影响患者生活质量眩晕严重影响患者生活质量头晕前庭性眩前庭性眩晕 P 医医疗需求需求 54%70%.001 病假病假 15%41%.001 影响日常生活影响日常生活 12%40%.001 避免离家避免离家 10%19%.001 n头晕头晕/眩晕均会导致病人出现病假、日常活动障碍和惧怕

4、外出眩晕均会导致病人出现病假、日常活动障碍和惧怕外出的问题，干扰正常生活，其中以眩晕病人受到的影响更大。的问题，干扰正常生活，其中以眩晕病人受到的影响更大。HanneloreK.Neuhauser,etal;BurdenofDizzinessandVertigointheCommunity.Arch Intern Med.2008;168(19):2118-2124.眩晕眩晕n是一种运动幻觉或错觉是一种运动幻觉或错觉n患者感觉外界或自身在患者感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转，沿着一定的方向旋转，移动或摇动移动或摇动-真性眩晕真性眩晕 头晕头晕n头晕头晕(dizziness)(dizzines

5、s)没有明确的旋转没有明确的旋转感，只是感，只是“头重脚轻头重脚轻”、头昏、欲、头昏、欲失去平衡的感觉失去平衡的感觉-假性眩晕假性眩晕主症：头重感、头闷感、头沉感、头胀感主症：头重感、头闷感、头沉感、头胀感.和头脑不清晰或迷迷糊糊感和头脑不清晰或迷迷糊糊感.伴随症状：无恶心、呕吐、眼震和站立不稳伴随症状：无恶心、呕吐、眼震和站立不稳.头昏头昏头晕、眩晕、晕厥不是一回事头晕、眩晕、晕厥不是一回事n头晕是指头昏脑胀的感觉头晕是指头昏脑胀的感觉n眩晕是目眩与头晕的总称眩晕是目眩与头晕的总称n需要区分的：需要区分的：晕厥晕厥 眩晕的发病机理眩晕的发病机理视觉感受器视觉感受器本体感觉器本体感觉器 维持人

6、在空间的平衡维持人在空间的平衡前庭感受器前庭感受器眩晕的病变部位（眩晕的病变部位（1）耳性眩晕：系有内耳迷路半规管病变耳性眩晕：系有内耳迷路半规管病变前庭神经性眩晕：系有脑底前庭神经病变前庭神经性眩晕：系有脑底前庭神经病变 脑干性眩晕：系有脑干前庭神经核病变及脑干性眩晕：系有脑干前庭神经核病变及 脑干内眩晕的传入径路病变脑干内眩晕的传入径路病变 眩晕的病变部位（眩晕的病变部位（2）n大脑性眩晕：大脑颞上回前庭皮质病变大脑性眩晕：大脑颞上回前庭皮质病变n小脑性眩晕：小脑绒球小结叶病变小脑性眩晕：小脑绒球小结叶病变n颈性眩晕：颈椎增生和颈性眩晕：颈椎增生和/或椎动脉病变或椎动脉病变主要病变部位n内

7、耳 inner ear n前庭神经 8th nerve n脑干 brain stem n小脑 cerebellum 迷 路 炎 Labyrinthitis n中耳病变直接破坏骨壁n炎症经血液或淋巴扩散药物中毒 Drug-Induce Ototoxicity 对药物敏感，内耳前庭或耳蜗受损 晕动病内耳迷路受机械性刺激 前庭功能紊乱椎基底动脉供血不足后循环缺血发作（PCI）n动脉硬化n内膜炎症n椎动脉受压n动脉舒缩障碍眩晕临床表现n 系统性眩晕系统性眩晕n周围性眩晕周围性眩晕n中枢性眩晕中枢性眩晕n非系统性眩晕非系统性眩晕 周围性眩晕n梅尼埃病：眩晕伴耳鸣，听力减退，眼震。发作多短暂（2周），易复

