原发性高血压 西医内科.ppt

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1、原发性高血压 西医内科 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压(primary hypertension)是是是是以以以以血血血血压压压压升升升升高高高高为为为为主主主主要要要要临临临临床床床床表表表表现现现现的的的的综综综综合合合合征征征征，通通通通常常常常简简简简称称称称高高高高血血血血压压压压。造造造造成成成成血血血血压压压压升升升升高高高高的的的的原原原原因因因因不不不不明明明明，占占占占高高高高血血

2、血血压压压压绝绝绝绝大大大大部部部部分分分分长长长长期期期期高高高高血血血血压压压压会会会会影影影影响响响响心心心心、脑脑脑脑、肾肾肾肾等等等等器器器器官官官官的的的的功功功功能能能能，最最最最终终终终导导导导致致致致这这这这些些些些器器器器官官官官功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭，它它它它是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病。病。病。病。继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)造成血压升高的原因明确，血压升高是某造成血压升高的原因明确，血压升高是某些疾病的一种表现，占少数。些疾病的一种表现，占少数。一、血压定义和分类一、血

3、压定义和分类高高高高血血血血压压压压的的的的定定定定义义义义是是是是根根根根据据据据临临临临床床床床和和和和流流流流行行行行病病病病学学学学资资资资料料料料人人人人为为为为的的的的，制制制制定定定定统统统统一一一一的的的的标标标标准准准准对对对对于于于于评评评评价价价价病病病病人人人人和和和和指指指指导导导导治治治治疗疗疗疗均均均均很很很很重要。重要。重要。重要。国际统一标准国际统一标准国际统一标准国际统一标准SBP140mmHgSBP140mmHgSBP140mmHgSBP140mmHg和和和和/或或或或DBP90mmHgDBP90mmHgDBP90mmHgDBP90mmHg表表1 1 血压

4、水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISHWHO/ISH）分类分类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压130和和85正常高值正常高值130-139或或85-891级高血压级高血压(轻度轻度)140-159或或90-99亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-149或或90-942级高血压级高血压(中度中度)160-179或或100-1093级高血压级高血压(重度重度)180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和90亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-149和和90注意：注意：当收缩压和舒张压分属于不同的

5、分级时，以较高的级当收缩压和舒张压分属于不同的分级时，以较高的级当收缩压和舒张压分属于不同的分级时，以较高的级当收缩压和舒张压分属于不同的分级时，以较高的级别为准。别为准。别为准。别为准。以上标准适合于男、女性任何年龄的成人。以上标准适合于男、女性任何年龄的成人。以上标准适合于男、女性任何年龄的成人。以上标准适合于男、女性任何年龄的成人。儿童采用不同年龄组血压值的儿童采用不同年龄组血压值的儿童采用不同年龄组血压值的儿童采用不同年龄组血压值的95%95%95%95%位数，通常较成人血位数，通常较成人血位数，通常较成人血位数，通常较成人血压水平为低。压水平为低。压水平为低。压水平为低。高血压的发病

6、率和患病率存在国家、地区和种高血压的发病率和患病率存在国家、地区和种高血压的发病率和患病率存在国家、地区和种高血压的发病率和患病率存在国家、地区和种 族差异。族差异。族差异。族差异。我国发病人数我国发病人数我国发病人数我国发病人数1 1 1 1亿多。患病率和流行存在地区、亿多。患病率和流行存在地区、亿多。患病率和流行存在地区、亿多。患病率和流行存在地区、城乡、民族差异。城乡、民族差异。城乡、民族差异。城乡、民族差异。性别差异不大，青年期男性略高于女性，中年性别差异不大，青年期男性略高于女性，中年性别差异不大，青年期男性略高于女性，中年性别差异不大，青年期男性略高于女性，中年 以后女性稍高于男性

7、。以后女性稍高于男性。以后女性稍高于男性。以后女性稍高于男性。二、流行病学二、流行病学三、病因三、病因1.1.1.1.遗遗遗遗传传传传因因因因素素素素(geneticfactor)主主主主要要要要基基基基因因因因显显显显性性性性遗遗遗遗传传传传/多基因关联遗传多基因关联遗传多基因关联遗传多基因关联遗传2.2.2.2.环境因素环境因素环境因素环境因素(e environmentalagent)饮食饮食饮食饮食 高盐、低钾低钙、高蛋白、高不饱和脂高盐、低钾低钙、高蛋白、高不饱和脂高盐、低钾低钙、高蛋白、高不饱和脂高盐、低钾低钙、高蛋白、高不饱和脂 肪酸饮食、饮酒。肪酸饮食、饮酒。肪酸饮食、饮酒。肪

