咳嗽的中医辨证论治复习课程.ppt
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1、咳嗽的中医辨证论治一、概念:咳嗽是指肺气不清,肺失宣降而上逆,发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证。为肺系疾病的主要证候之一。分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。咳嗽是内科病证中最为常见的,发病率高,如上呼吸道感染全年皆可发病,冬春多发,多为散发性,常在气候突变时流行,并可引起多种并发症。西医学的上呼吸道感染,急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽,均可参照本病辨证论治。对于咳嗽来讲,虽然为常见病,但临床的治疗仍然存在许多误区,如有些人一旦咳嗽,首先选用抗生素治疗;或者到药店买一些止咳化痰的成药,结果效果不佳,导致咳嗽反复发作,或者缠
2、绵难愈。我们临床遇到很多这类的患者。有一4岁男孩,咳嗽平均每月发作一次,上幼儿园只上半天,一旦咳嗽发作,家人立即带往医院挂水治疗。后来到门诊经中药治疗后,咳嗽发作次数减少,才得以正常上幼儿园。即使中医治疗,也须仔细辨证,如果辨证失误,用药欠妥,也往往导致咳嗽较难治愈。自古以来,就有咳嗽难治之说。徐灵胎著咳嗽难医论,谓其研求咳嗽治法,四十余年后而后稍能措手。二、病机(一)咳嗽的病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾,主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。肺主气,司呼吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,不耐寒热,称为“娇脏”,易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺主宣发肃降
3、,宣降失常,肺脏为了祛除病邪外达,以致肺气上逆,冲激声门而发为咳嗽。肝与肺的关系:有经络内在的络属关系,又有五行相克的内在联系,肝属木,肺属金,金克木;同时从气机升降角度分析,肝主升,肺主降,肝气上逆,易致肺气肃降不及;肝主疏泄,如果肝失疏泄,郁而化火均可影响肺的功能。脾与肺的关系:脾为肺之母,脾主运化,运化水谷的同时,运化水湿。脾的特点为喜燥恶湿,脾运不健,不能正常运化水湿,导致痰浊内生,上渍犯肺。肾与肺的关系:“肺为气之主,肾为气之根”,肾主纳气,对于维持呼吸的深度具有一定的作用。如果肾气虚弱,易致久咳虚喘。同时,肺肾金水相生,久咳肺虚,金不生水,肺病及肾,气逆犯肺,为咳、为喘(二)外感咳
4、嗽属于邪实,但可发生演变转化。外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。因于风寒者,肺气失宣,津液凝滞。因于风热者,热蒸液聚为痰;因于风燥者,燥邪灼津生痰,痰邪壅阻肺气,则发为咳嗽。若外邪未能及时解散,还可发生演变转化。如风寒久郁化热;风热灼津化燥;肺热蒸液成痰等(三)内伤咳嗽属邪实与正虚并见,有先后主次的不同。他脏有病而及肺者,多因实致虚。如肝火犯肺者,每见气火炼液为痰,灼伤肺津。痰湿犯肺者,多因湿困中焦,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺,久延则肺脾气虚,气不化津,痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾,以致肺虚不能主气,肾虚不能纳气
5、,由咳致喘。如痰湿蕴肺,遇外感引触,痰从热化,则易耗伤肺阴。肺脏自病者,多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎,灼津为痰;肺气亏虚,气不化津,津聚成痰,甚则痰从寒化为饮(四)外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺脏益伤,逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽,肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱,阴伤气耗,由实转虚(五)咳嗽的转归及预后。一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾,久则脾虚而致积湿生痰,转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津,久则肺阴亏耗,成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作,治
6、疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者,由于反复病久,肺脾两伤,可出现痰从寒化为饮,病延及肾的转归,表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候,成为痰饮,咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽,虽然初起轻微,但如延误失治,则往往逐渐加重,成为劳损。部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚,痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀【诊断】一、诊断依据主要根据临床表现。外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。1.咳逆有声或伴喉痒咯痰。2.外感咳嗽多起病急,病程短,常伴恶寒发热等表证;内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程较长,常伴其他脏腑失调的症状。3.听诊可闻
