复杂腹腔感染教学资料.ppt

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1、复杂腹腔感染 泰能泰能 2内容内容概念概念复杂腹腔感染常见病原菌复杂腹腔感染常见病原菌起始充分治疗的诊治策略起始充分治疗的诊治策略亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性 泰能泰能 3 泰能泰能 4 泰能泰能 5 泰能泰能 6常常见腹腔腹腔感染感染类型型的微生物学的微生物学常见感染类型常见感染类型常见病原菌常见病原菌胆囊炎胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的感染远端小肠穿孔所致的感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属近端小肠感染近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌大肠杆

2、菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属拟杆菌属)脓肿脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感染结肠来源导致腹腔感染绝大多数为厌氧菌感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.泰能泰能 7WeigeltJA,etal.Cl

3、evelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.复复杂性腹腔感染性腹腔感染(IAIs)的微生物学特点的微生物学特点混合杆菌感染为特征混合杆菌感染为特征以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数非发酵菌和厌氧菌感染比例增加非发酵菌和厌氧菌感染比例增加产产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌 泰能泰能 82009年年腹腔感染病原菌分布腹腔感染病原菌分布SMART中国研究，大肠杆菌位居中国研究，

4、大肠杆菌位居G-菌第一菌第一检出率检出率(%)泰能泰能 92002-20092002-2009年大肠埃希菌对亚胺培南的接近年大肠埃希菌对亚胺培南的接近年大肠埃希菌对亚胺培南的接近年大肠埃希菌对亚胺培南的接近100%100%敏感率敏感率(%)TZP:哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦QiwenYangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:507512 泰能泰能 102002-2009年腹腔感染年腹腔感染ESBL+大肠杆菌感染率不断增加大肠杆菌感染率不断增加产产ESBL的菌株逐年增加的菌株逐年增加感染率感染率(%)SMART中

5、国研究中国研究 泰能泰能 112009年年ESBL+/ESBL-大肠杆菌大肠杆菌药物敏感性监测结果药物敏感性监测结果敏感率敏感率(%)SMART中国研究中国研究ETP:厄他培南厄他培南;IMP:亚胺培南亚胺培南;CPE:头孢吡肟头孢吡肟;CFT:头孢噻肟头孢噻肟;CFX:头孢呋辛头孢呋辛;CAZ:头孢他啶头孢他啶;CAX:头孢曲松头孢曲松;A/S:氨氨苄西林苄西林/舒巴坦舒巴坦;P/T:哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦;AK:阿米卡星阿米卡星;CP:环丙沙星环丙沙星;LVX:左氧氟沙星左氧氟沙星 泰能泰能 12各种各种药物物对ESBL细菌的覆盖菌的覆盖EurRespirRev2007;16:

6、103,3339抗菌药物抗菌药物ESBLAmpC三代头孢菌素三代头孢菌素-头孢吡肟头孢吡肟-+氟喹诺酮类氟喹诺酮类+/-+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+/-+/-替加环素替加环素+碳青霉烯碳青霉烯+ESBL:超广谱超广谱-内酰胺酶；内酰胺酶；AmpC:氨苄西林耐药基因氨苄西林耐药基因C_:无效；无效；+：有效；：有效；+：作用较好；：作用较好；+:作用最好；作用最好；+/-：部分有效：部分有效 泰能泰能 132002-20092002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性监测结果监测结果监测结果监测结果敏

7、感率敏感率(%)TZP:哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦QiwenYangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:507512 泰能泰能 14SMART等研究总结等研究总结l大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔感染最常见致病菌感染最常见致病菌l连续药敏监测结果显示，连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培腹腔感染主要致病菌对亚胺培南敏感性高南敏感性高l产产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，但对亚

8、胺培南耐药率并未明显增加，但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持对亚胺培南仍保持较高敏感性较高敏感性 泰能泰能 15复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染(IAIs)抗感染药物选用指南抗感染药物选用指南抗感染药物选用指南抗感染药物选用指南美国感染病学会美国感染病学会美国感染病学会美国感染病学会(IDSAIDSA)推荐推荐推荐推荐SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2003;37:997-1005.泰能泰能 16抗生素治疗开始的时间抗生素治疗开始的时间一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应立刻开始抗生素治疗立

9、刻开始抗生素治疗治疗一定不能延迟到治疗一定不能延迟到正确的诊断成立正确的诊断成立可用的培养结果可用的培养结果不用抗生素或初始治疗不恰当不用抗生素或初始治疗不恰当治疗无效治疗无效死亡率死亡率SolomkinJS,MazuskiJE,BaronEJ,etal.Guidelinesfortheselectionofanti-infectiveagentsforcomplicatedintra-abdominalinfections.ClinInfectDis2003;37:9971005 泰能泰能 17TelladoJM,SenSS,CalotoMT,etal.Consequencesofinapp