8、酸饮食、饮酒。精神应激精神应激精神应激精神应激 精神紧张、注意力高度集中。精神紧张、注意力高度集中。精神紧张、注意力高度集中。精神紧张、注意力高度集中。3.3.3.3.其他因素其他因素其他因素其他因素(OthersOthers)肥胖肥胖肥胖肥胖(obesity)避孕药避孕药避孕药避孕药 阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性睡睡睡睡眠眠眠眠呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停综综综综合合合合症症症症（obstructive sleepapneasyndrome,OSASOSASOSASOSAS）四、发病机理四、发病机理高血压发病的确切机制不明，遗传因素和环境因高血压发病的确切机制不明，遗传因素和环境因高血压发病

9、的确切机制不明，遗传因素和环境因高血压发病的确切机制不明，遗传因素和环境因素通过什么环节升高血压，尚无统一认识。素通过什么环节升高血压，尚无统一认识。素通过什么环节升高血压，尚无统一认识。素通过什么环节升高血压，尚无统一认识。原因原因始动机制难以确定始动机制难以确定始动机制难以确定始动机制难以确定不同个体发病机制不同不同个体发病机制不同不同个体发病机制不同不同个体发病机制不同病程的不同阶段，其维持和加速机制不同病程的不同阶段，其维持和加速机制不同病程的不同阶段，其维持和加速机制不同病程的不同阶段，其维持和加速机制不同参与血压正常生理调节的机制不等于高血压的发参与血压正常生理调节的机制不等于高血

10、压的发参与血压正常生理调节的机制不等于高血压的发参与血压正常生理调节的机制不等于高血压的发病机制病机制病机制病机制高血压的发病机制与高血压导致的病理生理变化高血压的发病机制与高血压导致的病理生理变化高血压的发病机制与高血压导致的病理生理变化高血压的发病机制与高血压导致的病理生理变化难以截然分开难以截然分开难以截然分开难以截然分开血压调节血压调节平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压=心排血量心排血量心排血量心排血量总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力影响心排血量的因素：影响心排血量的因素：影响心排血量的因素：影响心排血量的因素：体液容量体液容量体液容量体液容量 钠盐摄入钠盐摄入钠盐摄入钠

11、盐摄入/肾功能肾功能肾功能肾功能/醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 心率心率心率心率 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力(peripheralresistance)peripheralresistance)小动脉结构改变小动脉结构改变小动脉结构改变小动脉结构改变/血管壁增厚血管壁增厚血管壁增厚血管壁增厚 血管壁顺应性血管壁顺应性血管壁顺应性血管壁顺应性 血管舒缩血管舒缩血管舒缩血管舒缩 交感神经交感神经交感神经交感神经 血管舒缩因子血管舒缩因子血管舒缩因子血管舒缩因子 血液粘稠度血液粘稠度血液粘稠度血液粘稠度 发病机理发病机理的主要环节的主要环节1.交感神

12、经系统活性亢进神经系统活性亢进 长长长长期期期期不不不不良良良良刺刺刺刺激激激激大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮层层层层功功功功能能能能失失失失调调调调血血血血管管管管舒舒舒舒缩缩缩缩中中中中枢枢枢枢失失失失调调调调交交交交感感感感神神神神经经经经活活活活动动动动占占占占优优优优势势势势儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺释释释释放放放放全身小动脉收缩全身小动脉收缩全身小动脉收缩全身小动脉收缩外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力血压血压血压血压2 2，肾性水钠储留，肾性水钠储留交感神经活性亢进至肾血管阻力增加交感神经活性亢进至肾血管阻力增加交感神经活性亢进至肾血管阻力增加交感神经活性亢进至肾血