7、及两肺呼吸音增粗,或伴有干湿罗音。4.血常规化验,痰培养,胸部X线检查等,有助于诊断二、病证鉴别1.咳嗽与咳喘的鉴别:咳嗽以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证;咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。【辨证论治】一、辨证要点1、辨外感内伤外感咳嗽 多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。临床表证的诊断主要以恶寒发热同时并见,苔薄白,脉浮为主。内伤咳嗽 多为久病,常反复发作,病程长,可伴它脏见证。2、辨寒热虚实(1)外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主,内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主,多为实证;内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者,多主虚证或虚实夹杂。(2)寒咳:恶寒、痰涕清稀色白。(3
8、)热咳:恶风、痰涕粘稠色黄。(4)实证:病势急、病程短,咳声洪亮。(5)虚证:病势缓、病程长,咳声低弱。3、辨咳嗽时间(1)咳嗽白天多于夜间,病势急、病程短,多为外感风寒或风热。(2)早晨咳嗽阵发加剧,咳声重浊,痰出咳减,多属痰湿或痰热。(3)午后或黄昏咳重,或夜间时咳嗽,咳轻少痰,多肺燥阴虚。(4)夜卧咳嗽较剧,甚则久咳致喘,多为虚寒证4、辨痰量色味量:痰少者多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。色:痰白而稀薄的属风、属寒;痰黄而稠者属热。痰白质粘者属阴虚、燥热;痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。血痰多为肺热或阴虚;脓血相兼痰,为痰热瘀结成痈之候;咯吐粉红色泡沫痰,咳而气喘者为
9、心肺阳虚,气不主血。味:痰有热腥味或腥臭气者为痰热;味甜属痰湿,味咸属肾虚二、治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽,多为实证,应祛邪利肺,按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽,多属邪实正虚。标实为主者,治以祛邪止咳;本虚为主者,治以扶正补虚。同时,须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。三、证治分类(一)外感咳嗽1、风寒袭肺证(1)症状:主症:咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白兼症:鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,或见恶寒发热,无汗等表证。苔脉:舌苔薄白,脉浮或浮紧。(2)证机概要:风寒袭肺,肺气失宣。(3)治法:疏风散寒,宣肺止咳
10、。(4)主方:三拗汤和止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺;麻黄宣发肺气,杏仁降利肺气,与麻黄相伍,一宣一降,顺应了肺的生理功能,回复肺气之宣降,增强平喘之功,属中药配伍相使为用。后方以疏风润肺为主,用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。方义分析:三拗汤中麻、杏、甘草重在宣肺散寒。止嗽散中荆芥疏风解表,桔梗、白前升降肺气;紫菀、百部润肺止咳;桔梗、陈皮、甘草宣肺化痰利咽。两方合用,尤适于风寒外束肌表,内郁肺气之咳嗽。加减:胸闷、气急等肺气闭实之象不著,而外有表证者,可去麻黄之辛散,加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表;若夹痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻,加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰;
11、咳嗽迁延不已,加紫菀、百部温润降逆,避免过于温燥辛散伤肺;表寒未解,里有郁热,热为寒遏,咳嗽音哑,气急似喘,痰粘稠,口渴,心烦,或有身热,加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里或用麻杏石甘汤。麻黄:石膏之比为1:2,首先石膏麻黄相配,既有相辅相成,又有相制相成。原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工,一个宣肺散表,一个清热(就是解肌透热),而麻黄又能宣肺,有表邪那透表,这是相辅相成。相制相成,麻黄得到石膏使全方不至于过分温散,不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热,石膏得到麻黄不会过份凉遏,凉遏气机,这是它相制相成。素有寒饮伏肺,除风寒表证外,尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等,治宜疏散风
12、寒,温化寒饮,小青龙汤加减。小青龙汤分析:外寒 里饮君麻黄发散风寒 臣 干姜温肺化饮 桂枝/宣肺平喘化饮 细辛/助君药散寒佐白芍:和营养血,制约麻桂,佐五味子 敛肺,防肺气耗散半夏,和胃 以防发汗太过 止呕,止咳化痰佐使甘草:理气和中,调和诸药中成药包括:桂龙咳喘宁胶囊、杏苏止咳糖浆、通宣理肺丸等都是针对风寒咳嗽治疗的。2、风热犯肺证(1)症状:主症:咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或黄,咳时汗出,兼症:鼻流黄涕,口渴,头痛,身楚,或见恶风,身热等表证,苔脉:舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。(2)证机概要:风热犯肺,肺失清肃。(3)治法:疏风清热,宣肺止咳。(4)主方:桑菊饮加减。
13、本方功能疏风清热,宣肺止咳,用于咳嗽痰粘,咽干,微有身热者。方义分析:桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热。杏仁、桔梗、芦根、甘草宣肺止咳,清热生津。针对风热咳嗽,应注意药物的选择,剂量的轻重,避免滥用苦寒,以免冰伏邪气,损伤阳气,故治疗外感风热,宜辛扬宣散,清轻宣达,体现“治上焦如羽”的配方法度。加减:肺热内盛,身热较著,恶风不显,口渴喜饮,加黄芩、知母清肺泄热;热邪上壅,咽痛,加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽;热伤肺津,咽燥口干,舌质红,加南沙参、天花粉、芦根清热生津;夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。中成药:桑菊饮冲剂、麻杏止咳糖浆、蛇胆川贝枇杷露。3、风燥伤肺证(1)症状:主症:
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