10、ropriateinitialempiricparenteralantibiotictherapyamongpatientswithcommunity-acquiredintra-abdominalinfectionsinSpain.ScandJInfectDis.2007;39(11-12):947-55.亚胺培南早期治疗腹腔感染可显著降低亚胺培南早期治疗腹腔感染可显著降低再次入院率再次入院率P=0.0001出院后出院后30天内再次入院率天内再次入院率 泰能泰能 18IAIs用药建议用药建议IDSA指南指南2003版版2010版版轻轻-中度复杂性腹腔感染中度复杂性腹腔感染重度复杂性腹腔感染重

11、度复杂性腹腔感染单一用药单一用药氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南联合用药联合用药头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛+甲硝唑甲硝唑环丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左氧环丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星氟沙星+甲硝唑甲硝唑头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头孢头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松，头孢唑肟曲松，头孢唑肟+甲硝唑甲硝唑环丙沙星环丙沙星+甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南+甲硝唑甲硝唑SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDisea

12、ses.2010;50:13364.+莫西沙星莫西沙星+替加环素替加环素+头孢西丁头孢西丁+多利培南多利培南+头孢曲松头孢曲松+头孢噻肟头孢噻肟+左氧氟沙星左氧氟沙星 泰能泰能 192010IDSA指南指南医院医院获得性腹腔感染得性腹腔感染HI感染的病原体感染的病原体经验性抗菌治疗推荐方案经验性抗菌治疗推荐方案碳青霉烯碳青霉烯类类*哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶头孢他啶/头孢吡肟头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑氨基糖苷氨基糖苷类类万古霉素万古霉素铜绿假单胞菌耐药菌铜绿假单胞菌耐药菌株株20%推荐推荐推荐推荐不推荐不推荐推荐推荐不推荐不推荐MRSA不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推荐不推

13、荐推荐推荐SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;50:13364.泰能泰能 20无法确诊单一病原菌或怀疑混合感染时，无法确诊单一病原菌或怀疑混合感染时，亚胺培南整体敏感率高亚胺培南整体敏感率高肖永红肖永红.王进等王进等.天津科学技术出版社天津科学技术出版社.2008:24-27大肠埃希菌大肠埃希菌(n=20987)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(n=10533)阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌(n=4157)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(n=13720)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(n=7613)亚胺培南亚胺培南99.599.198.864.375.3氨苄西林氨

14、苄西林/舒舒巴坦巴坦26.344.315.6哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦81.270.263.767.541.0头孢呋辛头孢呋辛34.549.725.5头孢曲松头孢曲松39.252.932.9头孢他啶头孢他啶74.372.053.663.938.8头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦80.378.169.558.467.6头孢吡肟头孢吡肟61.373.767.964.443.0卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告年度报告(敏感率敏感率%)泰能泰能 21腹腔感染的抗生素选择标准的变化腹腔感染的抗生素选择标准的变化既往既往重视两联和三联抗生素治

15、疗重视两联和三联抗生素治疗如如氨基糖苷类氨基糖苷类/-内酰胺类内酰胺类/克林霉素克林霉素覆盖一系列可能的病原菌覆盖一系列可能的病原菌近些年来近些年来亚胺培南单药治疗已成为新的金标准亚胺培南单药治疗已成为新的金标准对预期的病原菌有对预期的病原菌有广谱的抗菌活性广谱的抗菌活性安全性相对较好安全性相对较好使用方便使用方便JOHNA.WEIGELT.Empirictreatmentoptionsinthemanagementofcomplicatedintra-abdominalinfectionsCLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE74SUP4S29-37 泰能泰能 22

16、亚胺培南组织浓度分布亚胺培南组织浓度分布u亚胺培南注射后亚胺培南注射后2h在腹膜、胸膜中浓度最高在腹膜、胸膜中浓度最高FromFDA 泰能泰能 23亚胺培南治疗腹腔感染临床有效率亚胺培南治疗腹腔感染临床有效率作者作者(年份年份)亚胺培南病例数亚胺培南病例数/总病例数总病例数 亚胺培南亚胺培南剂量剂量/静滴静滴 临床有效率临床有效率临床有效率临床有效率细菌清除率细菌清除率 G.Zaetti.(1999)79/1610.5gq6h93.8%-PhilipS.(1997)122/2170.5gq6h76%76%Brismar(1995)117/2490.5gq8h96%96%BasoliA.(199

17、7)139/2871.5g/d98%95%BartoloniA.(1999)66/1441gq12h90.9%92.9%MarianneH.A(1996)258/5151.5-2.0g/d80.8%86.9%1.JournalofAntimicrobialAgents11(1999)107-1132.ArchSurg.1997;132:1294-1302.3.AntimicrobialChemotherapy(1995)35,139-1484.ScandJInfectDis29:503-508,1997.5.Drugsexptlclinresxxv(6)243-252(1999)6.Scand