13、管阻力增加肾小球微小结构病变肾小球微小结构病变肾小球微小结构病变肾小球微小结构病变肾肾肾肾/肾外排钠激素分泌减少肾外排钠激素分泌减少肾外排钠激素分泌减少肾外排钠激素分泌减少储钠激素分泌增多储钠激素分泌增多储钠激素分泌增多储钠激素分泌增多细胞外液量细胞外液量细胞外液量细胞外液量心排血量心排血量心排血量心排血量；小动脉壁的含水量小动脉壁的含水量小动脉壁的含水量小动脉壁的含水量外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力3.RAAS3.RAAS系统系统renin ACEACE angiotensinogen ANGANGANGIIANGIIANGANGANGANG的作用的作用的作用的作用 交感神

14、经节交感神经节交感神经节交感神经节NENENENE分泌分泌分泌分泌血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩全身小动脉收缩全身小动脉收缩全身小动脉收缩全身小动脉收缩外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺皮质ALDALDALDALD分泌分泌分泌分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留血容量血容量血容量血容量4.4.细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常(cellularmembraneionictransportdysfunction)组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜遗遗遗遗传传传传性性性性离离离离子子子子运运运运转转转转障障障障碍碍碍碍，血血血血管管管管壁壁壁壁平平平平滑

15、滑滑滑肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞内内内内钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留。经经经经Na+-Ca+Na+-Ca+Na+-Ca+Na+-Ca+交交交交换换换换，细细细细胞胞胞胞内内内内Ca+Ca+Ca+Ca+，血管收缩，外周阻力血管收缩，外周阻力血管收缩，外周阻力血管收缩，外周阻力。5.5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗(Insulinresistance,IR)有有有有的的的的高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者空空空空腹腹腹腹胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素水水水水平平平平高高高高于于于于正正正正常常常常，糖糖糖糖耐耐耐耐量量量量降降降降低低低低（IRIRIRIR）。）。）。）。可能机理可能机理可能机理可能机理激活细

16、胞膜激活细胞膜激活细胞膜激活细胞膜NaNaNaNa+-K-K-K-K+ATPATPATPATP酶酶酶酶细胞内细胞内细胞内细胞内Na+Na+Na+Na+血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力抑制抑制抑制抑制Ca-ATPCa-ATPCa-ATPCa-ATP酶酶酶酶细胞内细胞内细胞内细胞内Ca+Ca+Ca+Ca+增加交感神经活性增加交感神经活性增加交感神经活性增加交感神经活性肾小管对肾小管对肾小管对肾小管对Na+Na+Na+Na+重吸收重吸收重吸收重吸收刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚刺激血管壁增生肥厚6.6.血管内皮功能异常血管内皮功能异常(bloodvesselendotheli

17、umdisfunction)覆覆盖盖血血管管内内膜膜面面的的内内皮皮细细胞胞生生成成、激激活活、释释放放血血管管内内皮皮因因子子如如NONO，PGI2PGI2，ET-1ET-1，EDCFEDCF功功能异常。能异常。五、病理五、病理1 1 1 1 小动脉病变小动脉病变小动脉病变小动脉病变 最主要的改变，肾小动脉的改变最明显最主要的改变，肾小动脉的改变最明显早期早期早期早期 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛长长长长期期期期、反反反反复复复复 小小动动脉脉痉痉挛挛内内膜膜玻玻璃璃样样变变,中中层层平平滑滑肌肌细胞增殖肥大而增厚（血管壁重构）细胞增殖肥大而增厚（血管壁重构）最最最最后后后后 管管壁壁纤纤维

18、维化化，管管腔腔狭狭窄窄（不不可可逆逆病病变变）高高血血压压维持发展维持发展2.2.动脉粥样硬化形成及发展动脉粥样硬化形成及发展3.3.心脏心脏左室舒张功能左室舒张功能左室舒张功能左室舒张功能 是心脏受累最早出现的改变是心脏受累最早出现的改变是心脏受累最早出现的改变是心脏受累最早出现的改变高高高高血血血血压压压压心心心心脏脏脏脏病病病病 长长长长期期期期血血血血压压压压左左左左室室室室后后后后负负负负荷荷荷荷 左室肥厚、扩大左室肥厚、扩大左室肥厚、扩大左室肥厚、扩大心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭冠心病冠心病冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性冠心病冠状动脉粥样硬化性冠心病冠状动脉粥样硬化性冠心病