8、发n迷路炎：中耳炎并发，鼓膜穿孔n内耳药物中毒：渐进性，耳鸣及听力减退，口周、四肢麻木(链霉素、庆大霉素)周围性眩晕（耳性眩晕）n前庭神经元炎前庭神经元炎(Vestibular Neuronitis)：发热上：发热上感史，时间长，少复发感史，时间长，少复发n位置性眩晕位置性眩晕(BPPV)：特定位置，见于迷路与特定位置，见于迷路与中枢病变中枢病变 中枢性眩晕（脑性眩晕）n血管性：脑血管病变血管性：脑血管病变n占位性：颅内肿瘤占位性：颅内肿瘤n感染性：蛛网膜炎感染性：蛛网膜炎 桥小脑角肿瘤 Cerebellopontine angle tumors中枢性眩晕中枢性眩晕n脱髓鞘性：多发性硬化脱髓鞘

9、性：多发性硬化n变性性：延髓空洞症变性性：延髓空洞症n发作性：癫痫发作性：癫痫前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕特点旋转上下左右摇晃旋转或向一侧移旋转或向一侧移植物神经症状明显较少或不明显眼球震颤多水平旋转性旋转性或垂直性听觉障碍常有耳鸣或耳聋常有耳鸣或耳聋不明显神经系统体征无有有前庭功能试验减弱、消失正常眩晕程度较重较重较轻周围性与中枢性眩晕区别周围性与中枢性眩晕区别非系统性眩晕（其它疾病）非系统性眩晕（其它疾病）n心血管性:高血压高血压、心律失常n血液病：贫血贫血、出血n中毒性:急性发热性疾病、尿毒症、肝病n眼源性:眼肌麻痹、屈光不正屈光不正n头部或颈椎损伤后伴随症状n听力障碍听力障碍n恶心

10、呕吐恶心呕吐n眼球震颤眼球震颤n共济失调共济失调 耳蜗和前庭耳蜗和前庭 眩晕的病因诊断眩晕的病因诊断 血管性血管性 炎性炎性 外伤性外伤性 中毒性中毒性 占位性占位性 代谢性代谢性 变性性变性性 先天遗传性先天遗传性眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程n 眩眩 晕晕（旋转、翻滚、浮沉感）（旋转、翻滚、浮沉感）n n 病史询问、查体、辅助检查、专科检查病史询问、查体、辅助检查、专科检查n n 病变定位诊断病变定位诊断 病变定性诊断病变定性诊断n有听力障碍有听力障碍 无听力障碍无听力障碍 有或无听力障碍有或无听力障碍 1、血管性、血管性 2、炎性、炎性n1、耳性、耳性 1、前庭神经核性前庭神经核性 1、前

11、庭神经性、前庭神经性 3、外伤性、外伤性 4、中度性、中度性n 2、脑干性脑干性 2、颈性、颈性 5、占位性、占位性 6、代谢性、代谢性n 3、大脑性大脑性 7、变性性、变性性 8、先天遗传性、先天遗传性n 4、小脑性小脑性 9、其他、其他n n疾病诊断疾病诊断 如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、眩晕性癫痫等综合症、小脑出血、眩晕性癫痫等n备注：备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。n 2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科

12、、内科和影象、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影象n 科等有关的专科检查。科等有关的专科检查。眩晕的治疗流程眩晕的治疗流程n 眩眩 晕晕 发作期发作期 间歇期间歇期一般处理一般处理 药物治疗药物治疗 病因治疗病因治疗 寻找病因寻找病因 康复治疗康复治疗 预防发作预防发作 静卧、减免静卧、减免 镇静、抗晕剂；如安定类镇静、抗晕剂；如安定类 病因明确者，病因明确者，理疗理疗 减免诱因减免诱因刺激控制水刺激控制水 改善血液循环药改善血液循环药如如活血药活血药 进行相应进行相应 体疗体疗 增强体质增强体质盐摄入防止盐摄入防止 抗胆碱能制剂；如莨菪碱抗胆碱能制剂；如莨菪碱 处理（如抗、处

