医院感染组织架构及岗位职责教程文件.ppt

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1、医院感染管理组织架构及岗位职责医院感染管理三级监控网络的医院感染管理三级监控网络的职责职责 卫生部医院感染管理办法卫生部医院感染管理办法 安徽省实施医院感染管理办法细则安徽省实施医院感染管理办法细则 安徽省医院感染管理专职人员管理办法安徽省医院感染管理专职人员管理办法（试行）（试行）安徽省医院感染管理质量控制标准安徽省医院感染管理质量控制标准医院感染管理委员会的组成人员医院感染管理委员会由：医院感染管理部门+医务部门+护理部门+临床科室+消毒供 应室+手术室+临床检验部门、药事管理 部门+设备管理部门+后勤管理部门+其 他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担

2、任。医院感染管理委员会的职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。2、制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。3、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。医院感染管理委员会的职责5、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设

3、施和工作流程进行审查并提出意见。6、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。7、根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管 理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。9、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。10、其他有关医院感染管理的重要事宜。医医政部（政部（科）的医院感染管理职责科）的医院感染管理职责 1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%；2、负责组织医师、医技人员参加医院感然相关知识的培;3

4、、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度；4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。护理部的医院感染管理职责护理部的医院感染管理职责1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%；2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物

5、以及职业卫生处置医疗废物以及职业卫生防防护等工作。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；5、加强对消毒供应中心（室）、手术室等重点部门医院感染管理。药事管理委员会、药剂科的医院感染药事管理委员会、药剂科的医院感染管理职责管理职责1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反 应监测，督促医务人员严格执行抗菌药 物临床应用指导原则和安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；3、负责消毒药剂的采购、索

6、证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒 药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。检验科的医院感染管理职责检验科的医院感染管理职责1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保

7、存液等高危险性医疗废物；5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关 检测工作。设备管理部门的医院感染管理职责设备管理部门的医院感染管理职责1、根据医院感染管理委员会关于购置消毒 灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指 定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度每季度 接受医院感染管理部门的监督检查；2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；3、负责对临床使用的大型消毒器械定期

8、进行维护、保养（可参照说明书），并记录 备查。后勤管理部门的医院感染管理职责后勤管理部门的医院感染管理职责1、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改 建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理 部门共同审评建筑设计方案；2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与 转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放 标准”；4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；5、加强营养室的卫生管理工作，符合中 华人民共和国食品卫生法要求。临床科室医

9、院感染管理小组 人员组成：临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）：科主任是本病区医院感染管理第一责任人临床科室医院感染管理小组的职责临床科室医院感染管理小组的职责1、根据医院感染管理工作总体计划，结合 实际，制定本科室相关制度，并落实到位；2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感 染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；临床科室医院感染管理小组的职责临床科室医院感染管理小组的职责 3、发现医院感染病例时，需及时送验病原 学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓 延。做好感染病例的登记，并于24小时

10、内 填写“医院感染病例报卡”上报医院感染 管理部门；出现流行趋势时及时报告，并 积极协助医院感染管理部门进行调查，妥 善救治患者；临床科室医院感染管理小组的职责临床科室医院感染管理小组的职责 4、负责监督本科室医师合理用药和合理使 用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症 明确；分线分级使用抗菌药物，使用率争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；临床科室医院感染管理小组的职责临床科室医院感染管理小组的职责 6、按规定进行消毒灭菌效果

11、和环境卫生学监测，符合有关标准要求；7、组织本科室人员积极参加预防和控制医 院感染知识的培训；8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视 人员的管理。医务人员在医院感染管理中履行的医务人员在医院感染管理中履行的职责职责 1、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。2、遵照抗菌药物临床应用指导原则和 本省实施抗菌药物临床应用指导原则 管理办法等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。医务人员在医院感染管理中履行的医务人员在医院感染管理中履行的职责职责 3、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行 监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行 病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治

12、患 者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染 管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按传染病防治法规定上报，做好相关消毒隔离工作。4、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。5、参加预防和控制医院感染知识培训。6、做好病人、陪客及探视人员的管理工作。市、县医院感染管理质控中心组织建设市、县医院感染管理质控中心组织建设市医院感染质量控制中心办公室挂靠 市三级综合医院感染管理科各县、区医院感染质量控制中心办公室挂靠县、区二级综合性医院感染管理科淮南市医院感染管理质控中心组织网络淮南市医院感染管理质控中心淮南市医院感染管理质控中心（挂靠挂靠淮南市第一人民医院淮南市第一人民医院）朝阳医院朝阳医院东方总院

13、东方总院新华医院新华医院民营二级医疗民营二级医疗机构机构市直二级市直二级医疗机构医疗机构本省省各地市、县医院感染管理质量控制中心的任务和职责 1、制定地区医院感染控制规划；2、负责对组织地区医院感染管理工作进 行指导，开展医院感染管理知识的培训和各类学术活动；3、组织开展辖区医疗机构医务人员的医 院感染管理知识培训、医院感染管理督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染防控工作能力。地、市市、县医院感染管理质量控制中心的任务和职责1、全面贯彻落实国家卫生和计划生育委员 会办公厅基层医疗机构医院感染管理基本要求，达到培训覆盖率100%、督导覆盖率100%。2、建立二级、一级