19、冠状动脉粥样硬化性冠心病4.4.脑脑 脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外 缺血性缺血性缺血性缺血性 出血性出血性出血性出血性5.5.肾脏肾脏 肾肾肾肾小小小小动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化肾肾肾肾实实实实质质质质缺缺缺缺血血血血肾肾肾肾单单单单位位位位萎萎萎萎缩缩缩缩、消消消消失失失失肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全早早早早期期期期可可可可无无无无表表表表现现现现，随随随随病病病病情情情情进进进进展展展展可可可可出出出出现现现现蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿、血血血血尿尿尿尿、管型。、管型。、管型。、管型。蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿特特特特点点点点：单单单单纯纯纯纯高高高高血血血血压压

20、压压肾肾肾肾损损损损，未未未未合合合合并并并并其其其其他他他他情情情情况况况况24242424小时尿蛋白总量很少超过小时尿蛋白总量很少超过小时尿蛋白总量很少超过小时尿蛋白总量很少超过1G1G1G1G。六、临床表现六、临床表现1 1，引起高血压的原发病的表现，引起高血压的原发病的表现2 2，血压升高引起的表现，血压升高引起的表现3 3，靶器官损害的表现，靶器官损害的表现临床类型临床类型原原发发性性高高血血压压多多起起病病缓缓，进进展展慢慢，逐逐渐渐导导致致靶靶器器官官损损害害。少少数数病病人人具具特特殊殊表表现现而而构构成不同的临床类型成不同的临床类型（一）恶性高血压（一）恶性高血压(malig

21、nanthypertension)少数中重度高血压患者可发展成为恶性高血压少数中重度高血压患者可发展成为恶性高血压少数中重度高血压患者可发展成为恶性高血压少数中重度高血压患者可发展成为恶性高血压。临床特点临床特点临床特点临床特点1 1 1 1、发病较急，多见于青中年、发病较急，多见于青中年、发病较急，多见于青中年、发病较急，多见于青中年 2 2 2 2、血压显著升高、血压显著升高、血压显著升高、血压显著升高,DBP,DBP,DBP,DBP持续持续持续持续130mmHg 130mmHg 130mmHg 130mmHg 3 3 3 3、头痛、视力模糊、头痛、视力模糊、头痛、视力模糊、头痛、视力模糊

22、、级眼底改变级眼底改变级眼底改变级眼底改变4 4 4 4、肾肾肾肾脏脏脏脏损损损损害害害害 突突突突出出出出表表表表现现现现为为为为蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿（24242424小小小小时时时时尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白可可可可达达达达3G3G3G3G）、血尿、管型、肾功能不全。）、血尿、管型、肾功能不全。）、血尿、管型、肾功能不全。）、血尿、管型、肾功能不全。5 5 5 5、进进进进展展展展迅迅迅迅速速速速，不不不不及及及及时时时时治治治治疗疗疗疗预预预预后后后后不不不不佳佳佳佳，可可可可死死死死于于于于肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭、脑脑脑脑卒中、心力衰竭。卒中、心力衰竭。卒中、心力衰竭。卒中、心力衰

23、竭。（二）高血压危重症（二）高血压危重症1.1.高血压危象高血压危象(hypertensivecrisis)在在在在高高高高血血血血压压压压病病病病程程程程中中中中发发发发生生生生全全全全身身身身小小小小动动动动脉脉脉脉暂暂暂暂时时时时性性性性、强强强强烈烈烈烈痉痉痉痉挛挛挛挛，周周周周围围围围血血血血管管管管阻阻阻阻力力力力明明明明显显显显上上上上升升升升，使使使使血血血血压压压压急急急急骤骤骤骤升升升升高高高高而而而而出出出出现现现现一一一一系系系系列列列列临临临临床床床床症症症症状状状状时时时时称称称称高高高高血血血血压压压压危危危危象象象象。以以以以SBPSBPSBPSBP明明明明显显

24、显显升升升升高高高高为为为为主主主主，DBPDBPDBPDBP也也也也可可可可升升升升高高高高，常有诱因常有诱因常有诱因常有诱因临床表现血压升高的表现，靶器官损害的表现临床表现血压升高的表现，靶器官损害的表现临床表现血压升高的表现，靶器官损害的表现临床表现血压升高的表现，靶器官损害的表现控制血压后病情可迅速好转但易复发控制血压后病情可迅速好转但易复发控制血压后病情可迅速好转但易复发控制血压后病情可迅速好转但易复发2.2.高血压脑病高血压脑病(hypertensiveencephalopathy)重重重重症症症症高高高高血血血血压压压压患患患患者者者者，过过过过高高高高的的的的血血血血压压压压突