13、理（如抗、重点加强重点加强 药物预防药物预防并发症并发症 脱水利尿剂：如速尿脱水利尿剂：如速尿 感染、手术感染、手术 平衡功能平衡功能 如如阿司匹林阿司匹林 营养代谢药：营养代谢药：如如ATP 手法复位）手法复位）的锻炼的锻炼 梅尼埃病梅尼埃病John P.Carey,M.DAssociate professorJohns Hopkins UniversityOtorhinolaryngology-Head&neck SurgeryLaboratory of Vestibular NeurophysiologyProsper Mniren18611861年年,Prosper M,Prosper

14、 Mninire re 向法国医学学向法国医学学会报告了一篇论文会报告了一篇论文,文中描述了一批患有文中描述了一批患有耳聋和偶发眩晕的患者耳聋和偶发眩晕的患者.n他还记录了一个在内耳出血后感到眩晕他还记录了一个在内耳出血后感到眩晕的年轻女子的尸检报告的年轻女子的尸检报告.Prosper Mniren在此之前在此之前,眩晕被认为是一种同癫痫发作眩晕被认为是一种同癫痫发作相似的脑部症状相似的脑部症状.n他指出眩晕通常为良性进程他指出眩晕通常为良性进程,以往常用的以往常用的治疗如放血治疗治疗如放血治疗,往往弊大于利往往弊大于利.Prosper Mniren他当时并未试图定义一种新疾病或综合他当时并未

15、试图定义一种新疾病或综合症症,而是强调眩晕可因内耳损伤而诱发而是强调眩晕可因内耳损伤而诱发.Baloh RW.Prosper Meniere and his disease.Arch Neurol 2001 Jul;58(7):1151-6 梅尼埃病的临床表现n突然自发突然自发n眩晕眩晕n耳聋耳聋n耳鸣耳鸣n耳胀耳胀n典型发作持续典型发作持续2020分钟分钟-4-4小时小时.发病机理：内淋巴积水内耳特征性的病理改变内耳特征性的病理改变是是内淋巴系统内淋巴系统(耳蜗和前耳蜗和前庭器官庭器官)扩张扩张.(Hallpike and Cairns(Hallpike and Cairns 1938;Sc

16、huknecht 1963;1938;Schuknecht 1963;1993)1993)源自 Tim Hain,M.D.自然病程n患者之间病情差异很大。患者之间病情差异很大。n一次发作或一系列发作期间可能有较长时间间一次发作或一系列发作期间可能有较长时间间隔。隔。nSilverstein(1989)Silverstein(1989)发现发现57%57%患者患者2 2年内眩晕年内眩晕自然停止发作自然停止发作，而，而71%71%患者于患者于8.3 8.3 年后停止发年后停止发作。作。n最终内耳通常会留下永久性损伤最终内耳通常会留下永久性损伤。n长期患梅尼埃病的患者患耳纯音测听听力平均下降长期患梅

17、尼埃病的患者患耳纯音测听听力平均下降50 dB nHL50 dB nHL，平均言语识别率为，平均言语识别率为53%,53%,冷热试验反应冷热试验反应平均下降平均下降50%50%。(Friberg et al.1984).(Friberg et al.1984).梅尼埃病治疗n70%70%病例自然缓解。病例自然缓解。n对症治疗。对症治疗。n治疗应根据每个病例的严重程度而定，可从保治疗应根据每个病例的严重程度而定，可从保守治疗（限盐）到侵入性治疗（破坏性手术）守治疗（限盐）到侵入性治疗（破坏性手术）n鼓室内激素和庆大霉素注射是新出现的重要疗鼓室内激素和庆大霉素注射是新出现的重要疗法，可以极大减少破

18、坏性手术的数量。法，可以极大减少破坏性手术的数量。良性发作性位置性眩晕(BPPV)概况BPPVBPPV是最常见的周围性眩晕症是最常见的周围性眩晕症（国外：占周围性眩晕的（国外：占周围性眩晕的171720%20%）（国内：占眩晕门诊的（国内：占眩晕门诊的404050%50%）平均起病年龄：平均起病年龄：5454岁岁(11(118484岁岁)女女:男男=2:1=2:1107/10107/10万万/年年BPPV的最基本症状n n位置性眩晕位置性眩晕位置性眩晕位置性眩晕 (positional vertigo)(positional vertigo)(positional vertigo)(posit

