外科护理学第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人护理学习资料.ppt

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1、外科外科(wik)护理学护理学第一页，共106页。学习学习(xux)要求要求掌握掌握 外科常见疾病的临床表现与护理外科常见疾病的临床表现与护理（诊断（诊断(zhndun)、措施）；、措施）；熟悉熟悉 常见疾病的病因、诊断常见疾病的病因、诊断(zhndun)及处理原则；及处理原则；了解了解 各种疾病的病理生理。各种疾病的病理生理。第二页，共106页。绪绪 论论第三页，共106页。了解：了解：外科护理学的范畴、发展。外科护理学的范畴、发展。外科护理学的学习方法外科护理学的学习方法(fngf)。外科护士应具外科护士应具备的素质。备的素质。【教学【教学(jio xu)目的】目的】第四页，共106页。外

2、科学：就是研究创伤、感染、肿瘤、畸形、功能障外科学：就是研究创伤、感染、肿瘤、畸形、功能障碍等五大类疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，碍等五大类疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律。主要而且还要研究疾病的发生和发展规律。主要(zhyo)研究如何利用外科手术方法去解除病人的病原，从而研究如何利用外科手术方法去解除病人的病原，从而使病人得到治疗。使病人得到治疗。内科学：是利用现代医学的科学方法研究疾病的病因内科学：是利用现代医学的科学方法研究疾病的病因和发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗及预和发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗及预防，其重点是诊断及

3、治疗。是临床医学的一个专科，防，其重点是诊断及治疗。是临床医学的一个专科，几乎是所有其他临床医学的基础，亦有医学之母之称。几乎是所有其他临床医学的基础，亦有医学之母之称。内科学是临床医学中的核心学科，临床医学的共性诊内科学是临床医学中的核心学科，临床医学的共性诊断与治疗思维，集中表达在内科学中；且在临床实践断与治疗思维，集中表达在内科学中；且在临床实践中，内科疾病也最为常见，内科学是临床各学科的基中，内科疾病也最为常见，内科学是临床各学科的基础课程。其内容涉及面广，整体性强，它既有自身的础课程。其内容涉及面广，整体性强，它既有自身的理论体系，又与基础医学密切相关，其诊疗原则与方理论体系，又与基

4、础医学密切相关，其诊疗原则与方法亦适用于其它临床各科。法亦适用于其它临床各科。第五页，共106页。外科护理学研究外科护理学研究(ynji)的范畴的范畴外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。理学和社会学等人文学科的知识。外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病

5、的病人。研究的内容究的内容(nirng)包括如何配合医生对这些包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。为框架，提供个体化的整体护理。第六页，共106页。外科护理学研究外科护理学研究(ynji)的范畴的范畴外科护理学的任务已从治疗外科护理学的任务已从治疗(zhlio)疾病扩展到预疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对扩展到

6、社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。第七页，共106页。外科外科(wik)(wik)护理学发展护理学发展简史简史1 1、外科护理学形成的历史轨迹、外科护理学形成的历史轨迹 中国的古代医学理论以中医学为主。古代中国的古代医学理论以中医学为主。古代外科学的起源虽

7、不十分清楚，但早在旧石器时外科学的起源虽不十分清楚，但早在旧石器时代就已有用石器治疗伤病的记载，至商周时代代就已有用石器治疗伤病的记载，至商周时代已有对人体解剖的描述，更有扁鹊、华佗用酒已有对人体解剖的描述，更有扁鹊、华佗用酒或麻沸散作麻醉进行外科手术的记载；期间的或麻沸散作麻醉进行外科手术的记载；期间的发展过程发展过程(guchng)(guchng)漫长、曲折。由于社会生漫长、曲折。由于社会生产力等因素的限制和封建迷信的制约，古代外产力等因素的限制和封建迷信的制约，古代外科学以诊治伤病为主，多为浅表疮、疡和外伤，科学以诊治伤病为主，多为浅表疮、疡和外伤，几乎未认识几乎未认识“护理护理”一词；

8、再加上女性在社会一词；再加上女性在社会地位中的低下，即使参与地位中的低下，即使参与“护理护理”，也仅仅限，也仅仅限于生活照料。于生活照料。第八页，共106页。尽管外科护理学在我国的发展历史尽管外科护理学在我国的发展历史较短，但早在较短，但早在19581958年，首例大面积烧伤年，首例大面积烧伤(shoshng)(shoshng)病人的抢救和病人的抢救和19631963年世界首年世界首例断肢再植在我国获得成功，充分体现例断肢再植在我国获得成功，充分体现了我国外科护理工作者对外科护理学所了我国外科护理工作者对外科护理学所作出的卓越贡献。作出的卓越贡献。第九页，共106页。随着社会生产力和科学技术的