25、突突突破破破破了了了了脑脑脑脑血血血血管管管管自自自自身身身身的的的的调调调调节节节节范范范范围围围围，脑脑脑脑组组组组织织织织灌灌灌灌流流流流过过过过多多多多导导导导致致致致脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿和和和和颅颅颅颅内内内内高压出现一系列临床表现称为高血压脑病。高压出现一系列临床表现称为高血压脑病。高压出现一系列临床表现称为高血压脑病。高压出现一系列临床表现称为高血压脑病。临临临临床床床床表表表表现现现现 血血血血压压压压突突突突然然然然升升升升高高高高，SBPSBPSBPSBP、DBPDBPDBPDBP均均均均高高高高，以以以以DBPDBPDBPDBP升高为主。剧烈头痛、头晕中枢神经系统症状

26、升高为主。剧烈头痛、头晕中枢神经系统症状升高为主。剧烈头痛、头晕中枢神经系统症状升高为主。剧烈头痛、头晕中枢神经系统症状（三）老年人高血压（三）老年人高血压特点特点 年龄年龄6060岁，达到高血压诊断标准者岁，达到高血压诊断标准者半数以上为单纯半数以上为单纯SBPSBP升高升高部分由中年原发性高血压延续而来部分由中年原发性高血压延续而来SBPSBP、DBPDBP均升高均升高不同程度的有心、脑、肾等靶器官损害不同程度的有心、脑、肾等靶器官损害血压波动大，易发生体位性低血压血压波动大，易发生体位性低血压并发症并发症脑血管病脑血管病心力衰竭心力衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层主动脉夹层(d

27、issectionofaorta)眼底渗出、出血眼底渗出、出血七、实验室检查七、实验室检查1.1.1.1.常规检查常规检查常规检查常规检查 帮帮帮帮助助助助原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压的的的的诊诊诊诊断断断断，了了了了解解解解靶靶靶靶器器器器官官官官损损损损害害害害情况，正确选择降压药。情况，正确选择降压药。情况，正确选择降压药。情况，正确选择降压药。血血血血尿尿尿尿常常常常规规规规，肝肝肝肝、肾肾肾肾功功功功能能能能，电电电电解解解解质质质质，血血血血脂脂脂脂，血血血血糖糖糖糖，血尿酸，心电图，胸部血尿酸，心电图，胸部血尿酸，心电图，胸部血尿酸，心电图，胸部X X X X

28、线线线线眼底分级眼底分级 级级级级 视网膜动脉变细反光增强视网膜动脉变细反光增强视网膜动脉变细反光增强视网膜动脉变细反光增强级级级级 视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迹视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迹视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迹视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迹级级级级 眼底出血、棉絮状渗出眼底出血、棉絮状渗出眼底出血、棉絮状渗出眼底出血、棉絮状渗出级级级级 视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿2.2.眼底检查眼底检查(examinationoffundus)3.动态血压监测动态血压监测(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)连连连连续续续续

29、24242424小小小小时时时时或或或或更更更更长长长长时时时时间间间间血血血血压压压压监监监监测测测测 ，能能能能较较较较敏敏敏敏感感感感、客客客客观观观观地地地地反反反反映映映映病人实际血压水平。病人实际血压水平。病人实际血压水平。病人实际血压水平。正正正正常常常常人人人人血血血血压压压压有有有有明明明明显显显显的的的的昼昼昼昼夜夜夜夜波波波波动动动动。动动动动态态态态血血血血压压压压曲曲曲曲线线线线呈呈呈呈两两两两峰峰峰峰一一一一谷谷谷谷。清清清清晨晨晨晨起起起起床床床床活活活活动动动动后后后后血血血血压压压压迅迅迅迅速速速速升升升升高高高高上上上上午午午午6-106-106-106-1

30、0时时时时和和和和下下下下午午午午4-84-84-84-8时时时时各各各各一一一一高高高高峰峰峰峰，夜夜夜夜间间间间血血血血压压压压最最最最低低低低（勺勺勺勺型型型型）。原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人约约约约80%80%80%80%的的的的呈呈呈呈勺勺勺勺型型型型，小小小小部部部部分分分分非非非非勺勺勺勺型型型型，此此此此种种种种高高高高血血血血压压压压严严严严重重重重或或或或对对对对靶靶靶靶器器器器官官官官影响更大。影响更大。影响更大。影响更大。动态血压分析系统动态血压分析系统动态血压曲线动态血压曲线国内参考标准国内参考标准2424小时平均值小时平均值小时平