14、医院感染监控网络。3、每年进行医院感染管理质控中心工作的总结，制定下一年医院感染管理规划。4 4、加强医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进全省及本区域内医院感染管理质量控制作用，实现持续质量改进。地、市市、县医院感染管理质量控制中心的任务和职责 5、参与卫生行政部门组织的辖区内新建、改建的 500张床以下医院的消毒供应室（中心）、重症 医学科、新生儿病房、血液透析中心、手术部（室）、腔镜中心、感染性疾病科等医院感染管理 的重点部门验收。(与医疗机构设置、执业许可核准诊疗科目、年终 校验同步）6、市级医院感染管理质控中心为各县、区医院感染重点部门提供业务指导。基层医院存在主要

15、问题基层医院存在主要问题（共性共性）1、基基本本设设施施简简陋陋：多数基础条件差,资金不足,普遍存在着硬件设施简陋,布局不合理,消毒 设备落后，消毒灭菌质量难以保证等问题,医源性感染隐患较大。2 2、术术室室管管理理方方面面：部分医疗机构手术室布 局、流程流程、无菌物品使用、存放不符 合要求；消毒剂使用不规范，器械用戊二 醛浸泡，但浸泡时间达不到灭菌要求，对 消毒剂浓度不定期监测和更换，浸泡后的 器械使用前不用无菌水冲洗；手术室缺少 连台手术间消毒记录；手术室器械在手术室清洗，但手术室无任何清洗设备、防护设施；基层医院存在主要问题基层医院存在主要问题（共性共性）（3）、消毒灭菌管理方面：）、消

16、毒灭菌管理方面：多数医疗机构消毒供 应室管理不规范,工作人员缺少岗位培训证书，知识匮乏，不能保障消毒灭菌质量；部分医疗机构虽然与有资质医院签订了消毒供应协议，但仍自行进行手术器械自行清洗、干燥、包装，由于缺少清洗、干燥设备，清洗、干燥、包装不符合要求；无菌包包布脏、黑，不能做到一用一洗，包内器械锈蚀、有不洁现象。消毒灭菌监测不到位，绝大部分医疗机构未开展消毒灭菌质量生物监测。基层医院存在主要问题基层医院存在主要问题（共性共性）（4）、医疗废物管理方面）、医疗废物管理方面：部分医疗机构 与市环保局指定单位签订并执行了医疗废 物处置管理协议，医疗废物暂存点缺少流 水设施，未进行冲洗、消毒；3天交接

17、转运，超过24小时，不符医疗废物管理条例要求；个别医疗机构医疗废物露天暂存；个别医疗机构医疗废物自行焚烧处理。（5）、手卫生管理方面手卫生管理方面：部分医疗机构多数手卫生设施不完善，缺少干手设施。（6）、医院感染管理知识匮乏。启启示示重视人的因素：盯住护士、盯住科主任、盯住工勤、盯住感控医 生、护士；集束化方案落实基本防控措施医护人员和我们的关系医护人员和我们的关系 是朋友 是老师 是师长 是同事 检查、指导、服务并重26建立其它管理部门沟通机制 护理部护理部 医医政部（科）政部（科）后勤部后勤部 设备科设备科 药剂科药剂科 沟通机制沟通机制 联席会议、联合检查纪要联席会议、联合检查纪要 反馈

18、问题的书面往来反馈问题的书面往来注重管理方法的应用 霍桑效应霍桑效应：是指那些意识到自己正在被别人观察的个人具有改变自己行为的倾向心理学上的一种实验者效应。管理人员，尤其是基层管理人员要重视人际关系，通过积极的意见交流，达到感情的上下沟通。对活动的成败有着举足轻重的作用。注重管理方法的应用 破窗理论破窗理论：环境中的不良现象如果被放任存在，会诱使人们仿效，甚至变本加厉。“第一扇破窗”常常是事情恶化的起点。指出环境可以对一个人产生强烈的暗示性和诱导性。应用要诀：维护制度，营造环境。如何处理好与各部门关系 与医政部（科）的关系 与护理部的关系 与临床科室的关系 与医技科室的关系 与其他部门的关系如

19、何能得到医院领导的支持 坚持原则 书面报告 掌握方式 注意时机 把握机会执行力理论的医院感染管理中应用执行力理论的医院感染管理中应用执行力执行力是管理学一个非常重要的概念是管理学一个非常重要的概念近年来管理学研究的热点之一近年来管理学研究的热点之一执行执行 如何完成任务的学问如何完成任务的学问Larry Bossidy（拉里（拉里.博西迪是全球声誉卓著的公司博西迪是全球声誉卓著的公司CEO的咨的咨询顾问，是霍尼韦尔国际公司前任总裁兼询顾问，是霍尼韦尔国际公司前任总裁兼CEO，是全球，是全球最受尊敬的最受尊敬的CEO之一）之一）Ram Charan（拉姆（拉姆查兰是游刃于国际查兰是游刃于国际50

20、0强公司的资深强公司的资深顾问顾问 ，拥有哈佛商学院的，拥有哈佛商学院的MBA和和DBA学位，获得贝克学位，获得贝克学者奖）著学者奖）著1.流程化（从头到尾流程化）流程化（从头到尾流程化）2.明晰化（针对每一个工作内容，根据结明晰化（针对每一个工作内容，根据结果要求将工作内容加以明晰化果要求将工作内容加以明晰化)3.操作化（把明晰的工作内容纳入操作状操作化（把明晰的工作内容纳入操作状态）态）同时注重：团队、流程、细节、沟通同时注重：团队、流程、细节、沟通结结语语 真正把握角色角色定位；必须知行合一，同心协力；必须达成共识，形成合力；管控结合，督导并重；控制风险，防患未“染”；结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41