9、进步，医学科学随着社会生产力和科学技术的进步，医学科学得以快速发展；逐渐改观和发展了外科学。百余年得以快速发展；逐渐改观和发展了外科学。百余年来，除了外科技术的普及，更是拓展了新的领域，来，除了外科技术的普及，更是拓展了新的领域，如心血管外科、显微外科、器官移植、微创手术如心血管外科、显微外科、器官移植、微创手术(shush)(shush)、肠内外营养治疗等；相应的医疗器械，、肠内外营养治疗等；相应的医疗器械，如体外循环机、体外超声碎石机、人工肾、内镜、如体外循环机、体外超声碎石机、人工肾、内镜、人工呼吸机等不断推向临床。此外，医学影像学的人工呼吸机等不断推向临床。此外，医学影像学的迅速发展亦

10、大大提高了外科疾病的诊治水平。在现迅速发展亦大大提高了外科疾病的诊治水平。在现代外科学的广度和深度得到快速发展的同时，也要代外科学的广度和深度得到快速发展的同时，也要求和促进了现代外科护理学和护理理念的发展。求和促进了现代外科护理学和护理理念的发展。第十页，共106页。2 2、外科护理学的萌芽状态、外科护理学的萌芽状态 16 16世纪，欧洲文艺复兴，随着文化、科学技术的世纪，欧洲文艺复兴，随着文化、科学技术的全面发展，医学基础和临床治疗学的研究得以启动。全面发展，医学基础和临床治疗学的研究得以启动。1717世纪以后，随着人类对自然现象的揭示，使医学科世纪以后，随着人类对自然现象的揭示，使医学科

11、学逐渐摆脱了宗教和神学的影响，认识到疾病是外来学逐渐摆脱了宗教和神学的影响，认识到疾病是外来因素和内在因素综合作用于人体的结果；西方外科学因素和内在因素综合作用于人体的结果；西方外科学也进入初步发展的阶段。在早期的外科实践中，手术也进入初步发展的阶段。在早期的外科实践中，手术疼痛、伤口感染等曾是妨碍外科学发展的主要因素之疼痛、伤口感染等曾是妨碍外科学发展的主要因素之一。直到一。直到1919世纪中叶，相关基础学科，如人体解剖学、世纪中叶，相关基础学科，如人体解剖学、病理解剖学以及实验外科学等学科的建立，为外科学病理解剖学以及实验外科学等学科的建立，为外科学的发展奠定了基础。无菌术、止血、输血、麻

12、醉镇痛的发展奠定了基础。无菌术、止血、输血、麻醉镇痛技术的问世，使外科学的发展得到飞跃。与之同期，技术的问世，使外科学的发展得到飞跃。与之同期，弗洛伦斯弗洛伦斯南丁格尔在军队中看护伤病员的过程中，南丁格尔在军队中看护伤病员的过程中，通过实践认识到观察和护理的重要性，以极有说服力通过实践认识到观察和护理的重要性，以极有说服力的数字的数字(shz)(shz)和惊人的业绩充分证实了护理工作在和惊人的业绩充分证实了护理工作在外科疾病病人治疗过程中的独立地位和意义，并由此外科疾病病人治疗过程中的独立地位和意义，并由此创建了护理学，并延伸出外科护理学。创建了护理学，并延伸出外科护理学。第十一页，共106页

13、。外科外科(wik)(wik)护理学形成阶护理学形成阶段段 早期，以疾病为中心；此期的特点为护理对象是病人，护理场所是医院，护理方式是执行医嘱并完成护理操作。20世纪50-70年代，(WHO)提出的“健康”新定义，即“健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力”的理念，使人们对健康的认识发生了根本性改变。护理工作的重点从疾病护理转向以病人为中心的护理。此期的主要特征(tzhng)是护理除了各项技术性操作外，护士承担着多种角色：除了是护理者，同时也是教育者、研究者和管理者。第十二页，共106页。外科外科(wik)(wik)护理学形成阶护理学形成阶段段 20世纪70

