稳定性心绞痛的合理药物治疗教学文案.ppt

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1、稳定性心绞痛的合理药物治疗武警医学院附属医院心绞痛分级心绞痛分级 治疗目标治疗目标稳定性心绞痛的药物治疗慢性稳定性冠心病管理中国共识抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林一级预防试验一级预防试验1989198919891989199219921992199219881988198819881998199819981998199819981998199820012001200120012005200520052005英国男性医生试验英国男性医生试验BMDBMD 高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究HOTHOT 美国内科医师健康研究美国内科医师健康研究PHSPHS 一级预防方案一级预防方案PPP

2、PPP 血栓预防试验血栓预防试验TPTTPT 女性健康研究女性健康研究WHSWHS 糖尿病视网膜病变早期治疗糖尿病视网膜病变早期治疗研究研究ETDRSETDRS总死亡率下降总死亡率下降10%10%心血管事件下降心血管事件下降15%15%，心梗下降，心梗下降36%36%首次心梗下降首次心梗下降44%44%，致死性心梗下降，致死性心梗下降66%66%，DMDM者首次者首次心梗下降心梗下降61%61%心血管死亡下降心血管死亡下降44%44%，心血管事件降低，心血管事件降低23%23%IHD IHD发病率降低发病率降低20%20%首次脑梗死下降首次脑梗死下降24%24%，老年女性，老年女性MI/ISM

3、I/IS均显著低均显著低 心梗发生率降低心梗发生率降低28%28%阿司匹林阿司匹林-缺血性心脏病的二级预防缺血性心脏病的二级预防 AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.22213.210.7所有试验1139.18.2急性卒中22421.417.8既往卒中/TIA30414.210.4急性心梗25417.013.5既往心梗机会降低对照（%）抗血小板治疗#（%）试验0.61.01.6利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗疗效P0.0001ATC荟萃分析#主要是阿司匹林荟萃分析荟萃分析287287项随机临床对照研究项随机临床对照研

4、究,超过超过135000135000研究人群研究人群阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗病人的治疗阿司匹林抵抗病人的治疗-受体阻断剂受体阻断剂舌下含化或口服硝酸酯类 -受体阻滞剂受体阻滞剂加用二氢吡啶类加用二氢吡啶类钙通道阻断剂钙通道阻断剂 症状不能控制症状不能控制减慢心率的钙通道阻断剂如地尔硫卓/维拉帕米 证据强度长效硝酸酯类或经皮应用硝酸酯快速缓解快速缓解 症状症状对症治疗对症治疗 不能耐受或有禁忌证不能耐受或无效不能耐受或无效已达最佳剂量症状仍不能控制1C1A1A1A 1B1C欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南 他汀类药物他汀类药物比较阿托伐他汀比较阿托

5、伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇与安慰剂在总胆固醇 6.5 mmol/L（250 mg/dL）的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用武警医学院附属医院ASCOTASCOT研究结论研究结论强效降脂强效降脂 更多获益更多获益 REVERSAL和和PROVE IT再次证实，大剂量阿托再次证实，大剂量阿托伐他汀强效降脂将伐他汀强效降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议目降到远低于现有指南建议目标值的水平（标值的水平（62mg/dL），对患者是有益的，也是安全），对患者是有益的，也是

6、安全的（的（Lower the better）不同他汀直接对比（不同他汀直接对比（Head to head）研究显示，）研究显示，相对于标准降脂治疗，强效降脂治疗为患者，特别是相对于标准降脂治疗，强效降脂治疗为患者，特别是高危（比如高危（比如ACS）患者带来更多益处）患者带来更多益处结论结论Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68ACEI 血管紧张素血管紧张素 II II 的病理危害的病理危害脑卒中脑卒中高血压高血压周围血管病变周围血管病变 冠心病冠心病心衰心衰肾衰肾衰死亡死亡血血管管紧紧张张素素 II血管增生血管增生内皮功能障碍内皮功能障碍血管