31、均值小时平均值130/80mmHg130/80mmHg；白昼平均值白昼平均值白昼平均值白昼平均值135/85mmHg135/85mmHg；夜间平均值夜间平均值夜间平均值夜间平均值125/75mmHg125/75mmHg；正常情况下，夜间均值比白昼低正常情况下，夜间均值比白昼低正常情况下，夜间均值比白昼低正常情况下，夜间均值比白昼低10-15%10-15%；八、诊断鉴别诊断八、诊断鉴别诊断（一）诊断（一）诊断标准测量方法肱动脉部位用水银柱血压计测量标准测量方法肱动脉部位用水银柱血压计测量标准测量方法肱动脉部位用水银柱血压计测量标准测量方法肱动脉部位用水银柱血压计测量非同日非药物状态至少两次以上测

32、得血压升高非同日非药物状态至少两次以上测得血压升高非同日非药物状态至少两次以上测得血压升高非同日非药物状态至少两次以上测得血压升高排除继发性高血压排除继发性高血压排除继发性高血压排除继发性高血压血压水平分级血压水平分级血压水平分级血压水平分级危危危危险险险险度度度度分分分分层层层层评评评评估估估估：评评评评估估估估危危危危险险险险因因因因素素素素、靶靶靶靶器器器器官官官官损损损损害害害害相关临床疾病相关临床疾病相关临床疾病相关临床疾病原发性高血压危险度分层原发性高血压危险度分层根据以下三方面进行：根据以下三方面进行：根据以下三方面进行：根据以下三方面进行：高血压水平高血压水平高血压水平高血压水

33、平心血管病危险因素心血管病危险因素心血管病危险因素心血管病危险因素靶器官损害及合并临床疾病靶器官损害及合并临床疾病靶器官损害及合并临床疾病靶器官损害及合并临床疾病表表3 3 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.1.肾性高血压肾性高血压肾肾肾肾实实实实质质质质 肾肾小小球球肾肾炎炎、肾肾盂盂肾肾炎炎，多多囊囊肾肾，除除血血压压升升高高外外有有发发热热、蛋蛋白白尿尿明明显显或或发发热热、腹腹痛痛、尿路刺激症状等。尿路刺激症状等。肾肾肾肾血血血血管管管管病病病病变变变变 肾肾动动脉脉狭狭窄窄 腹腹部部血血管管杂杂音音。肾肾动动脉造影明确。脉造影明确

34、。2.2.2.2.内分泌性高血压内分泌性高血压内分泌性高血压内分泌性高血压 嗜嗜嗜嗜铬铬铬铬细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤 头头痛痛（PainPain），脉脉快快(Pulse)(Pulse)，苍苍白白(Pale)(Pale)，大大 汗汗(perspirationperspiration)，血血 压压 高高(pressure)(pressure)。用用受体阻滞剂血压下降。受体阻滞剂血压下降。皮皮皮皮质质质质醇醇醇醇增增增增多多多多症症症症 水水钠钠潴潴留留，血血压压升升高高，柯柯兴兴氏氏综综合合征征的表现的表现醛固酮增多症醛固酮增多症醛固酮增多症醛固酮增多症 高血压，低血钾高血压，低血钾甲状腺机能亢进

35、甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 高血压，高代谢症候群高血压，高代谢症候群3.3.大血管性高血压大血管性高血压大动脉缩窄大动脉缩窄大动脉缩窄大动脉缩窄 先天性先天性先天性先天性 多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化听诊有血管杂音，确诊靠血管造影听诊有血管杂音，确诊靠血管造影听诊有血管杂音，确诊靠血管造影听诊有血管杂音，确诊靠血管造影4.4.其他其他妊妊妊妊娠娠娠娠高高高高血血血血压压压压综综综综合合合合征征征征 妊妊妊妊娠娠娠娠晚晚晚晚期期期期高高高高血血血血压压压压、蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿、水水水水肿肿肿肿；高