14、年代后期，基于疾病谱和健康观的改变，wH0提出的“2000年人人享有卫生保健”的战略目标极大地推动了护理事业的发展(fzhn)。以人的健康为中心的护理理念使护理对象从病人扩展到对健康者的预防保健，工作场所从医院延伸至家庭和社区，护理方式是以护理程序为框架的整体护理，护士的职能更趋多样、全面。第十三页，共106页。外科护士应具备外科护士应具备(jbi)的的素质素质1 1、道德修养、道德修养 道德情感，忠于职守，诚实可信，热爱病道德情感，忠于职守，诚实可信，热爱病人，保护隐私，坚持原则，宽容态度。人，保护隐私，坚持原则，宽容态度。2 2、身心修养、身心修养 健康体魄，性格开朗，情绪稳定，吃苦耐健康

15、体魄，性格开朗，情绪稳定，吃苦耐劳，善解人意，通情达理，融洽关系，会合作，职业劳，善解人意，通情达理，融洽关系，会合作，职业情感，保持旺盛精力，创造良好氛围。情感，保持旺盛精力，创造良好氛围。3 3、文化修养、文化修养 科学精神，获取新知识能力，终生学习，科学精神，获取新知识能力，终生学习，表达透出职业的文雅气质。表达透出职业的文雅气质。4 4、专业修养、专业修养 着装整洁，举止端庄，动作利索，面带微着装整洁，举止端庄，动作利索，面带微笑，称呼得体，语言礼貌，态度和蔼，塑造形象，满笑，称呼得体，语言礼貌，态度和蔼，塑造形象，满足病人需求，知识和技能扎实，注重科学研究。足病人需求，知识和技能扎实

16、，注重科学研究。5 5、法律、法律(fl)(fl)修养修养 法律法律(fl)(fl)意识，执行政策，遵纪意识，执行政策，遵纪守法，维护病人和单位利益，树立良好职业形象。守法，维护病人和单位利益，树立良好职业形象。第十四页，共106页。第二章第二章水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡病人病人(bngrn)的护理的护理第十五页，共106页。目的目的(md)要求要求掌握掌握常见水钠代谢紊乱的类型、临床表常见水钠代谢紊乱的类型、临床表现和治疗原则。现和治疗原则。钾代谢紊乱的类型、临床表现和治钾代谢紊乱的类型、临床表现和治疗原则。疗原则。酸碱平衡失调酸碱平衡失调(shtio)的类型、临的类型、临床表

17、现和治疗原则。床表现和治疗原则。体液失衡病人的护理措施。体液失衡病人的护理措施。第十六页，共106页。熟悉熟悉(shx)正常体液的组成、分布及调节。正常体液的组成、分布及调节。水、电解质及酸碱失衡的病因。水、电解质及酸碱失衡的病因。了解了解人体对水钠代谢紊乱、钾代人体对水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、酸碱失衡的调节机制。谢紊乱、酸碱失衡的调节机制。第十七页，共106页。体液体液(ty)组成及分布组成及分布v体液主要成分体液主要成分是水和电解质是水和电解质v含量含量(hnling)因年龄、性别、肥胖程度而不同因年龄、性别、肥胖程度而不同v组成组成占体重占体重v细胞内液（男细胞内液（男40%、女、女35

18、%）v细胞外液细胞外液20%v组织间液组织间液15%、血浆、血浆5%、v电解质组成电解质组成v细胞外液细胞外液Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质、蛋白质v细胞内液细胞内液K+、Mg2+、HPO3-、蛋白质、蛋白质第十八页，共106页。体液平衡体液平衡(pnghng)和调节和调节第十九页，共106页。水的平衡水的平衡(pnghng)正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量 摄入量摄入量摄入量摄入量排出量排出量排出量排出量摄入量（摄入量（摄入量（摄入量（mLmL）排出量（排出量（排出量（排出量（mLmL）饮水量饮水量饮水量饮水量15001500尿量尿量尿量尿

19、量14001400食物食物食物食物700700汗水汗水汗水汗水100100 代谢代谢代谢代谢(dixi)(dixi)氧化生水氧化生水氧化生水氧化生水200200皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发350350呼吸道蒸发呼吸道蒸发呼吸道蒸发呼吸道蒸发350350 粪中水分粪中水分粪中水分粪中水分200200 总量总量总量总量2400240024002400第二十页，共106页。电解质平衡电解质平衡(pnghng)vNa+的代谢的代谢健康成人日需量健康成人日需量59gv食物提供食物提供(tgng)：Na6-10g/24hv肾排出量：肾排出量：100140mmol(3g)/24h，粪便，粪便排出排出10

