人为因素案例分析模板.ppt

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1、学号：姓名：班级：XXXXXXXX航空航空XXXXXX航班案例分析航班案例分析事故简介事故简介时间：时间：XXXXXXXX年年XXXXXX月月XXXXXXXX地点：地点：飞机机型：飞机机型：事件后果：事件后果：伤亡人数：伤亡人数：主要原因：主要原因：分析差错模型分析差错模型SHELSHEL模型模型 事故链模型事故链模型海恩法则海恩法则圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论墨菲理论墨菲理论REASONREASON模型模型DIRTY DOZENDIRTY DOZENMEDAMEDA模型分析模型分析 SHELSHEL模型模型 S:软件软件 H:硬件硬件E:环境环境L:人人LHELS差错容易在以差错容易在以人为中心

2、人为中心的与的与硬件硬件、软件软件、环境环境及其人之间的及其人之间的接点接点上上模型分析模型分析SHELSHEL模型模型人人硬件：硬件：人人软件：软件：模型分析模型分析SHELSHEL模型模型人人环境：环境：人人人：人：模型分析模型分析SHELSHEL模型模型找到人与各界面的不匹配之处找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因消除引起的原因减少差错的发生减少差错的发生改进措施改进措施人人-硬件：硬件：人人-软件：软件：人人-环境：环境：人人-人：人：模型分析模型分析事故链模型事故链模型模型分析模型分析事故链事故链模型分析模型分析事故链事故链事故链事故链 根根据据事事故故链链模模型型提提出出的的改

3、改进进方方法法：在在事事故故链链中中任任何何一一个个差差错加以改正这次事故就不会发生。错加以改正这次事故就不会发生。事事事事 故故故故 140 报告的重要事件报告的重要事件报告的重要事件报告的重要事件未报告的事件未报告的事件未报告的事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、航班运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等取消、飞机返航）等600海恩法则（人为差错冰山理论）人为差错冰山理论）模型分析模型分析海恩法则海恩法则事故苗头：事故苗头：事故征候：事故征候：一起事故：一起事故：海恩法则海恩法则 根根据据海海恩恩法法则则模模型型提提出出的的改改进进方方法法：在在事事故故苗苗头头阶阶段段加加以监

4、督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。法料机人因素（光源）轴事故环圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论人：人：l 机：机：模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论料：料：法：法：

5、环：环：圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论 根根据据圆圆盘盘漏漏洞洞理理论论模模型型提提出出的的改改进进方方法法：在在人人、机机、料料、法法、环环五五个个环环节节中中，把把任任意意一一个个环环节节的的漏漏洞洞减减少少为为零零，就就可可以避免事件发生。以避免事件发生。潜在失效潜在失效潜在失效潜在失效现行和潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线防线被突破或缺少防线组织因素组织因素不安全的监督不安全的监督不安全行为不安全行为的前提的前提不安全行为不安全行为事故和损伤事故和损伤现行失效现行失效模型分析模型分析REASON 模型模型模型分析模型分析ReasonReason模式模式不安全行为：不安全行为：不安全防护：不安全防护：不安全管理：不安全管理：组织领导组织领导：ReasonReason模式模式 根根据据ReasonReason模模型型提提出出的的改改进进方方法法：在在任任意意一一个个层层次次上上将将漏漏洞减少为零，可以避免事故发生。洞减少为零，可以避免事故发生。改正措施：改正措施：1.1.不安全行为：不安全行为：2.2.不安全防护：不安全防护：3.3.决策者的决定：决策者的决定：4.4.工作者工作者：结论（感悟）结论（感悟）针对事件分析，提出自己的总结和感想。针对事件分析，提出自己的总结和感想。