7、收缩血管收缩粥样硬化粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌纤维化心肌纤维化细胞凋亡细胞凋亡重塑重塑醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化循环循环ACEACE和组织和组织ACEACE对心血管对心血管系统的影响系统的影响DzauVJ.ArchIntermMed.1993;13:937-942肾脏肾脏肾脏肾脏循环循环RAS（10）短期作用短期作用组织组织RAS（90）长期作用长期作用醛固酮分泌醛固酮分泌水水/盐重吸收盐重吸收肾小球肾小球内高压内高压血管肥厚血管肥厚血管收缩血管收缩心脏心脏心脏心脏正性变时作用正性变时作用/致心律失常作用致心律失常作用心肌肥厚心肌肥厚Ang IIACEI干预干预RAS和和KKS

8、双系统双系统肽链内切内切酶血管舒血管舒张抗增殖抗增殖无活性无活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)ATAT(1-7)1-7)受体受体ATAT1 1受体受体血管血管紧张素原素原肾素素 Ang I Ang IATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收血管收缩增殖增殖基基质形成形成醛固固酮分泌分泌血管舒血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？血管舒血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性无活性肽激激肽原原缓激激肽激激肽释放放酶BK BBK B2 2受体受体ACEACE ACEI ACEI 抑抑制制抑抑制制

9、Ang II 对左室功能良好的左室功能良好的高危患者高危患者在在现行治行治疗基基础上使用上使用ACEI(ACEI(雷米普利雷米普利)能能否降低心血管否降低心血管发病率和死亡率？病率和死亡率？HOPE HOPE 研究目的研究目的HOPEStudyInvestigatorsNew Engl J Med2000;342:145-153.ACEI安慰剂安慰剂 合并用药合并用药(n=4645)(n=4652)-阻滞剂阻滞剂18201820(39.2%)(39.2%)18531853(39.8%)(39.8%)阿司匹林或其他阿司匹林或其他 抗血小板制剂抗血小板制剂34973497(75.3%)(75.3%

10、)35773577(76.9%)(76.9%)降血脂药降血脂药13181318(28.4%)(28.4%)13401340(28.8%)(28.8%)利尿剂利尿剂713713(15.3%)(15.3%)706706(15.2%)(15.2%)钙拮抗剂钙拮抗剂21522152(46.3%)(46.3%)22282228(47.9%)(47.9%)HOPE:HOPE:入选者均有良好的基础治疗入选者均有良好的基础治疗HOPEStudyInvestigatorsNew Engl J Med2000;342:145-153.加用加用ACEI是否降低心血管病发病率或死亡率是否降低心血管病发病率或死亡率？0

11、.200.150.100.050.00050010001500减低减低22%P 0.001050010000雷米普利使主要不良事件下降雷米普利使主要不良事件下降2222到达主要终点到达主要终点患者百分比患者百分比TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.随访天数随访天数安慰剂安慰剂ACEIACEIHOPE:主要终点主要终点(MI、脑卒中、脑卒中、心源性死亡心源性死亡)0-5-10-15-20-25-30-35雷米普利降低各种设定终点危险性雷米普利降低各种设定终点危险性CVD 死亡死亡非致死非致死 MI中风中风CABG/PTCA新发

12、糖尿病新发糖尿病%*p18yearsofageMaleorfemale18yearsofage Documented coronary diseaseDocumented coronary diseaseNotscheduledforrevascularisationNotscheduledforrevascularisationNoclinicalsignsofheartfailureNoclinicalsignsofheartfailurePatient flow424 centres:12 218 patientsPrimary endpoint%CV death,MI or cardi

13、ac arrestCV death,MI or cardiac arrestPlacebo annual event rate:2.4%Placebo annual event rate:2.4%PerindoprilPerindoprilPlaceboPlacebop=0.0003p=0.0003RRR:20%RRR:20%YearsYears0 02 24 46 68 81010121214140 01 12 23 34 45 5Fatal and non fatal MIPerindoprilPerindoprilPlaceboPlacebo0 02 24 46 68 810100 01

14、 12 23 34 45 5 YearsYears(%)(%)p0.001p0.001RRR:24%RRR:24%Hospitalisation for heart failurePerindopril Perindopril PlaceboPlacebo5 50 01 12 23 34 4YearsYearsp=0.002p=0.002RRR:39%RRR:39%0.00.00.50.51.01.01.51.52.02.0(%)(%)EUROPA试验试验钙拮抗剂钙拮抗剂此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