20、mg/24h。v“多进多排，少进少排，不进不排多进多排，少进少排，不进不排”。vK+的代谢的代谢健康成人日需量健康成人日需量23gv多进多排，少进少排，不进也排。多进多排，少进少排，不进也排。第二十一页，共106页。体液平衡体液平衡(pnghng)调节调节主要依赖神经主要依赖神经(shnjng)-内分泌系统和肾调内分泌系统和肾调节节第二十二页，共106页。水分水分 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统(xtng)口渴感口渴感抗利尿激素抗利尿激素 饮水饮水肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量渴感的作用渴感的作用抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用

21、第二十三页，共106页。水分水分 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 下丘脑下丘脑-垂体垂体-抗利尿抗利尿(lnio)激素系统激素系统口渴中枢抑制口渴中枢抑制抗利尿抗利尿(lnio)激素激素 饮水饮水肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量第二十四页，共106页。醛固酮的作用醛固酮的作用(排钾保钠排钾保钠)细胞外液（尤其循环血量）细胞外液（尤其循环血量）肾素肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 肾上腺皮质肾上腺皮质(pzh)醛固酮的分泌醛固酮的分泌 远曲小管和集合管排钾保钠远曲小管和集合管排钾保钠 肾小管对水的重吸收肾小管对水的重吸收尿量尿量 循环血量循环血量第二十五页，共106页。v下

22、丘脑垂体后叶抗利尿激素系统下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统v恢复和维持体液恢复和维持体液(ty)的正常渗透压的正常渗透压v肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统v恢复和维持血容量恢复和维持血容量第二十六页，共106页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)及调节及调节人体人体(rnt)依靠下列三方面来调节体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡：内酸碱平衡：第二十七页，共106页。（二）肺的调节作用（二）肺的调节作用肺是通过控制呼吸肺是通过控制呼吸(hx)频率和幅度呼频率和幅度呼出出CO2的量来调节血中的挥发性酸（碳酸）的量来调节血中的挥发性酸（碳酸）浓度浓度（三）肾脏的调节作用（三）肾脏的调节作用

23、（1）H+-Na+交换交换（2）HCO3-的重吸收的重吸收（3）分泌）分泌NH4+排出排出（4）排泌有机酸）排泌有机酸第二十八页，共106页。水和钠代谢水和钠代谢(dixi)紊乱紊乱vv-等渗性缺水等渗性缺水(qushu)vv-低渗性缺水低渗性缺水(qushu)vv-高渗性缺水高渗性缺水(qushu)vv-水中毒水中毒第二十九页，共106页。等渗性缺水等渗性缺水(qushu)定义定义外科外科(wik)最常见，水、钠等比例丧最常见，水、钠等比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠围，又称急性缺水或混合性缺水。血清钠13

24、5-150mmol/L。常见病因常见病因1、消化液的急性丧失、消化液的急性丧失大量呕吐、肠瘘等大量呕吐、肠瘘等2、体液丧失于第三腔隙、体液丧失于第三腔隙急性腹膜炎、肠梗急性腹膜炎、肠梗阻等阻等3、大面积烧伤等。、大面积烧伤等。第三十页，共106页。临床表现临床表现 缺缺水水症症状状、体体征征：口口唇唇干干燥燥、眼眼窝窝凹凹陷陷、皮皮肤肤弹性下降、少尿，但不口渴。弹性下降、少尿，但不口渴。缺缺钠钠、血血容容量量下下降降症症状状：厌厌食食、恶恶心心(xn)xn)呕吐、乏力等。呕吐、乏力等。处理原则处理原则 1.1.治疗原发病治疗原发病 2.2.静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐

25、水第三十一页，共106页。低渗性缺水低渗性缺水(qushu)定义定义又称继发性缺水。水钠同时丢失，又称继发性缺水。水钠同时丢失，但失水但失水(shshu)摄钠。摄钠。血清钠血清钠135mmol/L，细胞外液呈低，细胞外液呈低渗状态。渗状态。第三十二页，共106页。低渗性缺水低渗性缺水(qushu)常见病因常见病因消化液持续性丧失；消化液持续性丧失；大面积创面慢性渗液；大面积创面慢性渗液；利尿剂的使用利尿剂的使用(shyng)；只补水不补钠只补水不补钠第三十三页，共106页。临床表现临床表现缺钠程度分为三度：缺钠程度分为三度：轻度缺钠：血清钠为轻度缺钠：血清钠为135mmolL左右左右，乏力、头