19、ional vertigo)变位性变位性变位性变位性(positioning)(positioning)(positioning)(positioning)眩晕更合适强调因体位眩晕更合适强调因体位眩晕更合适强调因体位眩晕更合适强调因体位变化而出现的眩晕发作变化而出现的眩晕发作变化而出现的眩晕发作变化而出现的眩晕发作 （而不是指处于某一位置时的眩晕发作）（而不是指处于某一位置时的眩晕发作）（而不是指处于某一位置时的眩晕发作）（而不是指处于某一位置时的眩晕发作）最常见的体位变化：最常见的体位变化：最常见的体位变化：最常见的体位变化：躺下、坐起、抬头、低头躺下、坐起、抬头、低头躺下、坐起、抬头、低头

20、躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身和平卧翻身和平卧翻身和平卧翻身n n大部分大部分大部分大部分BPPVBPPVBPPVBPPV患者患者患者患者不伴耳鸣或耳聋不伴耳鸣或耳聋不伴耳鸣或耳聋不伴耳鸣或耳聋 （小部分有上述症状，可伴明显的恶心、呕吐）（小部分有上述症状，可伴明显的恶心、呕吐）（小部分有上述症状，可伴明显的恶心、呕吐）（小部分有上述症状，可伴明显的恶心、呕吐）n n眩晕短暂而强烈眩晕短暂而强烈眩晕短暂而强烈眩晕短暂而强烈时高度怀疑时高度怀疑时高度怀疑时高度怀疑BPPVBPPVBPPVBPPVBPPV的病因假说（耳石症）的病因假说（耳石症）n n半规管耳石症半规管耳石症半规管耳石症半规管耳石

21、症(canalithiasis)(canalithiasis)(canalithiasis)(canalithiasis)：（常见）：（常见）：（常见）：（常见）耳石游离于半规管耳石游离于半规管耳石游离于半规管耳石游离于半规管n n壶腹嵴顶耳石症壶腹嵴顶耳石症壶腹嵴顶耳石症壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis)(cupulolithiasis)(cupulolithiasis)(cupulolithiasis)：（少见）：（少见）：（少见）：（少见）耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在

22、半规管中两两种种耳耳石石症症模模式式图图电镜显微图电镜显微图(Lim,1969)大小不一的结晶体从椭圆囊脱落成为耳石可以看到耳石呈圆柱状复位手法复位手法 Epley Epley 耳石复位耳石复位n始于始于19801980年年n19921992为大家接受为大家接受n有效率有效率 60-95%60-95%n病人在进行复位操作前一小时给予病人在进行复位操作前一小时给予抗眩晕的药物治疗抗眩晕的药物治疗.复位手法复位手法 Epley Epley 耳石复位耳石复位1.1.头缓慢转向健侧约头缓慢转向健侧约4545度度2.2.然后身体向健侧转动，并含胸低然后身体向健侧转动，并含胸低头头3.3.最后，病人慢慢坐

23、起最后，病人慢慢坐起Step1.后半规管垂直Step2.后半规管水平Step3.后半规管旋转Step4.后半规管恢复至垂直耳石在后半规管中的行径耳石在后半规管中的行径复位手法复位手法 Brandt-Daroff Brandt-Daroff 习服练习习服练习nBrandt-Daroff Brandt-Daroff 习服练习习服练习n19801980提出的首个有效的物理治疗提出的首个有效的物理治疗n患者坐在床沿，头转向健侧，迅速向患侧侧患者坐在床沿，头转向健侧，迅速向患侧侧卧位卧位.n眩晕消失后再停留眩晕消失后再停留3030秒坐起等待眩晕消失，秒坐起等待眩晕消失，再向对侧重复以上运动，停留再向对侧