36、高高高血血血血压压压压病病病病人人人人合合合合并并并并妊妊妊妊娠娠娠娠，在在在在妊妊妊妊娠娠娠娠早早早早期期期期血血血血压压压压已已已已增增增增高高高高，蛋白尿多不重。蛋白尿多不重。蛋白尿多不重。蛋白尿多不重。九、治疗九、治疗（一）（一）治疗目的治疗目的l l降低血压降低血压降低血压降低血压 使血压降至正常范围使血压降至正常范围使血压降至正常范围使血压降至正常范围l l防止或减少心脑血管并发症防止或减少心脑血管并发症防止或减少心脑血管并发症防止或减少心脑血管并发症l l降低病死率和致残率降低病死率和致残率降低病死率和致残率降低病死率和致残率（二）降压目标（二）降压目标1 1 1 1，原则上应降

37、到患者能耐收的最低水平，一般应降，原则上应降到患者能耐收的最低水平，一般应降，原则上应降到患者能耐收的最低水平，一般应降，原则上应降到患者能耐收的最低水平，一般应降至正常水平至正常水平至正常水平至正常水平140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg；2 2 2 2，合并糖尿病或肾脏病变者降至，合并糖尿病或肾脏病变者降至，合并糖尿病或肾脏病变者降至，合并糖尿病或肾脏病变者降至130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg；3 3 3 3，老年收缩期高血压，老年收缩期高血压，老年收缩期高血压，老年收缩期高血压，SBPSBPSBP

38、SBP降至降至降至降至140-150mmHg,140-150mmHg,140-150mmHg,140-150mmHg,DBP90mmHgDBP90mmHgDBP90mmHgDBP3mg/dL3mg/dL MIMI后后 高血钾高血钾 糖耐量减低糖耐量减低 妊娠妊娠 DMDM肾病蛋白尿肾病蛋白尿受体阻受体阻滯剂滯剂 糖耐量减低糖耐量减低 体位性低血压体位性低血压 脂质代谢异常脂质代谢异常 前列腺肥大前列腺肥大 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤ARB ARB 同同ACEIACEI尤其用于尤其用于ACEIACEI治疗治疗 同同ACEIACEI 后发生干咳的患者后发生干咳的患者4.4.降压药降压药利利利利尿尿尿尿剂

39、剂剂剂：利利利利尿尿尿尿/利利利利钠钠钠钠细细细细胞胞胞胞外外外外容容容容量量量量心心心心排排排排 血血血血量量量量 BP BP BP BP特点特点特点特点 ：降压缓和，降压缓和，降压缓和，降压缓和，2-3W2-3W2-3W2-3W达高峰。达高峰。达高峰。达高峰。适应适应适应适应 ：1 1 1 1、2 2 2 2级高血压特别是老年人心力衰竭者。级高血压特别是老年人心力衰竭者。级高血压特别是老年人心力衰竭者。级高血压特别是老年人心力衰竭者。受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 心心心心率率率率/心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力心心心心排排排排量量量量/肾肾肾肾素素素素释释释释放放放放

40、 BP BP BP BP 特点特点特点特点 ：降压缓，降压缓，降压缓，降压缓，1-2W1-2W1-2W1-2W内起作用内起作用内起作用内起作用适应适应适应适应 ：1 1 1 1、2 2 2 2级高血压特别是心率快的中老年人；级高血压特别是心率快的中老年人；级高血压特别是心率快的中老年人；级高血压特别是心率快的中老年人；合并冠心病合并冠心病合并冠心病合并冠心病 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 阻滞钙离子阻滞钙离子阻滞钙离子阻滞钙离子L L L L型通道抑制血管心肌钙离子内流，血型通道抑制血管心肌钙离子内流，血型通道抑制血管心肌钙离子内流，血型通道抑制血管心肌钙离子内流，血管平滑

41、肌松弛外周阻力管平滑肌松弛外周阻力管平滑肌松弛外周阻力管平滑肌松弛外周阻力，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力心排量心排量心排量心排量BP BP BP BP 特点特点特点特点 ：降压迅速稳定降压迅速稳定降压迅速稳定降压迅速稳定 适适适适应应应应 ：1 1 1 1、2 2 2 2级级级级高高高高血血血血压压压压，特特特特别别别别是是是是老老老老年年年年人人人人收收收收缩缩缩缩性性性性高高高高血血血血压。压。压。压。l l 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）ACEIACEIACEIACEI血血血血管管管管紧