26、晕，口渴不明显。，乏力、头晕，口渴不明显。中度缺钠：血清钠为中度缺钠：血清钠为130mmolL左右左右，除上述表现外，恶心，除上述表现外，恶心(xn)呕吐，呕吐，外周循环障碍外周循环障碍重度缺钠：重度缺钠：失钠或摄钠失钠或摄钠 摄水。血摄水。血清钠清钠 150mmol/L 150mmol/L，细胞，细胞(xbo)(xbo)外液外液呈高渗状态。呈高渗状态。第三十六页，共106页。常见病因 1.摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者2.丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤(shoshng)暴露疗法、大面积 开放性损伤第三十七页，共106页。临床表现临床表现缺水症状体征最为常见，分轻缺水症状体征

27、最为常见，分轻,中中,重重度。度。轻度轻度缺水量占体重缺水量占体重2-4%，主诉，主诉(zhs)口渴口渴中度中度4-6%，极度口渴，烦躁，极度口渴，烦躁，乏力、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、乏力、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高等尿少和尿比重增高等重度重度6%，狂躁、谵妄、昏迷，狂躁、谵妄、昏迷第三十八页，共106页。处理原则 在治疗原发病的同时，给予非电解质液如5葡萄糖溶液或低渗盐水。可经口摄入或给予静脉滴注，在输液过程中动态观察病人(bngrn)反应以及血清钠下降情况，直到正常为止。注意补液速度，切勿过快。第三十九页，共106页。水中毒水中毒定义定义又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量

28、超过又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。较少发生。压下降和循环血量增多。较少发生。常见常见(chnjin)原因：原因：肾衰竭，不能有效排出多余水分。肾衰竭，不能有效排出多余水分。因休克、心功能不全等原因引起因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多。分泌过多。大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。第四十页，共106页。水中毒水中毒临床表现临床表现急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组织急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组织水肿可

29、造成颅内压增高，引起神经、精神症水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏迷状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏迷(hnm)，严重者可发生脑疝，并出现相应的，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状症状慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎液增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎液增多等现象；一般无凹陷性水肿。增多等现象；一般无凹陷性水肿。处理原则处理原则限制或停止水分摄入。严重者输注限制或停止水分摄入。严重者输注高渗盐水。高渗盐水。第四十一页，共106页。三种三种(snzhn)缺水的鉴缺水的

30、鉴别别第四十二页，共106页。高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水临床表现缺水症状体征缺钠、血容量下降症状同时存在早中期实验室检查尿量或正常尿比重高低正常血液浓缩 很轻明显出现较早且更明显晚期或重型病例 血容量下降，循环衰竭，少尿无尿，严重意识障碍，神经肌肉兴奋性改变第四十三页，共106页。护理护理(hl)评估评估健健康康史史一般资料：年龄、体重、生活习惯等。一般资料：年龄、体重、生活习惯等。既往史既往史体液失衡的诱因：体液失衡的诱因：易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、呕吐、肠梗阻等易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、呕吐、肠梗阻等易引起体液失衡的治疗：易引起体液失衡的治疗：长期胃肠减压、应用利尿剂等长期

31、胃肠减压、应用利尿剂等身体状况身体状况皮皮肤肤粘粘膜膜、生生命命体体征征变变化化、出出入入水水量量、神神经经症症状状情情况况(qngkung)等。等。实验室检查、中心静脉压实验室检查、中心静脉压心理和社会支持状况心理和社会支持状况第四十四页，共106页。常见常见(chnjin)护理诊断问题护理诊断问题v体液不足体液不足与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。有关。v体液过多与摄入量超过排出量相关。体液过多与摄入量超过排出量相关。v有皮肤有皮肤(pf)完整性受损的危险完整性受损的危险与水肿和与水

32、肿和微循环灌注不足有关。微循环灌注不足有关。v有受伤的危险有受伤的危险与感觉、意识障碍和低血压与感觉、意识障碍和低血压等有关。等有关。第四十五页，共106页。护理护理(hl)目标目标v病人体液量恢复平衡，无脱水的症状和体征。病人体液量恢复平衡，无脱水的症状和体征。v病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体征。征。v病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮。病人皮肤保持完整，未发生溃破和压疮。v病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施有效措施(cush)加以预防，未出现受伤现加以预防，未出现受伤现象。象。第四十六页，共10