24、重复以上运动，停留3030秒，坐起秒，坐起.n整个治疗练习重复整个治疗练习重复5 52020次次.n关于疗效的争论（耳石复位，或使病人习惯关于疗效的争论（耳石复位，或使病人习惯于不对称的前庭刺激于不对称的前庭刺激)BrandtDaroff习服练习习服练习n患者坐起患者坐起.n头向健侧旋转头向健侧旋转4545度度 BrandtDaroff习服练习习服练习n迅速向患侧侧卧，脸迅速向患侧侧卧，脸朝上，保持朝上，保持3030秒秒.n若出现眩晕，待其消若出现眩晕，待其消失后再停留失后再停留3030秒秒.BrandtDaroff习服练习习服练习n恢复坐位后停留恢复坐位后停留3030秒秒.n向健侧重复以上向

25、健侧重复以上运动运动.Semont手法手法nSemont Semont 手法手法 n19881988年提出年提出n大约大约50-60%50-60%的病人经一次操作后完全的病人经一次操作后完全康复，超过康复，超过9090的病人经多次操作后的病人经多次操作后康复康复n年复发率约为年复发率约为5050，n2020的患者在头两周内复发的患者在头两周内复发.Semont锻炼锻炼n示后半规管（右）示后半规管（右）n坐位，头转向健侧坐位，头转向健侧4545度度.n迅速从坐位转到患侧的侧卧位迅速从坐位转到患侧的侧卧位.SemontliberatoryManeuvern1 12 2分钟后，快速向另分钟后，快速向

26、另一侧侧卧，头面转动一侧侧卧，头面转动4545度向度向下下 n保持保持1 12 2分钟，缓慢恢分钟，缓慢恢复坐位复坐位.Semont主要症状：眩晕主要症状：眩晕伴随症状：肢体麻木、无力、言语伴随症状：肢体麻木、无力、言语不利不利Vertigo on Vertigo on 眩晕与后循环缺血眩晕与后循环缺血背景n后循环后循环(posterior cerebral circulation)又又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。海马，枕叶和部分颞

27、叶及脊髓。n是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。概念概念n后循环后循环TIAn后循环梗死后循环梗死n与与VBI的区别在那里？的区别在那里？后循环缺血的发病机制后循环缺血的发病机制n动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCI最主要的血管病理基础最主要的血管病理基础.n栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，的最常见发病机制，约占约占40%.n少见的病因和发病机制是：偏头痛、动脉瘤、少见的病因和发病机制是：偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、颅内感染、自身免疫性病等锁骨下盗血、颅内感染、自身免疫性病等.后循环缺血的危险因素后循环缺血的危险因素n生活方式生活方式（饮食

28、、吸烟、活动缺乏等）、肥（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖胖n高血压、糖尿病、高脂血症高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、心脏病、卒中卒中/TIA病史、病史、颈动脉病、周围血管病、高凝颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等.颈椎病与颈椎病与PCI的关系：争论不休的关系：争论不休骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕晕/眩晕并非一定是眩晕并非一定是PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化化很多数头晕很多数头晕/眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的n症状：头晕、眩晕

29、、肢体或头面部的麻木、肢体无力、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。n体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。n特征：特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。现。PCIPCI常见临床症状：常见临床症状：nTIATIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基

30、底动脉尖、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、综合征、WeberWeber综合征、闭锁综合征、大脑后动综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中拙手综合征、纯感觉性卒中等）。等）。常见的常见的PCIPCI类型类型PCIPCI预后预后:n证据表明证据表明PCIPCI的总体预后并不比前循环缺的总体预后并不比前循环缺血者差，如血者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR（新英格兰医学中新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究）心的后循环缺血登记研究）中，中，407407例

31、患例患者中预后好者达者中预后好者达79%79%。n详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础.n症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素的诱发因素.n是否存在血管性危险因素；神经系统检查时，重视对脑神经是否存在血管性危险因素；神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。动的检查。后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断PCI的治疗的治疗n一般治疗一般治疗n钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂n抗凝治疗抗凝治疗n抗血小板聚集抗血小板聚集n受体阻滞剂受体阻滞剂n神经保护剂神经保护剂n外科手术及介入治疗外科手术及介入治疗n丁苯肽软胶囊（恩必普）丁苯肽软胶囊（恩必普）此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