18、JInfectDis28:513-518(1996)泰能泰能 24与美罗培南相比，与美罗培南相比，亚胺培南亚胺培南退热退热时间快时间快0.7天，天，疗程短疗程短0.5天天BasoliAetal.ScandJInfectDis.1997;29(5):503-8.亚胺培南亚胺培南1.5g/天退热更快、疗程更短天退热更快、疗程更短在在287例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗培南治疗腹腔感染的疗效和安全性培南治疗腹腔感染的疗效和安全性平均退热时间平均退热时间(天天)平均

19、治疗时间平均治疗时间(天天)n=101n=100n=101n=100P=0.046P=0.019退热更快退热更快疗程更短疗程更短 泰能泰能 25对对7项开放研究项开放研究(共共2096例患者例患者)中美罗培南与中美罗培南与亚胺培南亚胺培南治疗细菌感染耐治疗细菌感染耐受性比较的综述分析受性比较的综述分析NorrbySR,etal.JAntimicrobChemother.1995;36SupplA:207-23.亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低发生率发生率 泰能泰能 26亚胺培南治疗中亚胺培南治疗中癫痫发生率癫痫发生率为为0.4%摘自摘自PDR，PDR=Physici

20、anDeskReference全美医生常用手册全美医生常用手册1.Dataonfile.MSDWPC.2.PRIMAXINI.V.(imipenemandcilastatinforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.55thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2001.3.MERREMI.V.(meropenemforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.55thed.Montvale,NJ,

21、USA:MedicalEconomicsCompany,2001.4.PRIMAXINI.V.(imipenemandcilastatinforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.56thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2002.5.MERREMI.V.(meropenemforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.56thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomi

22、csCompany,2002.6.PRIMAXINI.V.(imipenemandcilastatinforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.57thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2003.7.MERREMI.V.(meropenemforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.57thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2003.8.P

23、RIMAXINI.V.(imipenemandcilastatinforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.58thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2004.9.MERREMI.V.(meropenemforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.58thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2004.10.PRIMAXINI.V.(imipe

24、nemandcilastatinforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.59thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2005.11.MERREMI.V.(meropenemforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.59thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2005.12.PRIMAXINI.V.(imipenemandcilastatin

25、forinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.60thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2006.13.MERREMI.V.(meropenemforinjection)prescribinginformation.PhysiciansDeskreference.60thed.Montvale,NJ,USA:MedicalEconomicsCompany,2006.亚胺培南亚胺培南治疗治疗1,723例患者的癫痫发生率例患者的癫痫发生率亚胺培南亚胺培南2001PDR200

26、2PDR2003PDR2004PDR2005PDR2006PDR 泰能泰能 27替加环素与亚胺培南治疗复杂腹腔感染的替加环素与亚胺培南治疗复杂腹腔感染的疗效和安全性对比疗效和安全性对比Chenetal.BMCInfectiousDiseases2010,10:217替加环素中国注册临床：替加环素中国注册临床：参加这个研究的专家：陈长青、吴菊芳、张婴元、韦军民、冷希圣、严律南、参加这个研究的专家：陈长青、吴菊芳、张婴元、韦军民、冷希圣、严律南、全智伟、陈孝平、俞云松、吴志勇、刘大为、马晓春、全智伟、陈孝平、俞云松、吴志勇、刘大为、马晓春、泰能泰能 28研究人群及患者分布研究人群及患者分布入选人群

27、入选人群=203随机随机ITT人群人群=203；亚胺培南；亚胺培南=104,替加环素替加环素=99mITT人群人群=199；亚胺培南；亚胺培南=102,替加环素替加环素=97c-mITT人群人群=195；亚胺培南；亚胺培南=98,替加环素替加环素=97CE人群人群=164；亚胺培南；亚胺培南=87，替加环素，替加环素=77m-mITT人群人群=115；亚胺培；亚胺培南南=55,替加环素替加环素=60ME人群人群=100；亚胺培南；亚胺培南=48，替加环素，替加环素=524例患者未接受受试药物治疗例患者未接受受试药物治疗4例患者不符合疾病最低标准例患者不符合疾病最低标准80例患者未检出基础分离株

28、例患者未检出基础分离株64例患者未检出基础分离株或敏感菌株例患者未检出基础分离株或敏感菌株31例患者不符合评估标准例患者不符合评估标准ZhangjingChenetal.BMCInfectiousDiseases2010,10:217意向治疗意向治疗(ITT)人群：符合入选和排除标准的所有患者；修正意向治疗人群：符合入选和排除标准的所有患者；修正意向治疗(mITT)人群人群：至少接受过一种受试药物的：至少接受过一种受试药物的ITT患者；患者；临床修正意向治疗临床修正意向治疗(c-mITT)人群：人群：符合最低疾病入选标准，临床证据显示有符合最低疾病入选标准，临床证据显示有cIAIs的的mITT