33、6页。护理护理(hl)措施措施v去除病因、减少体液的丢失。去除病因、减少体液的丢失。v维持适当的体液量维持适当的体液量,实施液体疗法。实施液体疗法。v严格遵循定量、定性和定时的原则严格遵循定量、定性和定时的原则v定量：包括定量：包括(boku)生理需要量、巳丧失量和继续丧失生理需要量、巳丧失量和继续丧失量。量。v生生理理需需要要量：量：v成人：给水量成人：给水量2000-2500ml/日日v给盐量给盐量Nacl6-10g/日日v给钾量给钾量Kcl3-4g/日日第四十七页，共106页。生理生理(shngl)需水量简易计算方需水量简易计算方法：法：A（kg）mlB（kg）mlC（kg）mlA（第一

34、个（第一个kg）B（第二个（第二个kg）C（其余体重（其余体重(tzhng)kg）例：例：52kg病人，生理需水量为：病人，生理需水量为：10100+1050+3220=2140ml第四十八页，共106页。已丧失量：指在制定补液计划已丧失量：指在制定补液计划(jhu)(jhu)前已经前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。丢失的体液量，可按脱水程度补充。轻度脱水需补充的液体量为体重的轻度脱水需补充的液体量为体重的2 24 4中度为中度为4 46 6重度为重度为6 6以上以上第四十九页，共106页。继续丧失量（额外丧失量）：继续丧失量（额外丧失量）：A A外在性丧失：胃肠道外在性丧失：胃肠道 B

35、B内在性丧失：内在性丧失：腹腹/胸腔积液、胃肠道内积液等胸腔积液、胃肠道内积液等 发热发热(f r)(f r)、出汗、气管切开、出汗、气管切开第五十页，共106页。v第第1天补液量生理需要量天补液量生理需要量已经丧失量已经丧失量v第第2天补液量生理需要量天补液量生理需要量已经丧失量已经丧失量（酌情（酌情(zhuqng)调整）前调整）前1天继续损失量天继续损失量v第第3天只需补给生理需要量前天只需补给生理需要量前1天继续损失天继续损失量量第五十一页，共106页。v输液方法输液方法(fngf)v先盐后糖先盐后糖v先晶后胶先晶后胶v先快后慢先快后慢v液种交替液种交替v尿畅补钾尿畅补钾:补钾的注意点补

36、钾的注意点第五十二页，共106页。补液原则补液原则定定量量：包包括括生生理理需需要要量量、已已丧丧失失量量、继继续续丧丧失量。失量。定性：补液性质取决于失衡类型。定性：补液性质取决于失衡类型。等渗等渗平衡盐液、等渗盐水；平衡盐液、等渗盐水；定定时时(dnsh)：原原则则先先快快后后慢慢，一一半半前前8h输输完完，另另一一半半在在16h均均匀匀输输入入。但但取取决决于于脱水的量、速度和病人心肺等。脱水的量、速度和病人心肺等。第五十三页，共106页。护理护理(hl)措施措施v准确记录准确记录(jl)液体出入量、及时调液体出入量、及时调整补液方案整补液方案v疗效观察：疗效观察：生命体征生命体征神经精

37、神状态神经精神状态脱水征象脱水征象辅助检查辅助检查出入出入(chr)量方面观察量方面观察与监测与监测第五十四页，共106页。护理护理(hl)措施措施纠正体液量过多纠正体液量过多加强观察：加强观察：去除病因和诱因去除病因和诱因(yuyn)的护理的护理相应治疗的护理相应治疗的护理第五十五页，共106页。护理护理(hl)措施措施维持维持(wich)皮肤和黏膜的完整性皮肤和黏膜的完整性加强观察加强观察预防压疮预防压疮预防口腔炎预防口腔炎第五十六页，共106页。护理护理(hl)措施措施减少受伤的危险减少受伤的危险定时监测血压定时监测血压建立适当且安全的活动模式建立适当且安全的活动模式(msh)：加强安全

38、防护措施加强安全防护措施第五十七页，共106页。护理护理(hl)评价评价v病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否下降或维病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否下降或维持在正常范围，脱水症状和体征有无改善。持在正常范围，脱水症状和体征有无改善。v病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否升高或维病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否升高或维持在正常范围，水中毒的症状和体征有否改善。持在正常范围，水中毒的症状和体征有否改善。v病人皮肤是否完整，有否皮肤破损或压疮的发生。病人皮肤是否完整，有否皮肤破损或压疮的发生。v病人有无受伤，能否复述和掌握病人有无受伤，能否复述和掌握(zhngw)预防预防受伤的有效措施。受伤的有效