42、紧紧紧张张张张素素素素/抑抑抑抑制制制制缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽酶酶酶酶缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽降解降解降解降解 血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张BPBPBPBP 适适适适应应应应症症症症 ：各各各各期期期期高高高高血血血血压压压压，特特特特别别别别是是是是伴伴伴伴心心心心衰衰衰衰、左左左左室肥大、心肌梗塞、室肥大、心肌梗塞、室肥大、心肌梗塞、室肥大、心肌梗塞、2 2 2 2型糖尿病。型糖尿病。型糖尿病。型糖尿病。禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄。副作用：副作用：副作用：副作用：咳嗽咳嗽咳嗽咳

43、嗽l血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张/水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留BP BP BP BP l受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张BPBPBPBP 特点特点特点特点 对血脂、血糖代谢无影响。对血脂、血糖代谢无影响。对血脂、血糖代谢无影响。对血脂、血糖代谢无影响。副作用副作用副作用副作用 体位性低血压。体位性低血压。体位性低血压。体位性低血压。l其他药物其他药物其他药物其他药物 不宜作为一线降压药不宜作为一线降压药不宜作为一线降压药不宜作为一线降压药（六）（六

44、）高血压急症的治疗高血压急症的治疗 原则：原则：原则：原则：迅速降压，处理靶器官损害和功能障碍。迅速降压，处理靶器官损害和功能障碍。迅速降压，处理靶器官损害和功能障碍。迅速降压，处理靶器官损害和功能障碍。心痛定心痛定含化不可取，不能控制降压幅度和速度，必要时应含化不可取，不能控制降压幅度和速度，必要时应小剂量小剂量2.5-5mg2.5-5mg。提倡静脉给药，迅速使血压下降，随时调整药物剂量、浓提倡静脉给药，迅速使血压下降，随时调整药物剂量、浓度，可选用以下药物：度，可选用以下药物：1 1、硝普钠、硝普钠 动静脉扩张剂。起始动静脉扩张剂。起始10ug/10ug/分，分，5-10min5-10mi

45、n增加增加5ug/5ug/分，直到降压目标临时配制，避光，肾功不全慎用。分，直到降压目标临时配制，避光，肾功不全慎用。2 2 2 2、硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸甘油 扩张静脉为主，较大剂量亦扩张动脉。起始扩张静脉为主，较大剂量亦扩张动脉。起始扩张静脉为主，较大剂量亦扩张动脉。起始扩张静脉为主，较大剂量亦扩张动脉。起始5-5-5-5-10ug/10ug/10ug/10ug/分，分，分，分，5-10min5-10min5-10min5-10min增加增加增加增加5-10ug/5-10ug/5-10ug/5-10ug/分，至分，至分，至分，至20-50 ug/20-50 ug/20-50 u

46、g/20-50 ug/分或更大分或更大分或更大分或更大剂量。剂量。剂量。剂量。3 3 3 3、尼卡地平、尼卡地平、尼卡地平、尼卡地平 钙通道阻滯剂，可先静脉推注钙通道阻滯剂，可先静脉推注钙通道阻滯剂，可先静脉推注钙通道阻滯剂，可先静脉推注2mg2mg2mg2mg后以后以后以后以0.25-0.25-0.25-0.25-0.5ug/kg.min0.5ug/kg.min0.5ug/kg.min0.5ug/kg.min始滴注，渐增加剂量可达到始滴注，渐增加剂量可达到始滴注，渐增加剂量可达到始滴注，渐增加剂量可达到6ug/kg.min6ug/kg.min6ug/kg.min6ug/kg.min。4 4 4 4、乌拉地尔、乌拉地尔、乌拉地尔、乌拉地尔 1 1 1 1受体阻滯剂，常静推受体阻滯剂，常静推受体阻滯剂，常静推受体阻滯剂，常静推25mg25mg25mg25mg后以后以后以后以0.4-2mg/min0.4-2mg/min0.4-2mg/min0.4-2mg/min滴注。滴注。滴注。滴注。5 5 5 5、其他：、其他：、其他：、其他：卡托普利注射液（开富林）、酚妥拉明等。卡托普利注射液（开富林）、酚妥拉明等。卡托普利注射液（开富林）、酚妥拉明等。卡托普利注射液（开富林）、酚妥拉明等。十、预防十、预防 早发现，有效治疗早发现，有效治疗。