29、患者；患者；微生物修正意向治疗微生物修正意向治疗(m-mITT)人群：人群：至少检出至少检出1种基础分离株的种基础分离株的mITT患者；临床可评估患者；临床可评估(CE)人群：接受足够剂量人群：接受足够剂量(至少治疗至少治疗5天，给药剂量为计划给药剂量的天，给药剂量为计划给药剂量的80-120%)受试药物治疗，研究期间未使用其他抗菌药物，给药后受试药物治疗，研究期间未使用其他抗菌药物，给药后12-37天进行治愈率评估天进行治愈率评估的的c-mITT患者；微生物学可评估患者；微生物学可评估(ME)人群人群：至少检出：至少检出1种对受试药物敏感且出现微生物学应答基础分离株的种对受试药物敏感且出现微

30、生物学应答基础分离株的CE人群人群 泰能泰能 29亚胺培南与替加环素治疗亚胺培南与替加环素治疗cIAIs的疗效对比的疗效对比临床治愈率临床治愈率亚胺培南治疗亚胺培南治疗cIAIs的临床治愈率达的临床治愈率达90-98%(vs替加环素替加环素80-87%)78/97 88/9867/77 83/8749/60 50/5545/52 47/48ZhangjingChenetal.BMCInfectiousDiseases2010,10:217 泰能泰能 30亚胺培南与替加环素治疗亚胺培南与替加环素治疗亚胺培南与替加环素治疗亚胺培南与替加环素治疗cIAIscIAIs的细菌清除率对比的细菌清除率对比的

31、细菌清除率对比的细菌清除率对比细菌清除率细菌清除率30/3325/2615/1922/22ZhangjingChenetal.BMCInfectiousDiseases2010,10:217替加环素比亚胺培南治疗替加环素比亚胺培南治疗cIAIs的细菌清除率的细菌清除率总病原体感染低总病原体感染低11%，特别值得关注的是混合感染低，特别值得关注的是混合感染低22%泰能泰能 31IAI临床治愈率比较，亚胺培南更高临床治愈率比较，亚胺培南更高ZhangjingChenetal.BMCInfectiousDiseases2010,10:217替加环素替加环素亚胺培南亚胺培南差异差异替加环素替加环素-亚

32、胺培南亚胺培南人群人群N%(95%CI)N%(95%CI)%(95%CI)ME45/5286.5(74.2,94.4)47/4897.9(88.9,99.9)-11.4(-23.5,0.7)单一病原体感染单一病原体感染30/3390.9(75.7,98.1)25/2696.2(80.4,99.9)-5.2(-22.0,13.7)混合感染混合感染15/1978.9(54.4,93.9)22/22100.0(84.6,100.0)-21.1(-46.1,2.2)m-mITT49/6081.7(69.6,90.5)50/5590.9(80.0,97.0)-9.2(-23.4,4.9)单一病原体感染单

33、一病原体感染32/3884.2(68.7,94.0)27/2993.1(77.2,99.2)-8.9(-26.0,10.7)混合感染混合感染17/2277.3(54.6,92.2)23/2688.5(69.8,97.6)-11.2(-35.8,13.0)CE67/7787.0(77.4,93.6)83/8795.4(88.6,98.7)-8.4(-18.3,1.5)c-mITT78/9780.4(71.1,87.8)88/9889.8(82.0,95.0)-9.4(-20.3,1.6)泰能泰能 32治疗治疗治疗治疗cIAIcIAI亚胺培南比替加环素不良事件发生率低亚胺培南比替加环素不良事件发生

34、率低亚胺培南比替加环素不良事件发生率低亚胺培南比替加环素不良事件发生率低P0.05不良事件发生率不良事件发生率亚胺培南治疗的患者不良事件的发生率显著低于替加环素亚胺培南治疗的患者不良事件的发生率显著低于替加环素ZhangjingChenetal.BMCInfectiousDiseases2010,10:217 泰能泰能 33哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦4.5gq6h头孢他啶头孢他啶2gq8h头孢吡肟头孢吡肟2gq812h庆大霉素庆大霉素7mg/kg/d妥布霉素妥布霉素7mg/kg/d阿米卡星阿米卡星20mg/kg/d亚胺培南亚胺培南0.5gq6h或或1.0gq8h美罗培南美罗培南1.0gq8h环丙沙星环丙沙星400mgq8h左氧氟沙星左氧氟沙星750mgqd万古霉素万古霉素15mg/kgq12h利奈唑胺利奈唑胺15mg/kgq12h600mgq12h对于肾功能正常的患者，合适的静滴剂量对于肾功能正常的患者，合适的静滴剂量:AmJRespitCritCareMed.2005;17(4):388-416 泰能泰能 34谢谢谢！谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35