39、措施。第五十八页，共106页。健康健康(jinkng)教育教育v高温环境作业者和进行高强度体育活动者高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料。盐饮料。v有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致(dozh)体液失衡症状者应及早就诊和治体液失衡症状者应及早就诊和治疗。疗。第五十九页，共106页。钾代谢钾代谢(dixi)异常异常K+的主要的主要(zhyo)生理功能：生理功能：1、维持细胞代谢、维持细胞代谢 2、维持水、酸碱平衡、维持水、酸碱平衡 3、维持神经、肌肉组织兴奋性、维持神经、肌肉组织兴

40、奋性 4、维持心肌的生理功能、维持心肌的生理功能 正常血钾浓度：正常血钾浓度：3.5 5.5 mmol/L第六十页，共106页。低钾血症低钾血症血清钾的浓度低于血清钾的浓度低于3.5mmol/L病因病因1.摄入少：禁食摄入少：禁食(jnsh)补钾不足补钾不足2.排出多：排出多：*呕吐、腹泻、持续胃肠减压、呕吐、腹泻、持续胃肠减压、*急性肾衰竭多尿期急性肾衰竭多尿期*长期使用排钾利尿剂长期使用排钾利尿剂3.钾在体内的分布异常钾在体内的分布异常：碱中毒：碱中毒第六十一页，共106页。低钾血症临床表现低钾血症临床表现1.肌无力（最早）：四肢无力肌无力（最早）：四肢无力呼呼吸肌吸肌躯干躯干(qgn)，

41、腱反射减弱或消，腱反射减弱或消失、软瘫失、软瘫2.消化功能障碍：腹胀、恶心、呕消化功能障碍：腹胀、恶心、呕吐吐3.心脏功能异常：心律失常心脏功能异常：心律失常心电图：心电图：T波降低、波降低、ST段降低、段降低、QT间期延长，间期延长，U波出现波出现4.代谢性碱中毒、反常性酸性尿代谢性碱中毒、反常性酸性尿第六十二页，共106页。ECG：第六十三页，共106页。低钾血症处理原则低钾血症处理原则去除去除(qch)病因，减少或终止病因，减少或终止钾继续丢失。钾继续丢失。途径：口服（食物、药物）与静途径：口服（食物、药物）与静脉补钾。脉补钾。第六十四页，共106页。静脉补钾原则：静脉补钾原则：见见尿尿

42、补补钾钾：40ml/h40ml/h或或500ml/d500ml/d时时方可补钾。方可补钾。剂量不宜过多：剂量不宜过多：KCL 3-6g/d KCL 3-6g/d 浓度浓度(nngd)(nngd)不宜过高：不宜过高：KCL 3g/L KCL 3g/L 速度不宜过快速度不宜过快:KCL 80:KCL 5.5mmol/L血清钾血清钾3.5mmol/L病因病因补入过多补入过多;排出排出;细胞细胞外转移；分解外转移；分解入量入量;丧失丧失;细胞细胞内转移内转移临床表现临床表现神智淡漠神智淡漠感觉异常感觉异常四四肢软瘫肢软瘫微循环障碍表微循环障碍表现现心律失常心律失常肌无力肌无力;腹胀腹胀肠麻痹肠麻痹;心

43、律失常心律失常;低钾性碱中毒低钾性碱中毒.心电表现心电表现T波高尖波高尖QT延长延长QRS波增宽波增宽PR延长延长T波低平波低平,倒置倒置ST降降低低QT延长延长出现出现U波波处理原则处理原则去除病因去除病因;对抗心律失抗心律失常常;降低血清降低血清钾.补钾第七十页，共106页。护理护理(hl)评估评估v健康史和相关因素：有无健康史和相关因素：有无(yuw)导致导致K+代谢紊乱的各类诱因。代谢紊乱的各类诱因。v身体状况：有无身体状况：有无(yuw)肌力的改变、消肌力的改变、消化道功能障碍，心功能异常，心电图检查化道功能障碍，心功能异常，心电图检查有无有无(yuw)异常发现。异常发现。v心理和社

44、会支持状况心理和社会支持状况第七十一页，共106页。常见常见(chnjin)护理诊断问护理诊断问题题v活动无耐力活动无耐力与钾代谢紊乱和肌无力与钾代谢紊乱和肌无力有关。有关。v有受伤的危险有受伤的危险与软弱无力和意识与软弱无力和意识(ysh)不清有关。不清有关。v潜在并发症：心律失常、心跳骤停。潜在并发症：心律失常、心跳骤停。第七十二页，共106页。护理护理(hl)措施措施恢复血清钾水平，增强恢复血清钾水平，增强(zngqing)活动耐受力活动耐受力加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。控制病因或诱因的护理控制病因或诱因的护理低钾病人：按医嘱予以止吐、止泻等，

45、以减少钾的低钾病人：按医嘱予以止吐、止泻等，以减少钾的继续丧失；鼓励病人多进食含钾丰富的食物继续丧失；鼓励病人多进食含钾丰富的食物高钾病人：应告知其禁食含钾高的食物和药物。高钾病人：应告知其禁食含钾高的食物和药物。控制血清钾于正常水平控制血清钾于正常水平低钾病人，遵医嘱补钾低钾病人，遵医嘱补钾高钾病人，促使高钾病人，促使K+转移入细胞内或促使转移入细胞内或促使K+排泄排泄第七十三页，共106页。护理护理(hl)措施措施v增加病人活动耐受力：依据病人耐受程度，增加病人活动耐受力：依据病人耐受程度，为其制定循序渐进的活动计划。为其制定循序渐进的活动计划。v减少受伤的危险减少受伤的危险v并发症的预防

46、并发症的预防(yfng)和急救：加强生命和急救：加强生命体征观察、严密监测心电图。发现异常随体征观察、严密监测心电图。发现异常随时配合抢救。时配合抢救。第七十四页，共106页。健康健康(jinkng)教育教育v长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近期长时间禁食者、长期控制饮食摄入者或近期有呕吐有呕吐(ut)、腹泻、胃肠道引流者，应注、腹泻、胃肠道引流者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。意及时补钾，以防发生低钾血症。v肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，如螺内酯如螺内酯(安体舒通安体舒通)、氨苯蝶啶等病人，应、氨苯蝶啶等病人，应限制含钾食物和药物的摄人

47、，并定期复诊，限制含钾食物和药物的摄人，并定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。监测血钾浓度，以防发生高钾血症。第七十五页，共106页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)失调失调第七十六页，共106页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)失调失调适宜的体液酸碱度是维持人体组织、适宜的体液酸碱度是维持人体组织、细胞正常功能的重要保证。人体通过体内细胞正常功能的重要保证。人体通过体内的缓冲系统、肺和肾调节使体液的酸碱度的缓冲系统、肺和肾调节使体液的酸碱度(pH)始终维持于正常值，即始终维持于正常值，即7.357.45之之间。若体内酸、碱物质超过人体的代偿间。若体内酸、碱物质超过人体的代偿(dichn

48、)能力，或调节功能发生障碍，能力，或调节功能发生障碍，平衡状态即被破坏，将出现不同类型的酸平衡状态即被破坏，将出现不同类型的酸碱平衡失调。碱平衡失调。pH值值7.35为酸中毒为酸中毒pH值值7.45为碱中毒为碱中毒第七十七页，共106页。代谢性碱中毒代谢性碱中毒pH呼吸呼吸(hx)性酸中毒性酸中毒pH增多增多增多增多HCO3-PaCO2减少减少减少减少代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH 呼吸呼吸(hx)性碱中毒性碱中毒pH反映机体酸碱平衡的三大基本要素反映机体酸碱平衡的三大基本要素第七十八页，共106页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 定定义义 指指体体内内酸酸性性物物质质积积聚聚或或产产生生过过多多，或

49、或HCO3-HCO3-丢失过多。丢失过多。常见病因常见病因 （1 1）酸性物质过多；代谢产酸过多）酸性物质过多；代谢产酸过多 （2 2）肾功能不全）肾功能不全 H+H+排出排出(pi ch)(pi ch)减少减少（3 3）碱性物质丢失过多）碱性物质丢失过多第七十九页，共106页。代酸病理代酸病理(bngl)生理生理v代酸时体内代酸时体内HC03-减少，减少，H2CO3相对增加，人体通相对增加，人体通过肺和肾的调节，使之重新达到平衡。体内过肺和肾的调节，使之重新达到平衡。体内H+浓度浓度升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加快升高刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加快加深，以加速加深，以加

50、速C02排出、降低排出、降低(PaCO2)，并使，并使HC03-H2CO3的比值接近的比值接近(jijn)或维持于或维持于20：1，从，从而维持血液而维持血液pH于正常范围。同时，肾小管上皮细胞于正常范围。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促进H+和和NH3生成，二者形成生成，二者形成NH4+后排出，致后排出，致H+排出增多。排出增多。此外，此外，NaHCO3重吸收亦增加。重吸收亦增加。第八十页，共106页。代酸临床表现代酸临床表现 呼吸系统：呼吸深而快，呼气中带呼吸系统：呼吸深而快，呼气中带有酮味有酮味 中枢神经中枢神经(shnjng)(